早期核心肌群训练对脑卒中患者躯干控制能力的影响

周晓辉，贾 伟，邱永斌，郭亮亮，孟庆周，胡健康

脑卒中在我国的发病率居世界第一，其中70%～80%的患者遗留不同程度的功能残疾。国人对生活质量要求日益提高，为了尽早、更好地回归家庭社会，减少护理量，提高患者生活能力，卒中后康复日益受到重视。以往对肢体功能的康复关注较多，而忽略或较少关注躯干核心肌群的训练。已有研究证实稳定控制躯干核心肌群是恢复患者各项功能的前提［1-3］。本研究观察核心肌群训练对早期卒中患者运动功能恢复的疗效，为其在卒中早期康复中的应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 患者分组 选择2013年7－12月收住南京军区南京总医院汤山疗养区康复中心的住院患者60例。入选标准:①符合中国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准［4］，经头颅CT或MRI确诊的脑卒中初次发病患者;②发病时间15 d内;③无严重认知功能障碍;④无严重心脏疾病，血压、血糖控制良好;⑤患者处于软瘫期。随机分为对照组和治疗组各30例，对照组男19例，女11例，年龄(62.54±6.35)岁，病程(9.20 ±3.12)d;治疗组男 20 例，女10 例，年龄(64.21 ±7.36)岁，病程(9.03 ±2.63)d。年龄及病程数据均符合正态(K-S检验)及方差齐性(Levene检验)，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 给予常规康复训练:①患侧肢体被动活动;②良肢位摆放;③肢体易化训练;④仰卧位至坐位转换训练;⑤坐位平衡训练;⑥坐位至站立位转换训练;⑦站立位平衡训练;⑧步行训练;⑨日常生活能力训练。

1.2.2 治疗组 在常规康复训练的基础上给予核心肌群训练。根据Jeffreys等［5］提出的核心肌群循序原则进行训练，即依次进行①核心肌肉等长收缩;②稳定状态下的缓慢运动;③不稳定状态下静力性支撑;④稳定状态下动态运动;⑤不稳定状态下动态运动;⑥不稳定状态下抗阻运动。具体方案为:①首先进行腹横肌和多裂肌协同收缩训练。搭桥训练:仰卧于训练床上，屈髋屈膝脚掌着地，腰、臀、膝向上抬起，持桥状姿势。深吸气并放松腹部肌肉，然后缓慢呼气，同时尽量内收腹部，感觉肚脐向地面移动，并保持该状态10 s，重复训练5～10次。②板式训练:俯卧治疗床上，双肘支撑，双肘靠近身体，足尖着地，腰、臀、膝向上抬起维持10s，重复训练5～10次。③仰卧单腿支撑，抬起背部，坚固、稳定地双侧水平上抬，维持10 s。④上述体位增加上肢运动。⑤上述体位增加下肢额外动作。自由腿外展、内收，屈髋屈膝，腰椎旋转。⑥在稳态下徒手练习能比较容易完成后，在搭桥训练和板式训练时，双足放置在小Bobath球上，治疗师在旁边保护患者，但不控制Bobath球，使双足处于不稳定状态。

1.3 评定标准 躯干控制能力采用PASS量表评价，包括姿势维持和姿势变换［6］。下肢运动功能采用FMA量表评价。步行能力采用Holden步行量表评价。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，4格表计数资料采用χ2检验。计量资料均先行正态及方差齐性检验，如数据满足正态且方差齐性，则均数比较采用两独立样本t检验，如不符合则转换或非参数检验。治疗前后比较采用重复测量方差分析。等级资料比较采用非参数检验，两独立样本组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内比较用Wilcoxon符号秩检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 躯干控制能力治疗前后比较 治疗前，两组患者PASS评分无统计学差异(P＞0.05)。经4周训练后，对照组和治疗组患者躯干控制能力均较训练前显著改善(P＜0.01)。治疗组患者躯干功能改善显著优于对照组(P＜0.01)，见表1。

2.2 下肢功能治疗前后比较 治疗前，两组患者FMA评分无统计学差异(P＞0.05)。经4周训练后，两组患者下肢肢体功能均较训练前显著改善(P＜0.01)，治疗组患者下肢肢体功能改善显著优于对照组(P＜0.01)，PASS、FMA数据均符合正态(K-S检验)及方差齐性(Levene检验)，见表1。

2.3 步行功能前后比较 治疗前，两组患者Hollden功能分级无统计学差异(P＞0.05)。经4周训练后，两组患者其步行能力均较训练前显著改善(P＜0.01);治疗组患者步行功能改善程度优于对照组(P ＜0.05)，见表2。

3 讨论

人体的核心的定义为人体重心周围，由腰椎-骨盆-髋关节形成的整体，是膈肌以下至骨盆肌之间区域，具有承上启下的枢纽作用［7-8］。广义的大核心概念则指肩关节以下、髋关节以上的部分，包括胸廓及整个脊柱。核心肌群是指肌肉起止点(或起点或止点)位于核心区的肌群，包括腹横肌、多裂肌、椎旁肌、膈肌、腹内外斜肌、腹直肌、竖脊肌等［9］。其中多裂肌(深层)、腹横肌、膈肌和盆底肌等为深层核心肌群，又称局部稳定肌群。其中有的直接与椎体连接，通过肌肉的收缩直接固定相邻椎体，有的通过各肌肉的协同收缩调节腹内压来维持各椎体间的稳定。深层核心肌群是维持脊柱稳定的第一道也是最重要的防线。腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌、竖脊肌、腰方肌及臀部肌群等则是表浅核心肌群，又称为整体稳定肌群。其功能在于控制脊柱的运动方向及对抗施加在躯干上的外来负荷，维持整个脊柱的姿势，此为维持脊柱稳定的第二道防线。总之，核心肌群则将核心区“塑造”为动态整体，对人体平衡、肢体运动、步行活动具有至关重要的作用。

表1 两组患者PASS、FMA评分比较(±s)

表1 两组患者PASS、FMA评分比较(±s)

注:两组治疗后组间比较，*P＜0.01;两组治疗前后组内比较，△P＜0.01

分组 n PASS FMA治疗前 治疗后对照组 30 6.63 ±2.50 14.70±3.87＊△ 9.13±3.09 15.93±2.53治疗前 治疗后＊△治疗组 30 6.00 ±2.84 20.30±3.89△ 8.57±2.78 20.57±2.06△

表2 两组患者Hollden评分比较(例)

人体的各种运动中，躯干始终处于失平衡-平衡的动态转换中，而这个动态调控过程依靠核心肌群来完成，维持平衡和调整姿势。相关研究也显示核心肌群的快速反应性收缩早于肢体原动肌动作的产生，其作用在于为肢体运动肌收缩提供稳固支撑，是一切运动产生的基础［10］。只有改善核心区的稳定性，人体运动功能才能协调高效。由此复杂躯干活动是完成高级行为技能的先决条件，而核心区控制又是进行复杂躯体活动的先决条件。

躯干核心肌群虽是双侧支配，但卒中后由于卧床所致肌肉失用、大脑双侧整合功能障碍、非偏瘫侧过紧张模式构筑化等原因，可导致双侧核心肌群功能损伤、协调运动障碍［11-12］。有研究［13-14］证实卒中后患者双侧核心肌群的活性无论是在旋转还是屈伸活动中均较正常人显著降低。核心肌群训练强调双侧多维训练，以达到各肌群间平衡，否则可造成肌群失均衡，导致躯干不稳定、关节损伤、动作变形及肌肉劳损［15-16］。因此本研究所有训练动作均强调双侧依次进行。

研究显示无论是急性期还是恢复期的卒中患者，在常规康复训练的基础上合并核心肌群训练，并实施全程营养干预［17］，均能较单纯常规训练显著改善患者平衡、步行及日常生活能力［18-20］。本研究也显示核心肌群训练较常规训练能更好地改善躯干控制能力，且躯干控制能力增强后其下肢功能及步行能力也同时得到进一步改善。与相关研究［21-22］不同的是，本研究采用PASS量表评估患者躯干控制能力，而非Berg平衡量表或Fugl-Meyer量表中的平衡评估部分，因为本研究所有入组者均为早期卒中患者，多数卧床，不能独立完成坐或站。此类患者无论是Berg平衡量表还是Fugl-Meyer量表中的平衡部分均可产生“地板效应”［23］，而PASS量表则能较好地评估此类患者，无“地板效应”，且具有良好的可信度［24］。因此建议对于早期卒中卧床患者采用PASS量表进行躯干功能评价。

总之，核心肌群训练可稳定脊柱和骨盆，保持身体姿势和重心的稳定，为肢体运动提供稳定的支点，改善协调平衡能力。因此应重视并强化核心肌群训练在卒中后康复中的应用。核心肌群训练与肌内效贴扎技术、运动再学习疗法等其他康复治疗方法的联合应用也值得进一步研究。

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