盆腹腔手术史对妇科微创手术治疗效果的影响

程虹，黄守国，林卫琼

（海南省海口市人民医院妇产科，海南海口570208）

盆腹腔手术史对妇科微创手术治疗效果的影响

程虹，黄守国，林卫琼

（海南省海口市人民医院妇产科，海南海口570208）

目的探讨盆腹腔手术史对妇科微创手术治疗的影响。方法回顾性分析2010年1月-2014年8月该科因妇科疾病进行腹腔镜手术的631例患者的临床资料。其中，有盆腹腔手术史者145例（23.00%），归为病例组，其余486例（77.00%）患者无盆腹腔手术史，归为对照组。在病例组患者中根据盆腹腔手术的不同原因（妇科、产科、外科、混合）、不同次数（1次、多次）、不同方式（开腹、微创）进行分组。比较各组的粘连状况及腹腔镜手术情况。结果病例组的粘连发生率、脐上Trocar穿刺发生率分别为53.10%（77/145）、20.69%（30/145），显著高于对照组的9.67%（47/486）、3.29%（16/486），差异有统计学意义（P＜0.05）。病例组腹腔镜手术的并发症、中转开腹的发生率分别为1.38%（2/145）、1.38%（2/145），与对照组的0.41%（2/486）、0.21%（1/486）相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。妇科组（n=37）、产科组（n=60）、外科组（n=22）、混合组（n=26）4组在粘连发生率、评分、严重程度和脐上Trocar穿刺等方面比较，差异有统计学意义（F=11.06～13.61，P＜0.05）。其中，混合组的粘连发生率、评分和脐上Trocar穿刺发生率方面分别为76.92%（20/26）、（15.75±4.96）分和42.31%（11/26），显著高于产科组和外科组（P＜0.05），粘连程度也较两组严重（P＜0.05）。多次组（n=44）在粘连发生率、评分、脐上Trocar穿刺发生率、手术时间、术中出血量和住院时间分别为70.45%（31/44）、（13.02±4.35）分、34.09%（15/44）、（103.03±46.95）min、（26.55±20.64）ml和（9.19±3.76）d，均显著高于1次组（n=101）的45.54%（46/101）、（10.95±4.21）分、14.85%（15/101）、（86.12±42.41）min、（19.07±15.81）ml和（7.51±3.15）d，且粘连程度上也较1次组严重，差异均有统计学意义（P＜0.05）。微创组（n=33）的粘连发生率为72.73%（24/33），显著高于开腹组（n=112）的47.32%（53/112），差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论既往盆腹腔手术史患者可安全实施妇科微创手术，但术者应通过病情分析预判粘连的位置，选择合适的穿刺部位，减少手术的损伤及风险，尤其是对于具有复杂手术史、多次手术史、微创手术史的患者。

腹腔镜；手术史；妇科；粘连

随着宫外孕发病率增加及剖宫产率的升高，有盆腹腔手术史的患者越来越多[1]。既往认为盆腹腔手术史可引起粘连，从而改变了盆腹腔的解剖结构，再次手术时导致术野暴露不良，容易引起术中损伤，手术难度较大，是妇科微创手术的相对禁忌证。但随着微创技术的不断发展，目前认为再次手术采取微创手术时只要细致操作，同样是一个安全、可行的方法[2]。但较少研究关注既往盆腹腔手术的原因、次数、方式对患者粘连的影响，以及不同手术情况对本次微创手术的术中并发症、出血量等的影响。本研究回顾性分析了2010年1月-2014年8月于本科因妇科疾病进行微创手术的患者的临床资料，旨在探讨盆腹腔手术史对本次妇科微创手术治疗的影响，为临床干预提供依据。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2010年1月-2014年8月于本科因妇科疾病进行腹腔镜手术的631例患者的临床资料，年龄21～55岁；平均（36.8±12.1）岁，纳入标准：①根据临床表现及辅助检查诊断为子宫肌瘤、子宫内膜异位症、不孕症和异位妊娠等妇科疾病，均符合相应的诊断标准；②均具有腹腔镜手术的适应证；③临床资料完整可靠。631例患者中有既往盆腹腔手术史145例（23.00%），归为病例组，其余486例患者无盆腹腔手术史，归为对照组。

1.2 方法

比较两组患者的盆腹腔粘连的发生率、评分、严重程度及本次腹腔镜手术情况，并比较既往盆腹腔手术的不同原因（妇科、产科、外科和混合）、不同次数（1次、多次）、不同方式（开腹、腹腔镜）对盆腹腔粘连及本次腹腔镜手术情况的影响。采用乔丽制定的粘连细化评分评价粘连程度，根据总分分为轻度粘连（1～8分）、中度粘连（9～16分）和重度粘连（17～24分）[3]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行处理，定量资料若以正态分布，则以均数±标准差（±s）表示，两组比较用t检验，多组比较用方差分析，若以非正态分布，以中位数（四分位数间距）表示，用非参数检验，定性资料用χ2检验，以P＜0.05视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组与对照组的盆腹腔粘连及手术情况比较

病例组的粘连发生率、主套管针（Trocar）脐上穿刺发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的其他指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。病例组共出现2例并发症（1.38%），包括1例高碳酸血症及1例切口感染，对照组共出现2例并发症（0.41%），包括2例切口感染，两组比较差异无统计学意义（P=0.228＞0.05）。病例组出现2例

中转开腹（1.38%），均为重度粘连患者，术中术野不清，对照组有1例中转开腹（0.21%），两组比较差异无统计学意义（P=0.988＞0.05）。详见表1。

表1 两组的盆腔粘连及手术情况比较

2.2 不同的既往手术原因的盆腹腔粘连及手术情况比较

病例组145例患者根据既往手术原因分为妇科组（n=37）、产科组（n=60）、外科组（n=22）及混合组（n=26）。4组在粘连发生率、评分、严重程度和脐上Trocar穿刺等方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，混合组的粘连发生率、评分和脐上Trocar穿刺发生率方面均明显高于产科组和外科组（P＜0.05），粘连程度也较两组严重，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 不同的既往手术原因的盆腹腔粘连及本次手术情况比较

2.3 不同的既往手术次数、方式的盆腹腔粘连及手术情况比较

病例组145例患者根据既往手术次数分为1次组（n=101）、多次组（n=44），多次组在粘连发生率、评分、脐上Trocar穿刺发生率、手术时间、术中出血量和住院时间等方面均显著高于1次组，且粘连程度上也较1次组严重，差异均有统计学意义（P＜0.05）。根据既往手术方式分为开腹组（n=112）、微创组（n=33），微创组在粘连发生率显著高于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组在其他方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 不同的既往手术次数、方式的盆腹腔粘连及手术情况比较

3 讨论

腹腔镜手术凭借其创伤小、术后恢复快、美观等优点，目前已经广泛用于妇科疾病的诊治中。随着内镜技术的发展及临床经验的累积，其适应证也在逐渐扩大，涉及的病种在不断扩大，目前已经可用于高龄妇女、妇科急腹症中[4-5]。以往认为既往有盆腹腔手术史可引起盆腹腔粘连，导致术野不清、解剖结构改变，增加了再次微创手术的困难，故是其相对禁忌证。本研究结果表明，病例组的粘连发生率为53.10%，明显高于对照组的9.67%（P＜0.05）。因此，既往的盆腹腔手术可明显增加粘连发生率，与以往的研究结果[6-7]一致。术后粘连是纤维蛋白的沉积与溶解能力不平衡的结果，与患者的手术部位有关，子宫和附件等脏腹膜手术较壁腹膜更容易引起损伤[8]，也与手术类型、方式、腹膜缝合方法有关[9]。病例组的脐上Trocar穿刺发生率为20.69%，明显高于对照组的3.29%（P＜0.05），并且两组的粘连程度、评分、手术时间、术中出血量、手术并发症发生率、中转开腹发生率和住院时间等指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），这提示与普通患者相比，既往有盆腹腔手术患者采取脐上Trocar穿刺的比例明显升高，这主要是因为采取脐上Trocar穿刺相对常规脐部或脐下穿刺点可降低穿刺引发的并发症的风险。因此，对于有盆腹腔手术史的患者，如果高度怀疑存在盆腹腔粘连，只要仔细分析病情，选择合适的进入方式，不会明显提高本次腹腔镜手术的风险，已经不是妇科微创手术的相对禁忌证。

本研究根据既往手术原因将病例组患者分为妇科组（n=37）、产科组（n=60）、外科组（n=22）及混合组（n=26），产科原因最多，外科原因最少，且结果表明，混合组的粘连发生率高达76.92%，评分也达到（15.75±4.96）分，均明显高于产科组和外科组（P＜0.05），粘连程度也较两组严重，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，与其他单个原因相比，具有两个以上原因的手术可明显提高粘连的发生率和严重程度，可能是由于复杂手术的切除范围更大，操作时间更长，造成的损伤也越大，创伤愈合的炎症反应也更剧烈，术后粘连的风险及严重程度更大，并且妇科手术引起的粘连及严重程度也高于产科、外科手术，与以往的研究[10-11]结果一致。因此，在进行妇科及复杂手术时，应注意预防粘连的形成，如术中仔细辨认解剖结构并止血、提高操作准确度、选择合理的缝合方式及防粘连试剂等，尽可能减少术后粘连的发生率[12]。混合组的脐上Trocar穿刺发生率明显高于产科组和外科组（P＜0.05），粘连程度也较两组严重，4组在本次腹腔镜手术的其他指标方面差异无统计学意义（P＞0.05）。可见，只要充分考虑手术原因可能引起的盆腹腔粘连的位置，选择合适的穿刺位置，并做好充分的术前准备，可明显减少不同原因的既往手术史对本次腹腔镜手术的影响，不会明显提高本次微创手术的风险。

本研究根据既往手术次数分为1次组（n=101）和多次组（n=44），多次组的粘连发生率高达70.45%，重度粘连者占25.81%，全部评分为（13.02±4.35）分，均明显高于1次组（P＜0.05）。这提示多次手术容易引发术后的严重粘连，增加了再次手术时的脏器损伤风险。因此，术中要尽可能完全切除病变组织，减少“二进宫”的发生率，不仅有助于改善患者的预后，减少患者的痛苦及医疗成本，避免医疗事件的发生，也可显著减少降低术后粘连的发生率。本次手术情况方面，多次组的脐上Trocar穿刺发生率、手术时间、术中出血量、住院时间、等方面均显著高于1次组（P＜0.05）。这提示由于粘连的发生率增加，特别是重度粘连患者增多，多次手术史的患者再次进行腹腔镜手术的难度及风险增加，故对已进行过多次盆腹腔手术的患者再次进行腹腔镜时，医师应具有丰富的微创手术经验及精湛的技术，严格掌握手术适应证，并做好中转开腹的准备，减少手术并发症的风险。此外，本研究根据既往手术方式分为开腹组（n=112）、微创组（n=33），除了在粘连发生率方面微创组显著高于开腹组（P＜0.05），两组在粘连严重程度及本次腹腔镜手术情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。可见，只要仔细分析病情，根据既往的手术切口、切除范围，估计可能存在的粘连位置，选择合适的入路，就可减少既往手术方式对本次微创手术的影响。

综上所述，既往盆腹腔手术史患者可安全实施妇科微创手术，但术者应通过病情分析预判粘连的位置，选择合适的穿刺部位，减少手术的损伤及风险，尤其是对于具有复杂手术史、多次手术史和微创手术史的患者。

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（吴静 编辑）

Effect of previous abdominopelvic surgery history on gynecological minimally invasive treatment

Hong CHENG,Shou-guo HUANG,Wei-qiong LIN
(Department of Obstetrics and Gynecology,People's Hospital of Haikou City, Haikou,Hainan 570208,P.R.China)

【Objective】To explore the effect of previous abdominopelvic surgery history on gynecological minimally invasive treatment.【Methods】The clinical data of 613 patients who were received gynecological laparoscopic operation from January 2010 to August 2014 were retrospectively analyzed.Among them,145 cases(23.0%)with a history of previous abdominopelvic surgery were classified as the case group while 486 cases(77.0%)without the history were classified as the control group.Then 145 cases with previous abdominopelvic surgery history were divided into different groups according to different causes(gynecology,obstetrics,surgery,mixed),different times(one time,multiple times)and different ways(laparotomy,minimally invasive treatment).The adhesion and gynecologic laparoscopic operation were compared among all groups.【Results】The rates of adhesion,supra-umbilical primary trocar insertion in the case group were 53.10%(77/145),20.69%(30/145),which were significantly higher than those of the control group[9.67%(47/486),3.29%(16/486),P＜0.05].The incidence of complications,conversion to la－

laparoscopy;operation history;gynecology;adhesion

1007-1989（2015）09-0943-05

R713

A

2015-03-09

parotomy in the case group and the control group were 1.38%(2/145),1.38%(2/145)and 0.41%(2/486),0.69%(1/ 486),with no statistically significant difference(P＞0.05).There were statistically significant differences in the rate, score,severity of adhesion,the rate of supra-umbilical primary trocar insertion among gynecological group(n=37), obstetrics group(n=60),surgery group(n=22)and mixed group(n=26)(F=11.06～13.61,P＜0.05).The rate, score of adhesion and the rate of supra-umbilical primary trocar insertion in the mixed group were 76.92%(20/26), (15.75±4.96)points,42.31%(11/26),which were significantly higher than those of obstetrics group and surgery group (P＜0.05),and the adhesion in the mixed group was more severe than the two groups(P＜0.05).The rate,score of adhesion,the rate of supra-umbilical primary trocar insertion,operation time,bleeding during operation,hospitalization time in multiple group(n=44)were respectively 70.45%(31/44),(13.02±4.35)points,34.09%(15/44), (103.03±46.95)min,(26.55±20.64)ml,(9.19±3.76)d,which were significantly higher than those of the one time group[n=101,45.54%(46/101),(10.95±4.21)points,14.85%(15/101),(86.12±42.41)min,(19.07±15.81)ml, (7.51±3.15)d,P＜0.05],and the adhesion in the multiple group was more severe than that in one time group(P＜0.05).The rate of adhesion in the minimally invasive group(n=33)was 72.73%(24/33),which was significantly higher than that in laparotomy group[n=112,47.32%(53/112),P＜0.05].【Conclusions】Patients with previous abdominopelvic surgery history could be safely received gynecological minimally invasive treatment,but operation doctors should evaluate the adhesive position from analyzing the illness,then select suitable puncture site and reduce the damage and risk during operation,especially for cases with complex,multiple and minimally invasive operation history.