121例重症涂阳肺结核临床分析

黄智月　广西扶绥县疾病预防控制中心　532100



121例重症涂阳肺结核临床分析

黄智月广西扶绥县疾病预防控制中心532100

摘要目的：探讨重症涂阳肺结核的患病因素、临床表现特点和治疗效果。方法：对2010年1月-2012年12月在我所登记治疗的121例重症涂阳肺结核患者的病案资料进行回顾性分析。结果：121例患者中男98例，女23例，初治105例，复治16例,年龄超过65岁者38例，小于45岁者41例，121例患者中规则治疗75例,规则治疗率62.0%，治愈89例,治愈率73.6%，治疗失败7 例，死亡 3例，中断治疗22 例。结论：重症肺结核不规则治疗率高，治愈率低，应加强结核病知识的健康促进工作，重视重症结核患者的督导管理，提高重症患者的治愈率，减少耐药病例的发生。

关键词肺结核重症预防治疗管理

随着国家实施结核病控制项目以来，患者的登记率、发现率不断提高，重症结核患者时常在门诊中碰到，它的治疗和管理成了工作中的重点和难点，为此笔者对2010-2012年进行登记的重症肺结核患者病例资料进行分析 ，旨在提高对本病的诊治水平。

1资料和方法

1.1病例纳入标准(1)全部痰涂片阳性。(2)肺部病灶累积4个或4个以上肺野，具有典型呼吸系统症状和全身结核中毒症状者[1]。2010年1月1日-2012年12月31日，共登记涂阳肺结核398例，其中初治357例，复治41例，符合选例标准的重症肺结核121例。

1.2调查方法自行制定调查表格，查阅结核患者登记本、病案记录本，了解每例患者的发病危险因素、临床表现、治疗情况、治疗结果等，用Excel软件录入调查资料并进行分析。

1.3化疗方案(1)标准化方案：初治涂阳2HRZE/4HR，复治涂阳2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE 。(2)非标准化方案： 患者治疗方案中除含有一线抗结核药物外尚有二线抗结核药。一线抗结核药包括利福平胶囊、异烟肼片、盐酸乜胺丁醇片、吡嗪酰胺片、链霉素针，二线结核药为利福喷丁、左氧氟沙星、对氨基水杨酸异烟肼片、丙硫异烟胺。

1.4督导管理患者确诊后由县级督导人员对患者和其家属进行健康宣教，对符合条件的家属进行培训，确认家庭督导员，无符合条件者电话通知村医生进行督导，并通知乡级督导人员进行督导。

1.5评判指标和定义(1)规则治疗：全疗程患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。 (2)治愈：患者完成规定的疗程，连续2次涂片结果阴性，其中1次是治疗末的涂片。(3)治疗失败：涂阳患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者。(4)中断治疗：患者在治疗过程中中断治疗超过2个月，经医生努力追访而无法返回治疗或拒治者。

2结果

2.1一般情况121例患者中男98例，女23例，初治105例，占29.41%(105/357)，复治16例,占39.02%(16/41)。年龄15～24岁11例，25～34岁13例，35～44岁17例，45～54岁11例，55～64岁31例，65岁以上38例。门诊治疗前住院治疗41例，占33.9%(41/121),平均住院天数 13.6d 。121例患者都具有典型咳嗽咳痰症状和结核中毒症状，伴有胸痛13例，咯血 18例，空洞 62 例；病程超过6个月者47例，超过2个月者 112 例；合并糖尿病4例，胃肠道疾病8例，艾滋病2例，风湿性疾病3例。嗜烟或嗜酒21例，同时嗜烟酒18例，外出务工者9例。

2.2治疗方案标准治疗方案99例，规则治疗69例；非标准化方案22例，规则治疗6例

2.3治疗结果治愈89例，治愈率73.6%(89/121)，死亡3例，占2.48%(3/121)，失败7例，占5.79%(7/121),中断治疗22例,占18.18%(22/121)。

3讨论

重症肺结核具有病灶多、肺组织和肺功能破坏严重、传染性强、痰阳性率高、并发症多、营养状况差等特点。其病理变化主要有肉芽肿形成、干酪性坏死和空洞、组织纤维化、疤痕等,使肺结构破坏变形,支气管扩张或狭窄,肺容量下降,导致限制性功能障碍;空洞侵蚀血管和支扩可引发咯血,并且肺结构破坏易合并感染诱发呼吸功能衰竭,死亡率增加.另一方面,药物很难穿透进入空洞和干酪样坏死中心而产生“免疫封闭”,促进了选择性耐药的产生。这些病理基础导致了重症肺结核患者住院治疗增加,治疗费用高,治疗效果差,直接导致残废和贫困。因此,预防重症肺结核的发生十分重要。本组资料显示，重症涂阳肺结核与嗜烟酒、外出务工，合并基础性疾病等有关。本组病例嗜烟酒者共39例，占有32.23%,时间最短10年，最长30年以上。烟草的烟雾中含有烟碱、一氧化碳等多种有害物质，可导致人体T淋巴细胞调节功能障碍，降低淋巴因子的活性，造成呼吸道免疫功能损害。酒精可降低机体的免疫功能，因而使重度饮酒者患感染性疾病的风险增加。外出务工者年龄偏小，文化水平低，自我保护和健康意识不强，大多有接触有毒烟雾和有害粉尘史，导致呼吸系统免疫力下降，并发结核感染后病变范围广泛，加上缺乏家庭成员的督导就医，造成确诊延迟，病灶变性坏死严重，多合并感染、营养不良、贫血、呼吸功能不全等，造成治疗代价高，治疗效果差。故加强结核病知识的宣传，改变人们不良的生活方式，戒烟戒酒，避免有毒有害的工作环境，积极治疗基础性疾病，增强机体免疫力，可以减少重症肺结核的发生。另外，复治重症病例发生率高，占39.02%。因此应重视初治涂阳患者的治疗管理，提高初治涂阳患者的治愈率，减少复治重症患者的产生。

重症肺结核因其治疗效果差，易造成耐药菌的产生，是结核控制工作的重点和难点。全国结核病防治规划要求传染性肺结核的治愈率要达到85%，规则治疗率达到95%[2]。本组病例治愈率偏低，规则治疗率低，究其原因有患者年龄偏高，中断治疗多。年龄超过65岁达38例，其中断治疗并丢失者15例，占丢失者68%。非标准化方案的规则治疗率低，仅占27%，采用非标准化个体化方案多因药物过敏反应、患者身体状况差、患者病变广泛标准化方案治疗效果差等。年龄大使患者治疗的依从性降低，不规则治疗、药物不良反应、拒治等增多[3]。对肺结核患者开展医务人员直接面视下服药(DOT)，是WHO倡导的现代结核病控制策略的重要内容之一，它可以提高患者治疗的依从性，确保患者全程规律服药。但在我县大多数患者分散在农村，交通不便，而结核病防治人员严重不足，没有足够的人力物力财力确保DOT治疗的实施。因此，探索符合我县有效可行的管理模式尤为重要。我县采用了家庭成员督导、村医督导等模式效果不佳，除加大督导力度外，可采取医务人员电话督导，双重督导管理(老龄患者)等多种个体化的有效管理模式[4，5]，以提高传染患者的规则治疗率，特别对重症患者的督导，采取首诊医生负责制，督导与管理费挂钩的方式，实施切实有效的督导，才能提高重症患者的治愈率，减少耐药菌的发生。如果患者治疗失败，既往有用药史，特别是对于病情严重和/或病变广泛的患者(其复发和治疗失败的风险很高)，可怀疑为耐药结核病，考虑采用强化的经验性治疗方案[6]，并延长治疗疗程。同时收集标本进行培养和药敏试验。在我国高耐药率和目前我县结核病治疗管理情况下，重症患者存在耐药结核病的危险，应引起门诊医生和各级领导的重视。

参考文献

[1]李海涛,郭晓新.初治重症肺结核发现延迟相关因素分析〔J〕.河南预防医学杂志,2012,23(4):275-276.

[2]王玙,朱莉贞,潘毓萱.结核病学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2006:599.

[3]郦桂丽,高翠南,何庆秋.肺结核病患者治疗依从性的研究进展〔J〕.中国防痨杂志，2010，32(9):585.

[4]张小军.两种督导管理方式涂阳肺结核病患者效果观察〔J〕.中国地方病防治杂志,2014，29(6):207.

[5]顾裕,赵鑫泉,王永泉，等.75岁以上肺结核合并慢性疾病患者双重督导管理探讨〔J〕.徐州医学院学报，2008，28(4):236.

[6]许绍发，李琦，等.耐药结核病临床医生使用指南 〔M〕.第2版.北京：中国疾病预防控制中心，2008:28.

(编辑杨阳)

收稿日期2014-09-23

中图分类号：R521

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)09-1253-02