男性胰腺实性假乳头状瘤的MSCT表现

汤国平，王新宇

（浙江金华市中心医院放射科，浙江 金华　321000）

男性胰腺实性假乳头状瘤的MSCT表现

汤国平，王新宇

（浙江金华市中心医院放射科，浙江 金华321000）

目的：探讨男性胰腺实性假乳头状瘤（SPTP）的MSCT动态增强表现，提高该病的诊断率。方法：收集2008年6月—2014年12月行MSCT检查且病理最终确诊为SPTP 8例男性和2012年6月—2014年12月SPTP患者12例女性，共20例，分析男性与女性SPTP的MSCT表现，包括病变部位、大小、包膜、钙化、内部组成、CT强化模式。采用卡方检验对上述结果进行统计分析。结果：男性患者中位年龄41.0岁，明显大于女性（29.0岁），差异有统计学意义，男、女SPTP在病变部位、肿瘤部位、钙化、强化模式之间差异均无统计学意义（P＞0.05）；男性SPTP患者肿瘤最大直径明显小于女性患者（P=0.001），实性肿块较女性多见（P=0.001），差异有统计学意义。结论：男性SPTP的MSCT影像学表现有一定特征性，对于男性胰腺病变，MSCT表现为病灶较小、实性成分较多，具有典型SPTP的强化模式，应考虑SPTP的可能。

胰腺肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机

胰腺实性假乳头状瘤 （Solid-pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）是一种较少见的胰腺肿瘤，主要发生于青年女性，男性患者很少见，大多数临床医生和影像诊断医生对男性SPTP的影像表现缺乏认识，SPTP甚至不在男性胰腺占位性病变鉴别诊断范围内[1]。回顾分析8例经病理证实的SPTP男性患者的MSCT影像资料，并与12例SPTP女性患者的MSCT影像资料比较，旨在提高对本病的诊断准确率。

1　材料和方法

回顾性分析2008年1月—2014年10月经手术病理确诊的8例男性和2012年6月—2014年12月12例女性SPTP患者的临床和MSCT资料。3例男性临床表现为腹胀感或轻微上腹疼痛，其中1例伴黄疸，5例为体检偶然发现；5例女性临床表现为腹胀感或轻微上腹疼痛，其中1例伴黄疸，7例为体检发现。所有20例SPTP病例实验室检查未发现血、尿淀粉酶增高，肿瘤标记物CEA、CA19-9、CA125及AFP均为阴性。

检查方法：采用飞利浦Brilliance i256或西门子Emotion 16螺旋CT扫描仪，患者检查前8 h禁食，扫描前10min服500～1 000mL温开水。常规仰卧位，扫描层厚5mm，螺距1，扫描范围由膈顶至双肾下极，对比剂采用优维显或碘海醇（300mgI/mL）80～100mL，采用高压注射器（Ulrich），经前臂静脉团注，注射流率为3.0～3.5mL/s，采用智能示踪，定位线位于腹主动脉起始部，阈值定为150 HU，延迟6 s后自动行动脉期扫描，注药70 s后行门脉期扫描，3min后行延迟期扫描，原始图像在工作站进行重组，MPR层厚4mm。

影像观测及评价标准：两位影像学高年资主治医师分别单独对胰腺肿瘤的位置、密度、钙化、边界是否清晰、胰管是否扩张、病变远端是否有胰腺萎缩以及肿瘤的强化峰值观察分析，病灶CT值测量均为病灶实性成分的同一部位，感兴趣区测量范围≥0.3cm2；意见不一致时增加高级职称医师阅片达成一致。位置分为胰腺头部、体部及尾部，钩突部分纳入胰腺头部，胰腺颈部纳入体部；密度主要观察指标为实性、囊实性和单纯囊性；钙化观察指标包括有无钙化及钙化的部位；边界观察是否模糊和清晰。增强观察肿瘤强化程度，测量肿瘤实性部分平扫、动脉期及门脉期CT值（NP、NA、NV），峰值所在期相，强化程度分为明显强化、中度强化和轻度强化，强化程度高于胰腺为明显强化，与胰腺强化相仿为中度强化，低于胰腺为轻度强化；肿瘤实性成分动脉期绝对强化程度A=NA-NP，肿瘤实性成分门脉期绝对强化程度V= NV-NP。强化峰值期相包括动脉期和门脉期。

应用SPSS 16.0统计分析软件进行统计处理。计量资料以±s表示，对于计量资料均进行正态性检验和方差齐性检验，非正态分布资料采用中位数表示，计数资料的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

8例SPTP男性患者中位年龄为41.0 （30.0，68.0）岁，12例女性患者中位年龄 29.0 （17.0，59.0）岁，二者差异有统计学意义（P=0.001）。男性与女性患者的临床表现、肿瘤部位差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有患者的血糖、胰酶、肿瘤标志物（CA19-9、CEA）均在正常范围内。病变部位、大小和形态：8例男性SPTP肿瘤均为单发，病变位于头部3例，体部2例，胰尾部3例；肿瘤最大径3.4～7.3 cm，直径＞5 cm的2例，平均直径4.6 cm。肿瘤为圆形3例，类圆形5例。12例女性SPTP均为单发，病变位于头部4例，体部3例，胰尾部5例；肿瘤最大径2.5～15.6 cm，平均直径7.0 cm，直径＞5 cm的5例。男性与女性SPTP肿瘤最大径差异有统计学意义（P=0.001）。

表1　8例男性与12例女性SPTP临床特征比较

表2　8例男性与女性SPTP MSCT影像征象比较

MSCT表现：如表2所示，男性和女性瘤体组成差异有统计学意义（P=0.001），男性组实性肿瘤明显高于女性组，完全为实性6例（图1），肿瘤为囊实性混合密度2例，囊变区位于病灶中央区（图2）。男性和女性SPTP的病变形态、有无包膜、胰腺期的病变密度、强化方式、钙化、胰腺萎缩、胰管扩张差异均无统计学意义（P＜0.05）。男性3例肿块内可见钙化灶，1例位于包膜，2例位于病灶内部（图2）；7例可见包膜，边界清晰，1例包膜边界欠清。女性4例可见钙化，2例位于包膜，2例位于肿瘤内。SPTP总胰管扩张及胰腺萎缩出现率很低，男、女组各有1例病变位于胰头部伴有胰管及胆管扩张，20例SPTP均未见胰腺萎缩。20例SPTP增强肿瘤实性部分均表现为轻中度流入型强化，男性组动脉期绝对强化值为A= 11.7～55.1HU，门脉期绝对强化值V=28.4～70.2HU，囊变区未见强化，6例强化程度低于胰腺，2例与胰腺相仿 （图1，2）；5例强化峰值出现在门脉期 （图2），3例强化峰值出现在延迟期（图1）。女性组动脉期绝对强化值A=15.7～60.2HU，门脉期绝对强化值V=27.8～80.2HU，在囊实性交界部分，肿瘤实性部分与囊性部分呈片状相间分布，呈“浮云”征，4例可见“浮云”征；12例均表现为门脉期持续强化，囊变区未见强化，9例强化峰值出现在门脉期，3例强化峰值出现在延迟期。

手术及病理所见SPTP均有完整的包膜，肿瘤与正常胰腺组织分界清晰。肿瘤切面为实性、囊实性相间或囊性。镜下见肿瘤边界清晰，外有较厚包膜，与胰腺等周围组织分界清楚；肿瘤间质内可见大量胶原纤维并可见玻璃样变性，瘤细胞呈实性片状或围绕纤维血管轴心排列成乳头状。镜下瘤细胞胞质丰富、红染、大小一致，核圆形或卵圆形，18例未见核分裂，2例提示有核的多形性分裂像。

图1　男，49岁。胰腺体部见稍低密度实性肿块，动脉期病灶强化不明显（图1b），门脉期和延迟期可见病灶持续强化（图1c，1d），延迟期（图1d）可见肿瘤强化程度与正常胰腺强化相仿，肿瘤呈流入型强化。Figure 1.　Male,49 years old.A solid mass with low density is shown in the body of the pancreas,and without enhancement in the arterial phase(Figure 1b).The mass is enhanced in venous and delay phases(Figure 1c,1d).The density of the mass is close to the normal pancreas in delay phase(Figure 1d),the enhancement is sustained.

图2　男，29岁。胰体部见等密度结节，内见点状钙化（图2a），动脉期肿瘤边缘轻度强化（图2b），门脉期可见病灶持续强化，强化程度及范围明显增大，病灶呈流入型强化（图2c），冠状位重建示肿瘤边界清晰，胰、胆管未见扩张（图2d）。Figure 2.　Male,29 years old.A solid mass with medium density is shown in the body of the pancreas,punctiform calcification is found(Figure 2a),and enhancement of the border is shown in arterial phase(Figure 2b),the mass is enhanced in venous phases,the range is bigger,the enhancement is sustained(Figure 2c).The MPR showed the border of the mass was clear,the pancreatic duct and bile duct are not dilated(Figure 2d).

3　讨论

SPTP常好发于育龄期女性，平均27岁，男性少见，井方方等[2]统计2001年1月—2011年12月国内文献1 180例SPTP，其中男126例。男性SPTP影像学表现国内外文献报道均少见，加之SPTP无特征性临床表现，术前误诊率很高。文献[3]认为尽管有些SPTP肿瘤体积较大，但很少具有恶性生物行为，且包膜较厚，手术不需要行常规淋巴结清扫，应该尽可能切除病变组织，而充分保留正常胰腺组织，因此该疾病在男性患者的术前正确诊断是对影像科医生的挑战。

与典型SPTP以囊实性混合多见不同，男性SPTP以实性病变为主，囊变坏死较少见，即使在较大病灶内，囊性变范围也比较小。虽然没有直接证据表明SPTP的生长、囊变与性激素水平有关，文献报道[1]男性SPTP肿瘤最大直径小于女性，在大小相同的病变中，男性病灶囊变较女性患者少。黄建军等[4]认为女性SPTP的囊变几率要高于男性。本组男性SPTP病灶最大直径明显小于女性，实性病变较多，囊变明显低于女性患者，仅2例出现小片状囊变，与文献相符；肿瘤较小、以实性成分为主可能是男性SPTP的特点之一。SPTP病灶伴有斑点状或条片状钙化，肿瘤内的钙化是肿瘤退变、钙盐沉积所造成，钙化可位于包膜或肿瘤内部，文献[5]报道多在30%左右，本研究男、女组肿瘤内钙化率无明显差异。以前认为SPTP不会造成胰管及胆管的扩张，随着研究病例的增加，发现位于胰头部的较大肿瘤可压迫胰、胆管，造成胰、胆管扩张，但不会引起胰腺远端萎缩，本研究男、女组各1例位于胰头部SPTP伴胰、胆管扩张，胰腺远端未见萎缩。

SPTP大多有部分或完整的包膜，包膜的形成主要为被压缩的胰腺组织及反应性纤维增生[6]，但部分肿瘤可无包膜或局部浸润胰腺实质或（和）侵犯邻近组织[4]，本组有18例包膜清晰，男、女各1例表现为边界不清，病理提示有核的多形性分裂像，但未出现远处转移等恶性征象。典型SPTP增强实性成分表现为轻中度强化，门脉期和延迟期可见延迟性填充强化，强化程度一般不会超过胰腺，强化峰值出现在门脉期或延迟期。男性SPTP强化方式与典型SPTP相仿[1]，门脉期或延迟期呈渐进性强化，强化范围逐渐扩大，强化程度低于正常胰腺组织，男性组6例在强化程度上均低于胰腺，2例与胰腺相仿；傅熙博等[7]研究表明SPTP肿瘤实性部分内分布大量胶原纤维并可发生玻璃样变性，并认为这种纤维组织的大量存在是这种延迟强化现象的病理学基础，经血管进入间质纤维内的过程较慢，从间质纤维内再经血管清除也慢，肿瘤强化程度的差异可能与肿瘤间质内这种纤维组织含量有关。“浮云”征被认为是典型SPTP的特征性表现，肿瘤囊实性成分相间分布，实性区肿瘤组织排列成片块状或絮状是呈“浮云”征的病理基础。男性组病例中未出现“浮云”征，和男性SPTP囊变较少有关。

男性SPTP主要与胰腺癌和胰腺非功能性神经内分泌瘤鉴别，胰腺癌的生物特性为围管性浸润生长，肿瘤边界不清，肿瘤较小时就会引起胰胆管扩张，同时伴远端胰腺的萎缩。胰腺非功能性神经内分泌瘤为富血供肿瘤，动脉期强化明显，强化峰值出现在动脉期，较大肿瘤囊变坏死明显，陈穹等[8]认为强化峰值出现在动脉期有利于胰腺非功能性神经内分泌肿瘤的诊断。

由此可见，男性SPTP的MSCT表现在瘤体大小和组成上与典型SPTP有所不同。男性SPTP表现为病变边界清晰，病灶较小，实性成分较多，但强化方式和强化程度与典型SPTP相似，这种强化方式和强化程度有助于与神经内分泌肿瘤进行鉴别。

[1]胡曙东，谌业荣，王亚非，等.男性与女性胰腺实性假乳头状瘤的临床表现和多层螺旋计算机断层扫描特征比较 [J].中华消化杂志，2014，34（6）：396-399.

[2]井方方，赵君慧，郭洋，等.国内胰腺实性假乳头状瘤1 180例临床荟萃分析[J].中华胰腺病杂志，2013，13（2）：98-102.

[3]王崑，刘伟，刘铭，等.胰腺实性假乳头状瘤的外科治疗[J].中华普通外科杂志，2013，28（3）：219-221.

[4]黄建军，姚秀忠，张兰慧.胰腺实性假乳头状瘤典型与非典型的CT及MR表现[J].中国CT和MRI杂志，2014，12（4）：34-38.

[5]胡小红，王成林，刘鹏程，等.胰腺实性假乳头状瘤的CT表现[J].中国CT和MRI杂志，2012，10（6）：76-78.

[6]Singhi AD,ChuLC,TatsasAD,et al.Cysticpancreatic neuroendocrine tumors.A clinicopathologic study[J].Am J Surg Pathol,2012,36(11):1666-1673.

[7]傅熙博，郝志强，贺金云，等.胰腺实性假乳头状瘤的增强CT和临床病理对比研究[J].中华普通外科杂志，2014，29（9）：671-676.

[8]陈穹，郑穗生，王钢，等.胰腺实性假乳头状瘤与无功能性神经内分泌肿瘤的MSCT鉴别诊断 [J].放射学实践，2014，29（7）：818-822.

The performance of solid-pseudopapillary tumors of pancreas of the men in dynam ic contrast-enhanced MSCT

TANG Guo-ping,WANG Xin-yu
(Department of Radiology,Zhejiang Jinhua Central Hospital,Jinhua Zhejiang 321000,China)

Objective:To investigate the dynamic contrast enhancement multi-slice CT(MSCT)appearances of solid pseudopapillary tumor of pancreas(SPTP)in men,and improve the diagnostic accuracy.Methods:Twenty cases of SPTP were collected respectively from June 2008 to December 2014,each case was confirmed by pathology,8 cases were male,12 cases were female.The difference of the performance of MSCT between male and female was analyzed,including the location,size, capsule,calcification,composition,CT enhancement of the mass.The Chi-square test was used to statistical analysis.Results: The median age was 41.0 in men,that was elder than the women,the difference was statistically significant.The differences of the location,calcification,CT enhancement of the mass between male and female were not statistically significant(P＞0.05).The maximum diameter of the mass of male was less than the one in female(P＜0.05).Solid mass was more common in women (P＜0.05),the difference was statistically significant.Conclusion:The performance of MSCT of male is significant partly.When the pancreatic lesion expressed as a small,with many solid component and enhanced as SPTP typically,it should be diagnosed as SPTP.

Pancreatic neoplasms;Tomography,spiral computed

R735.9；R814.42

A

1008-1062（2015）11-0801-03

2015-03-16；

2015-07-31

汤国平（1981-），男，浙江诸暨人，主管技师。

王新宇，浙江金华市中心医院放射科，321000。