静脉镇痛联合系统护理干预在肝癌术后病人中的应用

刘 琴，游雪梅，赵新华，卜彩菊，庞永慧

肝癌是一种常见的恶性肿瘤，在全球癌症发病率排序中居第6位，病死率居第3位［1］，是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率均居我国恶性肿瘤第二位［2］。肝切除术仍是治疗肝癌首选方法，由于手术操作过程中刺激腹腔和胃肠道、麻醉药物的应用、术后伤口疼痛等因素使肝癌病人术后胃肠功能受到抑制［3］，且术后应用镇痛药也影响病人胃肠功能的恢复。为控制肝癌病人术后疼痛、缩短病人术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间及排便时间，促进病人术后康复，我科采取术后静脉自控镇痛联合系统的护理干预，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2013年8月—2014年2月首次接受手术治疗的100例原发性肝癌病人。纳入标准：①肝癌的诊断符合中国抗癌协会肝癌专业委员会的原发性肝癌规范化诊治专家共识诊断标准［2］；②首次进行手术治疗；③手术方式为右半肝切除术、左半肝切除术、肝右前叶切除术、肝右后叶切除术、肝左内叶切除术、肝左外叶切除术等；④麻醉均采用气管插管静脉全身麻醉，麻醉用药主要为丙泊酚注射液、枸橼酸舒芬太尼等。排除标准：①术前肝癌结节破裂出血；②术前合并感染或术后严重腹腔感染；③术前曾患胃肠道疾病；④术后消化道出血或腹腔大出血；⑤术后出现肝性脑病。采用随机数字表将符合纳入标准病人随机分为观察组和对照组，观察组50例，男26例，女24例；病人年龄25岁～62岁（49．35岁±13．24岁）；对照组50例，男21例，女29例，年龄28岁～67岁（48．57岁±12．73岁）。两组病人性别、年龄、术中出血量、肝门阻断时间、手术时间、肿瘤最大直径比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 干预方法

1．2．1．1 观察组 肝癌切除术后待病人清醒则应用静脉复合镇痛，镇痛液配方：枸橼酸芬太尼2mL、盐酸托烷司琼注射液10mL、氟比洛芬酯注射液10mL和0．9%氯化钠溶液74mL，将镇痛液配方加入百特泵内接中心静脉导管泵控制48h，2mL／h。①非药物疼痛干预：渐进式肌肉放松训练，选择舒适卧位，排除杂念，依次放松双手、双臂、双脚、双腿、头部、躯干部，达到全身放松的目的，每个步骤重复5遍，每次10min～15 min；帮助病人摆好舒适体位，尽量取半卧位，放松手术切口周围肌肉，降低切口局部张力；病人咳嗽时双手交叉捂住切口以减轻因咳嗽引起的疼痛；按摩足三里穴，每天2次，持续3d；指导病人深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激，或闭目进行深而慢的呼吸，松弛肌肉、缓解疼痛；听轻音乐，分散病人注意力，使其情绪稳定、精神放松。②早期进食：术后24h拔除胃管给予流质饮食，如米汤、鱼汤等，2h喂1次，每次20 mL～50mL，术后48h后饮食从流质、半流质逐渐过渡为普食。③早期活动：术后第1天即开始进行上肢活动即握拳、屈肘、抬臂、旋肩，每天3次，每次10min；下肢的主动运动包括膝关节屈伸、抬臀，每天3次，每次15下～20下；术后第2天重复第1天的活动，每天3次，每次15min；术后第3天以后开始自主侧身，双手支撑坐于床沿上，无自觉头晕则在床边行走，并逐渐延长行走时间，由于病人的个体差异，则根据病人的精神及体力情况调整活动计划。④穴位治疗：护士遵医嘱行维生素B1双侧足三里穴位注射，每天2次，每次每侧各50mg，具体方法是用2具2mL的注射器分别抽取50mg（1mL）维生素B1备用，协助病人平卧位，足三里穴的定位方法是小腿前外侧犊鼻下3寸（1寸＝3．33cm），距胫骨前缘一横指（中指）外；穴位皮肤常规消毒后，按肌肉注射的方法，垂直进入穴位后，回抽无回血，缓慢注入维生素B1，拔针后按压片刻即可。

1．2．1．2 对照组 术后不用镇痛泵，病人主诉疼痛时给予止痛，如肌内注射止痛药物；术后胃肠功能恢复后拔除胃管进食；术后常规给予心电监测48h，吸氧48h～72h，血压平稳后取半卧位，协助病人翻身、叩背，保持胃管、尿管、腹腔引流管通畅。

1．2．2 观察指标 ①肠鸣音恢复时间：术后4h听诊肠鸣音1次，具体方法是用听诊器在腹部左上、左下、右上、右下各听诊1min，在正常情况下，肠鸣音1min内听到4次或5次为肠鸣音正常；②首次肛门排气时间及排便时间：以病人主诉为准，按小时计算；③术后首次下床活动时间。

1．2．3 统计学处理 采用SPSS13．0统计软件进行分析，结果中的计量指标以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1、表2）

表1 两组病人疾病资料比较（±s）

表1 两组病人疾病资料比较（±s）

肿瘤最大直径cm对照组 50 327．08±58．62 16．68±12．05 190．60±53．49 6．组别 例数 术中出血量mL肝门阻断时间min手术时间min 09±2．72观察组 50 315．46±53．30 12．42±10．14 176．28±49．00 6．31±1．59 t值 1．037 1．912 1．396 －0．503 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

表2 两组病人术后肠功能恢复情况及首次下床活动时间比较（±s） h

表2 两组病人术后肠功能恢复情况及首次下床活动时间比较（±s） h

组别 例数 肠鸣音恢复时间 排气时间 排便时间 首次下床活动时间对照组 50 61．33±21．13 72．61±22．83 85．74±25．74 51．00±3．10观察组 50 38．11±12．63 51．02±16．56 60．44±18．53 38．00±3．70 t值 5．43 3．36 2．69 3．02 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 讨论

3．1 静脉自控镇痛（PCIA）对术后康复的影响 临床应用PCIA减轻了病人的疼痛程度，PCIA具有止痛效果确切、持续时间长、用药个体化、病人自控等优点［4］。良好的镇痛减轻了术后应激反应，病人痛苦少，睡眠较好，心情舒畅，精神饱满，能在床上活动自如，可促进胃肠功能及体力的恢复，使首次肛门排气时间缩短，有利于术后康复［5］。蒲江北等［6］研究结果表明，舒芬太尼静脉自控镇痛使观察组肠鸣音恢复时间、肛门排气及排便时间早于对照组；莫怡芬等［5］研究结果显示，剖宫产术后应用自控镇痛泵，能有效缓解术后疼痛，促进了胃肠功能及体力的恢复。

3．2 早期拔除胃管对术后康复的影响 龙丽珍等［7］认为，肝癌病人术后第1天拔除胃管理论上是可行的，病人在术后第1天晨即拔除胃管，降低了由胃管引起的恶心、呕吐、腹胀等症状，术后进食时间和肛门排气时间均提前，且大多数肝癌病人都存在食管胃底静脉曲张，拔除胃管可减少因胃管与食管摩擦引起的出血，从而保障手术安全。周丽平等［8］对肝脏切除术后病人进行了早期拔除胃管与胃肠功能恢复后才拔除胃管的对比研究，结果显示，病人清醒后拔除胃管不影响病人胃肠功能恢复，且有利于减少置管并发症的发生，促进了病人的康复。査新丽［9］研究结果表明，早期拔除胃管缩短了经口进食及早期下床活动的时间，首次肛门排气时间也明显提前。

3．3 早期进食对术后康复的影响 早期经口进食，食物的刺激兴奋迷走神经，促进胃肠道功能恢复，进食量的增加和病人抵抗力的增强减少了液体、抗生素及静脉营养的应用，不仅避免输入过多的液体导致肠功能恢复迟缓，避免菌群失调，还可缩短住院时间，减少住院费用［7］。任碧芬等［10］研究发现，病人禁食时间过长易发生口渴、饥饿、焦虑、紧张等不良反应，术后早期饮水可缓解口渴，满足病人生理、心理需要，同时通过增加水的摄入量促进病人早排尿、多排尿，加快病人血液中的化疗药物、造影剂和代谢产物的排泄，减轻化疗药物和造影剂对机体的毒性作用。沈芳等［11］对直肠癌切除术后常规放置胃肠减压管并禁食与拔除胃管早期进食进行了对比研究，结果表明，直肠癌切除病人术后拔除胃管并早期进食是安全可行的，病人肛门排气时间明显提前。本研究结果显示，肝癌术后病人早期拔除胃管进食能促进胃肠功能的恢复。

3．4 早期活动对术后康复的影响 术后早期下床活动能增加上呼吸道生理性防御功能，预防肺部感染，促进病人体力恢复；还可增加肠蠕动，促进消化功能恢复，增进食欲，促进营养素的吸收，增强机体抵抗力，同时加快创伤部位血液循环，促进创口愈合［12］。曾小燕［12］研究结果显示，术后早期下床活动缩短了病人术后首次肛门排气、排便时间，因此，肝癌病人术后早期下床活动是可行的。

3．5 穴位治疗对术后康复的影响 维生素B1能抑制胆碱酯酶的活性，减少乙酰胆碱水解，兴奋胃肠道平滑肌，经足三里穴位注射维生素B1结合了穴、针、药三者之功效，通过腧穴－经络－脏腑的特殊作用，促进腹部术后病人胃肠功能恢复［13］。陈月琴等［13］研究结果表明，维生素结合穴位注射能有效促进腹部术后肠蠕动，缓解腹胀。庞永慧等［3］研究结果显示，术后维生素B1足三里穴位封闭注射促进了病人术后胃肠功能恢复，加快了病人术后康复。

4 小结

肝癌术后采用静脉自控镇痛，既能减轻术后疼痛，又不影响病人术后活动，病人在无痛的情况下进行有目的、有计划的早期活动，可使病人主动运动时间显著增加；早期拔除胃管进食提高了病人的舒适度，足三里穴位注射维生素B1促进了病人术后胃肠功能的恢复，缩短了病人首次下床活动时间，因此，静脉自控镇痛联合系统的护理干预可促进原发性肝癌病人术后康复。

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