龋病风险评估系统的研究进展

杨 琳，张君平 综述;李继遥 审校

(四川大学口腔疾病研究国家重点实验室，四川大学华西口腔医院牙体牙髓科，四川成都610041)

以龋病风险评估为基础的龋病预防和疾病管理已被认为是现代龋病管理的基础［1-3］。通过龋病风险评估，能确定个体患者在一定时间内发生新龋的可能性［4］。它的概念是:①辨别出最可能患龋的人群;②给这些人群提供合适的预防和治疗方法以阻止龋病的发生和发展［5］。龋病风险评估是正确预防和制定龋病管理决策时必需的部分［4］，一个理想的龋病风险评估系统应具备较高的有效性、可靠性，以及使用简便且花费低等特点［6］。龋病是一个多因素共同参与下引起的疾病，单因素的致龋作用常被其他因素抵消或掩盖，因此单因素的龋病风险评估已被证明很难预测龋病的发生。一般来说，使用龋病风险评估系统比用单个或几个危险因素的预测更为准确，其准确率约为 60% ～90%［4］。

1 龋病风险评估系统简介

在过去的十多年中，已由专业组织或学术机构提出了几项龋病风险评估系统。目前报道较多的主要有以下几种。

1.1 ADA龋病风险评估系统

ADA(American Dental Association)龋病风险评估表由美国牙医协会于2004年提出［7］。主要用以帮助牙科医生评估一位患者发生龋的风险性;共有两个表格，一个用于0～6岁患者，另一个用于大于6岁患者。ADA龋病风险评估表主要包括3大方面:促进因素、一般健康情况、临床情况。促进因素是指可以影响龋病发生和发展的外来因素，包括氟暴露情况、甜食、家人患龋情况等;一般健康情况是指患者的身体状况，包括放、化疗及药物使用等;临床情况与龋病直接相关，包括过去一段时间及现在患龋情况、菌斑情况、矫治器等。前两项可通过对患者的访问得出，临床情况需牙科医生通过对患者的检查获取信息。表中主要有高、中、低危不同等级的列，可根据龋病危险因素在每列的选择情况，决定患者的风险分级。

1.2 CAT(Caries-risk Assessment Tool)

CAT由美国儿童牙科学会(American Academy of Pediatric Dentistry)提出，并认为龋病风险评估是婴幼儿、儿童、青少年临床口腔护理的必需元素［8］。CAT包括以下3大方面:临床情况、环境因素和一般健康情况。临床情况需通过临床检查和微生物检测得出，包括患龋情况、菌斑、矫治器、变异链球菌;环境因素可通过问卷调查得出，包括氟暴露情况、饮食、社会经济因素和家庭口腔维护;一般健康情况包括需要特殊医疗要求、有减低唾液流速的因素等。表中主要有高、中、低危等不同等级的列，可根据龋病危险因素在每列的选择情况，决定患者风险分级。

1.3 CAMBRA(Caries Management by Risk Assessment)

CAMBRA由加利福尼亚牙科协会于2002年提出，并由Domejean-Orliaguet S等通过回顾性研究确认了该表和因素的有效性［9］。之后Featherstone等又根据上述研究结果，在保留原来有效内容的基础上更改了龋病风险评估表，使之成为了现在的CAMBRA［10］。该系统包括两个表格，一个针对0～6岁患者，另一用于＞6岁患者。评估表主要包括以下3大部分:疾病指标、危险因素、保护因素。其中疾病指标是指临床观察到的过去患龋情况及龋活跃情况;危险因素是指能促使患者在未来有新龋发生或现有病损进展危险程度增加的生物因素;保护因素是指能降低现有危险因素的生物或治疗方法，包括各形式氟的使用以及洗必泰、木糖醇、钙磷糊剂等的使用。通过以上3大部分之间的平衡关系(当风险因素增加时，为维持平衡，保护因素也相应增加)，即可决定患者龋病的风险。

1.4 Cariogram

瑞典学者Petersson等研发出的cariogram系统，是将受试者的各种危险因素作为变量输入计算机程序，并将最终结果以饼形图显示出来［5，11］。考虑到龋病风险各因素之间的交互关系，该程序可通过权重评估表示出一位患者的龋病风险评估。除此之外，该程序还可根据结果给患者提供预防新龋发生的方法［12］。Cariogram所包含的龋病因素有以下九部分:患龋经历、相关疾病、饮食结构、饮食次数、牙菌斑量、变异链球菌、氟化物应用项目、唾液分泌、唾液的缓冲能力。通过输入上述九部分的相应分数(0～3)，即可通过程序运算得出饼形图;并以避免新龋的实际机遇(1%～100%)显示未来一段时间患龋的可能性。

2 龋病风险评估系统的因素比较

2.1 龋病风险评估系统的相同因素

4大龋病风险评估系统所包含的龋病相关因素在一定程度上有很大的重叠，部分因素的重要性在4大系统中均有所体现。

2.1.1 患龋经历

历史患龋经历和现在病损活跃性是最强的风险指征［4，13-14］，可作为一个预报器，并能通过操作简便快速、花费低廉的口腔检测获取。历史患龋经历是过去风险因素和保护因素相互作用的结果，然而以上因素在一段时间后可能发生改变并会影响到患龋经历预测患龋的有效性。不过，流行病学研究已经证明历史患龋经历与未来患龋有很强的正相关关系，这也是为何所有的危险模型都包含该疾病指征缘故［15］。

2.1.2 唾液

数控车床对刀的目的是告诉数控系统：工件坐标系与机床坐标系原点之间的偏差值是多少，因为数控系统知道机床坐标系原点，所以就等于告诉数控系统工件坐标系原点在哪里。数控车床的对刀方法有三种，试切削对刀法、机械对刀法和光学对刀法三种。其中以试切对刀法应用的最为广泛，它不仅满足精度的要求，且操作方便，是非常实用的对刀方法。

牙科医生能检测的与龋相关的唾液参数只有几种，最常见的是唾液流率、唾液缓冲能力和唾液pH值。长期低唾液流率(即真正的低流涎)被认为是预测龋病高危人群的最有效的唾液指标［16］，而其他指标预测患龋风险的能力仅为低度到中度。一些疾病(如舍格伦综合征)或药物的使用(如阿托品类)均会对唾液产生影响。

2.1.3 饮食

由于糖类的暴露是龋发生的一个重要病因，因此，了解饮食的相关信息对于龋病的预防和管理非常重要［17］;其中包括:碳水化合物的类型、进食频率(最重要的)、正餐间零食等。

2.1.4 全身情况

全身因素会影响患者的自我口腔清洁能力和意识;有些全身性疾病如干燥综合征会累及唾液腺，使其功能降低、唾液分泌量减少，从而增加患龋风险。

2.1.5 氟暴露

氟的广泛性使用能显著降低龋病发病率和龋损进展速率［18］。因此，氟暴露情况是评价患龋危险的重要的一部分，也是对患龋的一个重要保护因素。在考虑氟暴露情况时，应考虑到氟的使用频率以及所用氟的形式，如含氟牙膏、含氟漱口水、饮水含氟、定期专业氟暴露等。当患者的患龋危险性增加时，氟暴露情况也需相应的增加［19］。

2.1.6 菌斑

研究显示，牙菌斑是龋病发生的主要病因因素之一，没有牙菌斑就不会有龋病的发生。因此，评估牙菌斑的聚集量、牙菌斑所在牙面、牙菌斑的位置与龋病发生的位置是否相关是很重要的［3］。然而，对于多数人来说，均不能有效的去除牙菌斑［20］。因此，对于低危患者，快速的评估菌斑情况已足够;但对于高危人群，则需对所有牙面进行检测，用以指导患者进行菌斑控制。

2.2 龋病风险评估系统的特有因素

部分因素是所有系统都共有的，但也有各系统所特有的风险因素。

2.2.1 ADA龋病风险评估系统

缺失牙齿因素是ADA系统所特有的，在所有系统中，患龋情况都作为一项重要指标，但仅在该系统中单列出了过去36个月因龋失牙的指标，并将其作为高危的一项因素。

2.2.2 CAMBRA

在所有系统中，仅CAMBRA系统将持续奶瓶喂养作为＜6岁人群的危险因素;并在保护因素中特别列出了木糖醇和钙磷糊剂的使用情况。

2.2.3 Cariogram

唾液缓冲能力作为与龋病相关的唾液参数Cariogram系统中所特有指标。唾液缓冲能力能反映宿主对致龋因素的敏感性，已成为龋病活跃性试验的重要检测内容之一。

3 龋病风险评估系统的相关研究

3.1 ADA龋病风险评估系统

ADA包括0～6岁和＞6岁人群的两个评估表，覆盖所有年龄段人群，且高、中、低危分级清晰;只是在唾液检测方面该系统仅包含唾液流率。ADA系统中的所有因素均可通过调查问卷和临床检查所得，但关于ADA龋病风险评估系统在各年龄层的龋预测能力，尚缺乏相关研究证实。

3.2 CAT

CAT系统中高、中、低危分级明确，包括因素全面，其中有关白垩斑情况的一项因素则是多数系统中所没有的。但CAT针对的人群是婴幼儿、儿童、青少年，人群范围狭窄，且需通过检测手段测定变异链球菌和唾液流率情况，在一定程度上会增加费用。Yoon RK等通过横断面研究认为，在西班牙低收入家族的婴幼儿人群中，CAT有高敏感性，但特异性低;唾液变异链球菌培养情况在测试精确度(特异性和敏感性)和临床有效性(预测值)上比CAT多因素模型更有效［21］。Zukanovic报道，在针对12岁波斯尼亚人(高患龋率人群)时，CAT未能成功预测其新龋的发生［22］。Gao等也认为，在针对3岁人群时，CAT有高敏感性和低特异性，不能有效预测其新龋的发生;而且CAT的这种低特异性还会过高估计儿童的龋病危险度［23］。以上结果说明，CAT不适用于患龋高地区的婴幼儿人群和12岁人群。

3.3 CAMBRA

CAMBRA包括0～6岁和＞6岁人群的2个评估表，覆盖所有年龄人群，且保护因素全面详细。但使用CAMBRA评估系统时，需通过一定的检测手段测定微生物情况和唾液流率情况，一定程度上增加了使用该表的复杂度和费用;在针对＞6岁的人群时，疾病指征下的4项中(可见龋洞或影像提示侵及牙本质、影像上邻面釉质龋损、光滑面上白垩斑、在过去3年进行过修复)如任意一项存在就表示为高危，而且这种情况在患龋率高的地区极易出现，会使大部分人群被评为龋高危。Gao等研究表明，在针对3岁人群时，CAMBRA有高敏感性和低特异性，不能有效预测其新龋的发生，而且这种低特异性还会过高的估计儿童的龋病危险度;其主要原因是:当儿童已有龋或近期有龋、有生长问题或来自低收入家庭时，就会将其自动分级为“高危”，从而会导致绝大部分(超过95%)儿童被认为是“高危”［23］。Domejean等通过一个6年的回顾性研究后则认为，CAMBRA能准确辨别＞6岁的高危人群［24］。以上研究结果说明，CAMBRA评估表能有效辨别于＞6岁的高危人群，但用于3岁人群时则具有一定的局限性。

3.4 Cariogram

Cariogram在4大龋病风险评估系统中所含因素最少，但包含了其他系统没有的唾液缓冲能力检测，最终表达方式为饼形图，并采用实际避免新龋的机遇来表示患者患龋的风险性。由于该系统在风险评估时采用软件形式，加之所含因素少，具有需调查项目少、操作更便携等优点。但Cariogram需检测变异链球菌、乳杆菌、唾液流率及唾液缓冲能力，不仅增加了评估的费用，还需要操作者具有较高的水平。故有学者曾试图对Cariogram评估系统进行改良。

Holgerson PL等研究发现，用改良 Cariogram(不包括唾液流率和唾液缓冲能力)进行评估时，不能有效辨别出低患龋率地区的龋高危的学龄前儿童［25］。Petersson等研究表明，与传统Cariogram相比，改良Cariogram(不包括唾液和微生物检测)用于预测10～11岁儿童未来新龋的能力会减弱［6］。同一人群的另外两个附加研究［12，26］表明，通过逻辑回归分析传统Cariogram预测龋增量的准确性比它所包括的单因素模型更高;从而得出，在针对10～11岁儿童时，传统Cariogram预测新龋的能力较改良型和单因素模型更好。Petersson等也验证了Cariogram用于预测55～75岁年长人群未来新龋的有效性，并认为Cariogram在这种情况下能预测成年人龋的发展，分组能反映未来实际患龋的情况［27］。

以上研究结果说明，Cariogram能有效辨别成年人龋病的危险等级，但在评估儿童龋病风险时则有一定的局限性。

4 总结

本文主要讨论了龋病风险评估的4大系统，每个系统都有各自的优缺点和适用范围，在临床应用中，应结合患者年龄、所在地区患龋率情况和所需检测因素选择适合的评估系统。

龋病管理包括了龋病的预防、诊断及治疗。在龋病管理中，龋病的预防已成为焦点，故学者们针对龋病的预防提出了龋病风险评估系统，以期通过综合性评估确定患者的龋病风险。龋病危险评估可为龋病的预防、合适的监控提供目标。在国内，龋病高危人群的筛检方法主要集中于龋活跃性试验。龋活跃性试验是一种预报性试验(主要以致龋菌及酸性产物为指标)，能对个体的龋活跃性(即个体患龋的易感性和倾向性)进行评价;其中包括检测唾液中变异链球菌及乳杆菌数量、牙表面菌斑内产酸菌的产酸能力、唾液流率和唾液缓冲能力等。但龋病病因复杂，多种因素均与其发生密切相关，对大多数人而言，仅针对单一因素的龋活跃性试验往往不能代表受试者口腔整体情况，不能有效对患龋风险进行预测;所以有必要使用多因素模型来进行判断［28］。目前，国内尚无完善的多因素龋病风险评估系统，能否将国外现有的龋病风险评估系统用于国内还有待进一步评价。

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