腹腔镜技术在输尿管结石手术中的应用

祝　丹

广西梧州市红十字会医院泌尿外科　543002



腹腔镜技术在输尿管结石手术中的应用

祝丹

广西梧州市红十字会医院泌尿外科543002

摘要泌尿系统结石是一种十分常见的外科疾病，其中输尿管结石占45%左右，发病率较高。一般情况下，输尿管结石的结石横径>7mm，因此自行排石的难度很大，对于药物治疗无效的患者应给予及时有效的手术处理。针对输尿管结石治疗的手术方式主要有体外微波碎石、腹腔镜手术、输尿管镜手术等等，而其中应用最为广泛的手术方式为腹腔镜手术。腹腔镜技术的应用明显减少了输尿管结石手术的手术创伤，加快了患者术后恢复的进度，大大减轻了患者的痛苦，临床应用的效果十分显著。

关键词腹腔镜泌尿系统输尿管结石

腹腔镜输尿管切开取石的手术方式是一种临床应用效果显著的输尿管取石术。主要用于治疗输尿管镜术、体外震波碎石术失败以及存在结石横径较大、嵌顿时间过长等情况的患者，是一种极佳的补救治疗措施[1，2]。本文主要系统分析了腹腔镜输尿管切开取石手术中寻找输尿管结石的方法以及手术治疗的优缺点，现综述如下。

1输尿管结石及腹腔镜概念简述

1.1输尿管结石简述大部分输尿管结石的主要来源是患者的肾脏，发病人群以中年男性患者为主，并以单侧结石居多。输尿管结石的主要致病因素及组成成分类似于肾结石。主要发病部位有：(1)患者输尿管和肾盂之间的连接处；(2)包括膀胱开口处在内的输尿管膀胱壁段；(3)位于患者输尿管下方的髂血管处；(4)男性患者的输精管跨越输尿管位置处以及女性患者输尿管经过子宫阔韧带的基底部位[3]。如果输尿管结石不能得到及时有效的治疗则可能继发产生以下病变：尿路感染及上皮受损、尿路梗阻，甚至癌变等。结石横径较大或者结石表面粗糙的输尿管结石，非常容易在患者输尿管的狭窄处产生嵌顿，从而导致输尿管梗阻，损伤患者的肾脏功能，病情严重时会出现双侧输尿管结石，甚至导致患者的肾功能衰竭[4]。

1.2腹腔镜手术概述腹腔镜手术主要的操作方法经常采用2～4孔操作方式，其中一个操作孔建立于患者肚脐边缘，手术后只是在腹腔部位留有2个左右的长度在0.5～1cm之间的线状疤痕，可以避免患者腹部留下长条状伤疤影响美观，是一种手术创面小、患者痛苦小的手术。可以说腹腔镜手术的开展明显减轻了患者由于开刀所受的痛楚，是近几年来一个迅速发展起来的手术项目[5]。

2腹腔镜输尿管切开取石手术寻找输尿管结石的方法

2.1早期寻找方法输尿管位置以及结石位置的确定是腹腔镜输尿管切开取石手术的重点及难点所在，早期的输尿管及结石位置定位方法主要包括如下几种：(1)在进行手术之前将一输尿管导管或者纤维光源预先置入到患者输尿管内；(2)首先通过腹腔镜戳孔，然后深入手指探究结石位置后将输尿管游离暴露；(3)采用体外标记物的方式，将一带有体外标记物的长针直插入患者腹部，根据长针上体外标记物判断结石的大体位置[6]；(4)在手术的过程中使用B超定位，或者腹腔镜超声定位(费用昂贵)。以上四种方法虽然可以获取患者结石以及输尿管的位置，但是操作繁琐并造成较大的手术创伤、延长手术进行的时间且增加了术后发生并发症的可能性，临床效果并不十分满意[7]。

2.2目前常用寻找方式目前，腹腔镜输尿管切开取石术中常用的结石位置确定方式为五步法：大致位置-解剖分离-肌性管道-局部膨隆-硬物感寻找。五步法不仅仅明显提高了结石寻找的正确率而且明显缩短了手术进行时间、减少了手术创伤，大大减轻了患者的痛苦及经济压力。具体操作方法介绍如下。

2.2.1大致位置：在手术前对患者进行KUB平片、B超等检查，根据检查的结果估计出结石的大概位置以及与肾下极或者髂血管之间的距离，通过CT尿路造影(CTU)检查掌握患者肾功能情况及输尿管的径程[8]。如果是阴性结石，需在手术前通过B超测量结石距肾门或者肾下极的距离。在手术过程中，以肾下极为标志并结合腹腔镜下患者的肾轮廓确定上段输尿管结石的大致位置；以髂血管为探查的起点确定中下段输尿管结石的大致位置[9]。得到结石位置的初步定位后，置入Trocar套管指向结石的大致位置方向。

2.2.2解剖分离：在解剖分离的过程中应腹腔途径手术视野暴露较好的特征，分离时要求操作的技巧，注意操作动作轻柔，防止发生严重出血，并保证解剖组织的结果清晰利于辨别。首先根据输尿管结石的位置正确选择解剖分离的部位，将患者侧腹膜切开后推开肠系膜。如果患者的结石位置处于肾下极平面以上的位置，可以进一步将患者肾周的筋膜切开，然后将肾周围的脂肪分离，并在患者肾下极内侧找到扩张的输尿管，在必要时还可将肾下极分离后托起[10]。此时，患者的输尿管会因为张力的作用向上移动，在张力较大的组织上非常容易找到患者的输尿管。如果患者的结石位置处于肾下极平面以下，则可暂不切开肾周围的筋膜，防止由于患者肾周的大量脂肪暴露在视野中，阻碍手术进行，并可以防止过度分离引发渗血，进而增加寻找患者输尿管的难度。所以我们暂不切开患者肾周的筋膜而是在紧贴患者的结肠系膜厚层后面找到融合筋膜平面，在这个平面进一步向内侧将患者结肠以及结肠系膜推开，这样做非常利于输尿管及结石的寻找[11]。除此之外，有时候患者的输尿管存在于患者的性腺血管深层，而结石往往嵌在性腺血管和输尿管的交叉位置处；有时还可能出现难以进入到融合筋膜平面的情况，此时可分离腹壁腹膜外的脂肪，发现腰大肌，通过腰大肌定位患者输尿管。如果仍然无法明确定位患者输尿管，可以考虑在患者的肾筋膜间隙内部寻找到扩张的输尿管，然后沿着输尿管向下找到结石[12]。

2.2.3肌性管道：首先找到肌性管所在的位置，然后尽力分离出一定的长度，明确走向后观察其是否有搏动，再确定其是否为输尿管，应注意区分输尿管与下腔静脉、肾迷走血管之间的区别，防止错误的判定[13]。

2.2.4局部膨隆：沿着扩张的输尿管一直向下游离直到结石嵌顿部位，在结石嵌顿处经常存在局部膨大，或者表现出扩张和狭窄交界。

2.2.5硬物感：通过针刺或者钳触的方式寻找到硬物处即患者结石所在的位置。在此过程中应注意：(1)针刺避免盲目性，如果误穿血管则会导致严重的出血，对镜下视野造成严重的影响，增加手术的难度[14]；(2)在使用操作钳钳夹时，方向为自上而下。同时，还应注意控制患者结石上方即使用无损伤钳将患者结石上方的输尿管夹住或者将其托起，避免在处理的过程中结石向上移动。

3手术方法

患者取90°的健侧卧位，麻醉方式为气管插管全身麻醉。将穿刺孔的CO2气腹建立于患者平腹肌直肌外侧边缘或者患者的肚脐边缘，将长度为10mm的套管针置入后再通过套管针置入30°观察镜[15]。以该穿刺孔为中点并对称于和预估结石点之间连线做一等腰直角三角形，在患者的腋前线平脐处以及锁骨中线肋缘下分别选定上、下穿刺点，并建立长度分别为5mm、10mm的套管针操作孔。同时，根据手术的需要于患者腋后线肋缘处酌情加穿一5mm的套管针。进入腹腔探查结石的位置，操作方法为上述的5步法：(1)大致位置：手术前行B超或者CTU等检查，根据结果预判结石位置，并了解结石距肾下极的距离，结合患者的肾轮廓初步确定输尿管结石的大概位置[16]；(2)解剖分离：打开患者的侧部腹膜，向内侧将患者的结肠及其系膜推开。如果结石处于肾下极平面以上则需进一步打开肾周筋膜，将肾周的脂肪分离，寻找输尿管。如果结石处于肾下极平面以下则无需分离肾周围的脂肪，在融合筋膜平面游离，向内侧仔细寻找即可找到输尿管；(3)肌性通道：在分离中寻找肌性通道，注意走向并避免与血管发生混淆；(4)局部膨隆：沿肌性通道向下游离，找到局部膨隆位置[17]；(5)硬物感：使用针刺或者操作钳钳夹的方式确定硬物感处为结石所在的位置。使用内藏式的切刀将结石所在处的输尿管切开后将结石取出，留置双J管(下段插入患者膀胱)，缝合输尿管切口(缝合线为4-0可吸收线)，冲洗手术视野后将侧腹膜关闭并留置引流管。最后，将各穿刺孔缝合。

4手术的效果

在20世纪70年代末，Wickhan报道了世界上第1例腹腔镜输尿管切开取石术，但受到当时技术水平的限制，存在手术腔间隙小、操作难度大等明显的不足，因此没有得到推广使用[18]。近几年来，医疗水平不断发展进步，经腹腔镜进行输尿管切开取石术得到广泛的应用，临床效果显著。如果能够熟练掌握腹腔镜手术的操作技术，腹腔镜输尿管切开取石术的效果明显优于开放手术，具有手术创伤小、术后恢复快、并发症少等显著优点，大大减轻了手术给患者带来的痛苦[19]。腹腔镜输尿管切开取石术的手术入路共有经腹腔和经腹膜后两种途径。两种入路方式均有自己的优缺点。本次主要介绍了经腹膜腔途径的入路方式，这一方式最大的优点是：患者的肾脏充分显露、易于寻找输尿管、可明显减少腹腔镜干扰患者的腹腔脏器并可以避免患者的腹腔以及脏器受到损伤。

5总结

综合本文可知，输尿管结石是一种常见的泌尿外科疾病，具有较高的发病率。近几年来微创治疗的方式不断更新发展，对于输尿管结石的临床治疗方式也不断增加。将腹腔镜技术应用于输尿管结石手术即腹腔镜输尿管切开取石术的临床效果显著，并得到了广泛的认可。所谓的腹腔镜手术是最近几年新发展起来的一门微创手术方式，也将成为未来手术技术及方式发展的一个必然趋势。近年来，工业制造技术水平取得了突飞猛进的进步，同时有关医学技术水平的提高也为开展新的技术和方法奠定了夯实的基础。与此同时，加上医护人员的操作技术变得越来越娴熟，从而导致以往大部分开放性手术被腔内手术方式取代，为患者及医务人员增加了手术方式的选择机会[20]。腹腔镜技术应用于输尿管切开取石术中患者的临床适应证主要可概括为如下几点：(1)经过URL或者ESWL等手术治疗方式无效或失败的输尿管结石患者；(2)患者不仅存在输尿管结石症状并同时合并有肾盂输尿管病变症状需要同时进行治疗的患者；(3)输尿管结石的横径>2cm，质地硬且停留时间较长，甚至已经发现炎性息肉包裹的患者。总而言之，将腹腔镜技术应用于输尿管切开取石术治疗输尿管结石可以取得十分理想的临床效果，可以彻底将患者的病灶切除掉，并减少手术后止痛药及抗生素的使用量，有效预防术后各类并发症的发生，缩短了手术的治疗时间，加快了手术后患者的康复进度。

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(编辑雅文)

收稿日期2014-10-10

中图分类号：R693+.4

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)09-1158-03