责任制包干卡在产科管理中的应用

张海丽，赵燕霞，张 洁

随着护理模式的转变、优质护理的实施，病区实行责任制护理模式，为病人提供全面、全程、无缝隙、一体化的人性护理服务［1］。在对责任制护理质量检查中发现，护理人员对病人病情掌握不全面，对病人的阳性化验结果、体征关注不够，对存在的护理问题评估不全面，主要护理措施落实不到位。为解决这一问题，我院护理部组织人员针对存在的问题进行积极的探索研究，设计了责任制包干卡并在全院推广使用。我院产科自2015年4月开始将责任制包干卡应用到责任制护理工作中，取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取产科责任护士5人，年龄 26岁～33岁；学历：专科4人，本科1人。选择责任制包干卡应用前（2015年1月—3月）病人50例，平均年龄26．5岁，平均孕周39．2周，正常妊娠24例，妊娠合并高血压14例，妊娠合并糖尿病5例，妊娠合并心脏病5例，胎盘早剥2例；选择责任制包干卡应用后（2015年4月—6月）病人50例，平均年龄26．3岁，平均孕周39．4周，正常妊娠25例，妊娠合并高血压18例，妊娠合并糖尿病3例，妊娠合并心脏病3例，胎盘早剥1例。两组病人一般情况比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 方法 2015年1月—3月50例病人实施常规责任制护理，2015年4月—6月50例病人实施责任制包干卡管理，具体方法及内容：

1．2．1 责任制包干卡的内容及实施方法 我院设计的责任制包干卡内容包括：病人的基本信息（姓名、性别、年龄、诊断）、一般情况（饮食、排泄、睡眠、主诉、既往史、过敏史、婚育史等）、家庭社会支持、精神心理状态、治疗原则、护理问题（现存的和潜在的）、主要护理措施、特殊交接事项等。病人入院后，责任护士依据责任制包干卡的具体内容对病人进行详细的评估、记录，及时与主管医生进行沟通，知晓治疗原则、注意事项，明确存在的护理问题，制定相应的护理措施；在病人住院期间，及时评价护理措施的实施效果，依据病人病情变化，随时对病人进行再评估，特殊事项记录于责任制包干卡上，并进行交接；待病人出院后，责任护士将责任制包干卡收回保管，作为随访时的参考资料。

1．2．2 评价方法 责任制护理质量评价：依照我院责任制护理质量考核标准，评价责任护士分管病人的护理质量情况，满分100分，95分以上为优秀，90分～94分为良好，80分～89分为一般，80分以下为差。责任护士对病人病情信息掌握率：按照责任制护理质量考核标准，对各项目掌握情况进行汇总，计算得出各项目的掌握率。统计责任制包干卡实施前后病人护理质量。

1．2．3 统计学方法 应用SPSS 10．0统计软件进行录入及统计分析，采用秩和检验和χ2检验。

2 结果

2．1 责任制包干卡使用前后护理质量比较（见表1）

表1 责任制包干卡使用前后护理质量比较 例（%）

2．2 责任制包干卡使用前后责任护士对病人信息情况掌握率比较（见表2）

表2 责任制包干卡使用前后责任护士对病人信息情况掌握率比较 %

3 讨论

3．1 责任制包干卡产生的背景及意义 我院是一所三级甲等综合性医院，编制床位 1500张，普通科室临床护理人员 487人（特殊部门除外），床护比不足1∶0．4，在推行优质护理服务的“今天”，护理人员所面临的工作压力较大。为了保证护理服务质量，在现有人力资源配置条件下对责任制护理实施情况进行实地调查，发现责任护士对病人病情掌握不全面，对病人的阳性化验结果、体征关注不够，对存在的护理问题评估不全面，主要护理措施落实不到位等问题，于是设计了责任制包干卡。由于产科病房的特殊性，病人及家属对产科的工作期望值比其他科室高［2］。鉴于责任制包干卡有利于护理人员在短时间内完成对病人的全面评估，利于护士与家属及病人的沟通及护理措施正确实施。

3．2 责任制包干卡的应用可有效提高产科责任制护理质量 使用责任制包干卡后，责任护士对分管病人的护理质量提高，使用后护理质量优秀率36%明显高于使用责任制包干卡前（4%）。

3．2．1 责任制包干卡的应用提高了责任护士对病人信息的知晓率 责任护士对阳性化验、检查、体征的关注增加，及时收集阳性化验检查结果，为医生的治疗提供依据。从表2可以看出，使用责任制包干卡后责任护士对病人阳性化验、检查、体征的知晓率由使用前的28%提高到78%。另外，对阳性化验、检查的关注及与医生的沟通，督促责任护士积极探究阳性结果的根源和意义，从而不断提高专业知识和技能。通过分析问题、解决问题的过程提高了护士自身的护理能力，锻炼了沟通能力，也在这样的过程中不断得到病人的肯定，提高了胜任力［3］。体现了护士自身的价值，增加了护理人员的职业认同感和归属感，和谐了护患关系，提高了病人满意度。

3．2．2 责任制包干卡的应用提高了责任护士对病人精神心理状况、家庭支持系统的关注 从表2可以看出，使用责任制包干卡后，责任护士对病人精神心理掌握率由原来的76%提高到94%，对家庭支持的掌握率也由原来的81%提高到96%。以往研究表明，良好的心理因素具有治疗价值，负性情绪可影响病人的免疫功能，恐惧、紧张可使机体的“免疫监视”作用减弱，因此重视对病人心理的研究，做好心理护理是提高护理质量的重要环节。家庭支持除提供经济和物质等有形支持外，还可以获得情感支持，使病人认为她是被关心的、被爱护的、有价值的，从而提高了病人治疗的依从性，减少不良心理行为对病人的负面影响。从病人一般资料中可以看出，有近50%的病人有妊娠合并症，面对妊娠的艰辛和疾病的困扰，她们比正常孕产妇更担心孩子的将来和预后，更渴望得到家人的理解和关爱。责任护士只有正确评估、掌握病人的精神心理状态，才能为病人提供有针对性的心理护理，才能充分调动病人的家庭社会支持系统，提高家庭成员的主观能动性，改善病人的住院感受，真正体现责任制整体护理的内涵。

3．2．3 责任制包干卡的应用提高了护士解决问题的能力，增加了工作成就感 责任制包干卡的使用强调对病人随时、连续的评估，调动了护士的主观能动性，使其在护理病人的过程中学会主动思考。责任护士对病人存在的护理问题掌握的更加准确，提供的护理措施更加全面；同时责任制包干卡的使用有助于年轻护士的培养，引导其正确提出护理问题，更全面、准确地落实护理措施，避免工作中的疏漏。责任制包干卡的使用增强了护士主动为病人提供全方位护理的意识，增强了独立解决问题的能力，体现了护士的自身价值，护士的工作成就感增加，工作积极性提高［4］。

3．2．4 责任制包干卡的应用减少了病人交接过程中的疏漏 从表2可以看出，责任制包干卡应用后，接班护士对病人特殊交接事项的掌握率由原来的63%提高到90%，减少了交接班护士由于角色不同而造成的护理关注点的偏差和护理措施的不当。责任护士在交班时应用责任制包干卡将病人的信息、病情、特殊事项准确交予接班护士，接班护士利用责任制包干卡观察评估病人，核实护理措施的落实情况，将未实施的护理措施延续实施，保证了护理工作的连续性。减轻了接班护士的压力，节省了接班护士通过查阅病历获取病人信息的时间。

总之，责任制包干卡的使用，提高了责任护士对病人病情的掌握率，提高了责任制护理质量，进一步保证了责任制整体护理的顺利实施，体现了优质护理服务的内涵，不失为一种经济、实用的好办法。但这只是目前我院试行的办法，我们更期待依托我院的信息化平台，可以自动生成责任制包干卡的相关内容，为把护士还给病人赢取更多的时间。

［1］ 李育玲，王宝珠，李丽红，等．责任护士在优质护理服务示范病房管理中的角色新定位［J］．护理研究，2011，26（1A）：348－349．

［2］ 杨平莉．产科护士压力源调查分析［J］．当代护士，2010（2）：73－74．

［3］ 谭小梅．责任制整体护理考核评分表在急诊监护病房优质护理中的应用［J］．山西医药杂志，2014，43（4）：447－448．

［4］ 杨沁玲．专科医院优质示范病房开展责任制护理初探［J］．当代护士，2012（2）：166－167．