无创超声心输出量监测在休克早期复苏中的指导作用

郭春文，闫 红，黄阿勤

无创超声心输出量监测仪(ultrasonic cardiac output monitor，USCOM)是利用多普勒超声无创技术测定心输出量的仪器。近年来，新发展的无创USCOM具有无创性、安全性的特点，可以实时进行床边血流动力学监测。本研究通过比较评价该无创技术在液体复苏中的指导作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年5月－2014年12月本院重症医学科病房(ICU)收治的休克患者。47例纳入研究，分为常规组25例和USCOM组22例。

1.2 入选标准 至少存在下列1个组织灌注不足的临床或生物学表现:收缩压＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或者较基础值下降 ＞40 mmHg，或需血管活性药物维持血压;每小时尿量＜0.5 ml/kg持续2 h以上;心率＞100次/min;皮肤花斑;持续性高乳酸血症。

1.3 排除标准 颅内高压、肺动脉高压、高腹压、穿弹力袜或下肢深静脉血栓形成、主动脉瓣或二尖瓣瓣膜明显病变、肺动脉瓣疾病及双下肢骨折。

1.4 研究方法及分组 常规组给予常规液体复苏，使中心静脉压(CVP)达8～12 mmHg，维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg，不能维持者首先应用去甲肾上腺素［＜0.1 μg/(kg·min)］，必要时加用多巴酚丁胺维持［≤20 μg/(kg·min)］。USCOM 组根据行被动抬腿试验后的测每搏量的变化进行液体复苏;并根据体循环外周阻力指数(SVRI)监测结果应用甲肾上腺素调整在2000～3100 dyne·sec·cm－5·m2，根据心脏指数(CI)、心排量(CO)应用多巴酚丁胺调节心功能，维持MAP≥65 mmHg。被动抬腿试验前(体位一):患者处于半卧位，床头抬高45°;被动抬腿试验(体位二):患者改为仰卧位且将下肢抬高 45°持续 2 min。在被动抬腿试验前后用USCOM测每搏输出量(SV)、CO。以变化大于15%容量有反应性，可行液体复苏。整个研究过程中呼吸机参数和镇静药物的剂量均维持不变。

1.5 血流动力学监测方法 ①采用USCOM无创监测SV、CO、外周血管阻力(SVR)等血流动力学指标。②经桡动脉持续监测有创动脉血压，必要时给予多巴酚丁胺或去甲肾上腺素以维持MAP≥65 mmHg。③经颈内或锁骨下静脉置入中心静脉导管，于呼气末测量CVP。

1.6 监测指标 ①两组患者通过充分液体复苏治疗12 h后测量 CVP、MAP、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)及乳酸值的水平;②比较两组患者的预后指标包括:28 d病死率、机械通气时间、入住ICU天数以及血管活性药物的使用时间。

1.7 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料 47例中，入ICU诊断有感染性休克、失血性休克等。其中感染性休克13例，外伤致失血性休克16例，糖尿病酮症酸中毒7例，重症肺炎3例，脑梗死5例，肠梗阻3例，液体复苏原因包括低血压、少尿、心动过速、皮肤花斑。两组患者入选时一般资料、血流动力学指标、急性生理性与慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分比较差异无统计学意义(均P＞0.05，表1)，有可比性。

2.2 液体复苏治疗后的评价 复苏12 h后USCOM组CVP、MAP、ScvO2水平明显高于常规组，而乳酸低于常规组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 预后 两组患者的28 d病死率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。USCOM组机械通气时间、入住ICU天数均较常规组短，差异具有统计学意义(P＜0.05)，常规组的血管活性药物使用时间较USCOM组明显延长(P ＜0.05)，见表3。

表1 两组患者一般临床资料比较(±s)

表1 两组患者一般临床资料比较(±s)

分组 n 年龄(岁) APACHEⅡ评分 MAP(mmHg) 乳酸(mmol/L)USCOM组22 53.4 ±6.5 23.4 ±5.5 55.4 ±7.5 5.8 ±1.2常规组25 54.2 ±7.2 25.5 ±6.8 52.3 ±8.9 5.7 ±0.8

表2 两组患者经液体复苏治疗后指标比较(±s)

表2 两组患者经液体复苏治疗后指标比较(±s)

注:与常规组比较，*P ＜0.05

分组 n CVP(mmHg) MAP(mmHg) ScvO2 乳酸(mmol/L)USCOM 组 22 7.5 ±1.3* 58.9 ±7.4* 62.3 ±8.4* 1.8 ±0.5*25 5.4 ±1.2 55.3 ±8.1 54.8 ±5.9 2.5 ±0.6常规组

表3 两组患者预后的比较

3 讨论

休克早期治疗的关键是在液体复苏的同时准确监测血流动力学，使组织得到有效的灌注，从而提高休克患者的生存率。指南对早期液体复苏的休克患者仍推荐用容量负荷试验指导液体复苏［1-2］。有研究表明，约50%左右的危重患者对容量复苏未达到预期效果［3］。不恰当液体复苏可导致组织间液蓄积，加重组织水肿及缺氧，甚至增加病死率。血流动力学监测在休克早期复苏中显得尤为重要。

本研究结果显示，USCOM组MAP和CVP均较常规组高，ScvO2及乳酸清除率较常规组明显改善，组织、脏器低灌注能在最短时间得到纠正，因此机械通气时间、入住ICU天数缩短，生存率得以提高。以上结果证明USCOM能及时评估心脏前后负荷及容量反应性，指导液体复苏，且避免过度补液的不良后果。

前瞻性研究显示，被动抬腿试验可以很好地预测患者的容量反应性，能够更加广泛地指导临床液体治疗。然而被动抬腿试验对应的CO、SV、动脉血流峰流速需通过热稀释法或超声来监测，限制了其临床的广泛应用［4-5］。USCOM采用连续多普勒超声波技术，通过用测量主动脉或肺动脉的射血速度再乘以其管腔截面面积，计算出SV。有研究表明USCOM所测得的CO、SV等数据与肺动脉导管及脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)所测得的相关性较高［6-10］。本研究USCOM组采用对患者被动抬腿试验过程中的血流动力学参数进行监测，预测容量反应性，指导液体复苏。USCOM完全无创、准确、便携且操作简单，故值得在临床推广［11-12］。

本组研究对象中有失血性休克患者，复苏终点均为收缩压＞90 mmHg。目前对于创伤所致的失血休克患者提倡采取限制性液体复苏，可减少患者的死亡率。而本研究复苏时未采用限制性液体复苏，实为不足之处［13］。

本研究结果证明了USCOM在休克的液体复苏中具有很好的指导作用［14］，可应用于危重患者的液体管理治疗。

［1］ 中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(2006)［J］.中国实用外科杂志，2007，27(1):7-13.

［2］ 中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南(2007)［J］.中国实用外科杂志，2007，27(8):581-587.

［3］ Michard F，Teboul JL.Predicting fluid responsiveness in ICU patients:a critical analysis of the evidence［J］.Chest，2002，121(6):2000-2008.

［4］ Jabot J，Teboul JL，Richard C，et al.Passive leg raising for predicting fluid responsiveness:importance of the postural change［J］.Intensive Care Med，2009，35(1):85-90.

［5］ Monnet X，Teboul JL.Passive leg raising［J］.Intensive Care Med，2008，34(4):659-663.

［6］ 刘继海，于学忠，王 仲，等.无创超声心输出量测定对急诊感染性休克患者血流动力学状态评价的临床研究［J］.中国急救医学，2011，31(3):193-196.

［7］ 张伟强，李玉著，王晓芝，等.USCOM对肺挫伤致ARDS患者液体管理的指导作用［J］.滨州医学院学报，2014，37(4):251-258.

［8］ 穆春凯，王勇强.超声心输出量监测在创伤后低血容量休克中的应用价值［J］.继续医学教育，2014，28(10):40-42.

［9］ Phillip RA，Hood SG，Jacobson BM，et al.Pulmonary artery catheter(PAC)accuracy and efficacy compared with flow probe and transcutaneous doppler(USCOM):an ovine cardiac output validation［J］.Crit Care Res Pract，2012，doi:10.1155/2012/621496.

［10］沈利汉，蔡立华.脉搏指示连续心排血量监测指导急性呼吸窘迫综合征患者液体管理的临床研究［J］.国际呼吸杂志，2013，33(17):1305-1307

［11］ van Lelyvele-Haas LE，van Zanten AR，Borm GF，et al.Clinical validation of the non-invasive cardiac output monitor USCOM-1 A in critically ill patients［J］.Eur J Anaesthesiol，2008，25(11):917-924.

［12］ O’Loughlin E，Ward M，Crossley A，et al.Evaluation of the utility of the Vigileo FloTrac，LiDCO，USCOM and CardioQ to detect hypovolaemia in conscious volunteers:a proof of concept study［J］.Anaesthesia，2015，70(2):142-149.

［13］孙宝迪，刘红梅.限制性液体复苏在创伤失血性休克中的进展［J］.东南国防医药，2012，14(2):145-148.

［14］习丰产，虞文魁，李维勤，等.体外生命支持在创伤及危重患者的应用进展［J］.医学研究生学报，2012，25(9):971-975.