攀枝花 加强医保基金风险管理

攀枝花加强医保基金风险管理

医疗保险经办机构作为国家指定负责医疗保险基金管理的部门，工作任务繁重复杂，加强医保风险管理尤其是内部控制、内部审计就显得尤为重要。攀枝花市医保局按照相关规定，实行医保基金统一征收、管理、支付，确保基金安全完整。强化了医疗保险经办风险管理，提升了监管服务质量。

加强制度建设，强化内控环境

完善基金财务制度。为确保医保基金的安全与完整，市医保局建立了统筹区内的基金财务核算制度。同时，根据会计与出纳相互分离的原则和市级统筹的要求，对财务部门的职能职责进行相应的岗位设置。

建立内部控制制度。制订《攀枝花市医疗保险业务经办内部控制实施办法》，明确医保基金征缴、管理和支付审核等问题。各县（区）医保局也制订了内控制度，从组织机构、业务运行、部门协调与控制和内部控制的管理与监督等五个方面，开展了专项检查。

完善举报奖励制度。制订《攀枝花市基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法（试行）》，对举报范围、举报方式、奖励办法等做了明确规定。同时，对举报投诉的案件做到有举必查，有访必复。

建立风险点控制制度。按照市人社局的统一安排，市、县（区）医保经办机构开展了廉政风险点查找工作，查找出医疗保险业务风险点33个，制定了相应的防范措施，形成了完整统一的制度。

建立个人权益管理制度。根据相关法律规定，维护参保人员的合法权益，确保参保人员权益记录完整准确；强化服务意识，做好权益记录查询服务；个人权益保密安全管理；对经办机构和两定机构工作人员法制廉政教育；从完善个人权益管理的组织机构建设等方面入手建立了医疗保险个人权益管理制度。

省医保局局长曾宏（右二）视察攀枝花市医保工作

加强队伍建设，优化业务流程

为适应基本医疗保险市级统筹和“五险合一”的要求，攀枝花市医保局印发了《攀枝花市医保局岗位职责与业务流程》，明晰了业务流程和岗位职责。

加强监管队伍建设。医保局在原审计监督科的基础上成立了医疗服务监督科，并在成都建立了工作站，主要负责定点单位的监督管理工作。各县（区）医保局也按要求，配备医疗审核工作人员，负责日常审核和监管。

优化业务经办流程。结合“五险合一”，市、县（区）医保经办机构建立健全了就医审批、医疗费用审核结算等流程。网络系统业务操作人员权限明确，相互监督。

加强队伍廉政教育。各级医保经办机构开展廉政风险点的自查自纠，及时对执行情况进行督促检查；认真分析典型案件，从典型案件中吸取教训，做到廉洁自律；把法制教育和廉政教育工作作为一项长期的任务来抓，从源头上防范和控制基金风险，探索建立维护基金安全的长效机制。

加强服务监管，提升监管质量

完善定点单位协议。组织实施并指导县（区）完成定点医疗机构、定点零售药店年度考核和情况汇总工作。同时，及时对定点协议进行修订完善。

强化医疗服务监管力度。加强定点医疗机构监管，如有违规行为，视情节轻重采取应对措施，有效控制定点医疗机构医疗违规行为；加强异地住院费报销管理，严厉打击弄虚作假骗取医保基金的行为；完善参保人员就医管理，规范参保人员就医和定点医院的医疗服务行为。

加快实时监控及智能审核系统建设。争取在2015年底前完成实时监控及智能审核系统建设工作，逐步实现对定点医疗机构住院及门诊，定点零售药店购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控和审核，以达到维护参保人员利益，保障医保基金安全，实现医疗保险可持续发展的建设目标。

建立社会监管机制。攀枝花市在建立对基本医疗保险违规举报奖励制度的基础上，聘请普通群众作为医保行风监督员，充分发挥了社会监督作用。对市内和市外的可疑医保病例借助承保商业保险公司在全国的协查平台和成都工作站进行取证调查，杜绝骗保行为。

攀枝花市医保局 王永忠王智