刷牙对机械通气病人呼吸机相关性肺炎发生率影响的Meta分析

魏林波，沈志云，陈珺仪，胡 雁，卢惠娟

行机械通气病人因自身免疫力下降、机械通气导致口腔环境改变，加之唾液分泌减少、无法自主进行口腔护理等因素，口咽部可聚集大量致病菌，导致呼吸机相关性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）的发生［1］。对经口机械通气病人进行良好的口腔护理可在很大程度上降低口咽部有害细菌的聚集，有效减少VAP的发生［2］。目前国内外研究尝试采用刷牙的方式进行口腔护理，以寻求针对机械通气病人更为安全有效的口腔护理方法，但各研究结果差异较大，观点不一。为此本研究采用基于循证的方法来寻找最佳证据，探索刷牙对机械通气病人呼吸机相关性肺炎发生的干预效果，以期为临床护理实践提供证据支持及参考。

1 方法

1．1 检索策略 计算机检索JBI（1990年—2014年）、Cochrane（1990年—2014年）、OVID（1990年—2014年）、PubMed（1990 年—2013 年）、RNAO、MedLine（1990年—2014年）、Nursing Consult（1990年—2014年）、Elsevier（1990年—2014年）、中国生物医学文献服务系统（CBM，1990年—2014年）、中国期刊全文数据库（CNKI，1990年—2014年）、万方（1990年—2014年）、维普数据库（1990年—2014年），由2名研究者独立检索文献并提取数据。文献检索采用MeSH主题词表及自由词检索，符合标准的文献追加其后的参考文献。英文检索词：“ventilator－associated pneumonia”or“intubation”or“mechanical ventilation”or“respiratory complication”or“pneumonia”and“oral hygiene”or“oral health”or“oral care”or“dental hygiene”or“mouth care”and“toothbrush”or“toothbrushing”or“powered toothbrush”or“dental brushing”；中文检索词：“呼吸机相关性肺炎”或 “医院感染性肺炎”或“肺炎”，和“机械通气”或“气管插管”，和“口腔护理”或“刷牙”。文献检索包括4个步骤：①检索JBI图书馆、Cochrane图书馆及RNAO中相关系统评价及Meta分析；②在Medline、OVID、CBM等数据库检索相关的原始论文，并分析其标题、摘要、关键词及主题词，以进一步确定检索关键词；③运用所有相关的关键词和主题词检索数据库，如摘要符合纳入标准则进一步查找全文；④通过所获文献的参考文献及关联文献进一步检索。

1．2 文献纳入和排除标准

1．2．1 研究设计 所有评价刷牙对VAP发生率影响的随机对照试验（RCT）和类实验性研究（CCT）。

1．2．2 纳入对象 行机械通气的需口腔护理的病人。排除以儿童及气管切开者为对象的研究。

1．2．3 干预措施 试验组采用刷牙的方式进行口腔护理，或者刷牙结合冲洗的方式。对照组行常规口腔护理。

1．3 结局指标 ①主要指标：VAP发生率；②次要指标：牙菌斑指数、口腔溃疡、口腔异味、疱疹发生率、机械通气时间、住院时间、住ICU时间、口腔残留物、病死率。

1．4 文献质量评价 由2名经过循证学习的研究员按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2008）对随机对照试验和类实验性研究的评价标准对初筛的文献进行质量评价，并对最终选取的文献进行质量等级标注。

1．5 资料提取 由上述2名研究员独立提取资料，提取内容包括研究人群（纳入和排除标准、组别、样本量）、抽样方法、干预方法（干预时间、详尽的干预措施）、各结局指标（指标名称、评价工具、基线、评定时间）。最终2人讨论达成一致共识后形成正式的文献信息提取表。

1．6 资料分析 采用RevMan5．2软件对资料进行Meta分析。首先通过χ2检验确定研究间是否存在异质性。若P＞0．1，I2＜50%可认为同质，选用固定效应模型进行 Meta分析；若P＜0．1，I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需进行合并时，选择随机效应模型。如果P＜0．1且无法判断异质性的来源则采用描述性分析。

2 结果

2．1 纳入研究的一般情况 通过数据库检索获得相关文献 3353篇，英文142篇，中文 3211篇；阅读文题和摘要初筛获得168篇，其中英文25篇、中文143篇，通过“滚雪球”获得相关文献5篇；剔除重复文献后获得全文文献73篇，其中英文10篇，中文63篇；阅读全文复筛排除24篇，其中类实验性研究、队列研究3篇，综合干预措施15篇，结局指标不符6篇。最后纳入定量合成Meta分析的文献20篇，其中英文5篇，中文15篇。结合本次试验数据，此Meta分析结合试验数据评估比值比（RR）和95%的可信区间（CI），纳入文献的一般情况见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2．2 方法学质量评价 按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2008）对随机对照试验、类实验性研究的评价标准和英国牛津大学循证医学中心（1998）对纳入文献独立进行质量评价并分级，纳入的20篇文献中7篇的最终质量等级评价结果为A级，13篇为B级。纳入各研究的试验组及对照组病人在性别、年龄、病情、病种、手术类型等比较差异均无统计学意义，即基线可比。

2．3 刷牙方法 纳入的20篇文献均描述了刷牙的方法和具体步骤。采用的溶液及工具包括牙膏、0．12%洗必泰、生理盐水或纯净水、牙刷（儿童用软毛牙刷、手动或电动牙刷）、牙科用负压吸头。具体步骤：操作前评估；操作前气囊加压，避免冲洗液流入气管，造成窒息或感染加重；抬高床头30°～40°，头偏向一侧。刷牙基本流程：先把机械通气装置移至近侧，清洁远侧，牙刷蘸上相应溶液在牙齿内、外及咬合面上下前后轻刷，牙刷与牙齿呈45°，每个刷牙位置至少5次，同样方法清洁近侧，清洁颊面、舌面和硬腭，刷牙后用灭菌注射用水冲洗，一边冲一边用吸头吸净冲洗液和唾液，最后用液状石蜡润唇，08：00和20：00各1次。对照组：用传统的棉球擦拭法进行口腔护理，用止血钳及无菌镊子夹取浸有生理盐水的棉球拧至不滴水，按牙齿左外侧面→右外侧面→左上内侧面→左上咬合面→左下内侧面→左下咬合面→左侧颊部→右上内侧面→右上咬合面→右下内侧面→右下咬合面→右侧颊部→舌面→硬腭的顺序擦拭，最后涂润唇膏， 08：00和20：00各1次。

2．4 刷牙对VAP发生率的影响 纳入的20篇文献中有14篇［3－5，8－14，16，18，19，22］RCT 和1篇［17］CCT 使用刷牙作为干预措施，干预组856例，对照组843例，并采用VAP发生率作为结局指标。同质性检验P＝0．08（＜0．1），I2＝36%，采用随机效应模型行 Meta分析（见图1），合并效应有统计学意义［RR＝0．44，95%CI（0．34，0．56），P＜0． 00001］，显示刷牙法应用于机械通气病人的口腔护理有助于降低VAP的发生率。此15篇文献的漏斗图较为对称理想，偏倚较小。

图1 刷牙对VAP发生率影响的Meta分析

2．5 刷牙结合冲洗对VAP发生率的影响 纳入的20篇文献中有 6 篇［10－14，22］RCT研究使用刷牙结合冲洗法作为干预措施，干预组222例，对照组215例，并以VAP发生率作为主要结局指标。同质性检验P＝0．51＞0．1，I2＝0%，采用固定效应模型行 Meta分析（见图2），合并效应有统计学意义［RR＝0．41，95%CI（0．30，0．57），P＜0． 00001］，显示刷牙结合冲洗法应用于机械通气病人的口腔护理有助于降低VAP的发生率。

图2 刷牙结合冲洗对VAP发生率影响的Meta分析

2．6 不同刷牙用品刷牙对VAP发生率的影响

2．6．1 牙膏刷牙对VAP发生率的影响6篇［9，12，13，16，19，22］RCT 和1篇［17］CCT 研究将VAP作为结局指标以评定牙膏刷牙的效果，干预组292例，对照组285例。同质性检验P＞0．1，I2＝20%，采用固定效应模型，合并效应有统计学意义［RR＝0．43，95%CI（0．33，0．57），P＜0． 00001］，说明牙膏刷牙能有效降低机械通气病人VAP发生率。见图3。

图3 牙膏刷牙对VAP发生率影响的Meta分析

2．6．2 洗必泰刷牙对 VAP发生率的影响 4篇［5，8，10，18］RCT 研究 将 VAP 作 为 结 局 指 标 以 评 定 洗必泰刷牙的效果，干预组410例，对照组409例。同质性检验P＜0．1，I2＝61%，采用随机效应模型，合并效应有统计学意义［RR＝0．44，95%CI（0．24，0．78），P＝0．005］，说明洗必泰刷牙法能有效降低机械通气病人VAP发生率。见图4。

图4 洗必泰刷牙对VAP发生率影响的Meta分析

2．6．3 生理盐水刷牙对VAP发生率的影响 2篇［11，12］RCT研究将VAP作为结局指标以评定生理盐水刷牙的效果，同质性检验P＞0．1，I2＝0%，采用固定效应模型，合并效应有统计学意义［RR＝0．35，95%CI（0．18，0．65），P＜0．05］，说明生理盐水刷牙能有效降低机械通气病人VAP发生率。见图5。

图5 生理盐水刷牙对VAP发生率影响的Meta分析

2．7 刷牙对次要指标的影响

2．7．1 刷牙对牙菌斑指数的影响 共有4篇［3，7，10，12］RCT研究使用刷牙法作为干预措施，共包含265例病人，其中干预组134例、对照组131例，并采用牙菌斑指数作为结局指标。同质性检验P＝0．0003（＜0．1），I2＝88%。采用随机效应模型行 Meta分析（见图6），合并效应有统计学意义［RR＝－0．57，95%CI（－0．79，－0．36），P＜0． 00001］。显示刷牙能有效降低机械通气病人的牙菌斑指数。

图6 刷牙对牙菌斑指数影响的Meta分析

2．7．2 刷牙对口腔异味发生率的影响 共有6篇［10，12，15，16，20，21］RCT 和1 篇［17］CCT 使 用 刷 牙 法 作 为干预措施，共包含726例病人，其中干预组367例、对照组359例，并采用口腔异味发生率作为结局指标。同质性检验P＝0．02（＜0．1），I2＝60%。采用随机效应模型行Meta分析（见图7），合并效应有统计学意义［RR＝0．30，95%CI（0．17，0．52），P＜0． 0001］。显示刷牙能有效降低机械通气病人口腔异味的发生率。

图7 刷牙对口腔异味发生率影响的Meta分析

2．7．3 刷牙对口腔溃疡发生率的影响 共有6篇［12，13，15，20－22］RCT 和 1 篇［17］CCT 使 用 刷 牙 法 作 为 干预措施，共包含729例病人，其中干预组371例、对照组358例，并采用口腔溃疡发生率作为次要结局指标。同质性检验P＝0．46（＞0．1），I2＝0%。采用固定效应模型行Meta分析（见图8），合并效应有统计学意义［RR＝0．45，95%CI（0．31，0．64），P＜0． 00001］。显示刷牙能有效降低机械通气病人口腔溃疡的发生率。

图8 刷牙对口腔溃疡发生率影响的Meta分析

2．7．4 刷牙对机械通气时间的影响 6篇［3－5，8，13，18］RCT和1篇［17］CCT研究将机械通气时间作为结局指标之一以评定刷牙法口腔护理效果，同质性检验P＜0．1，I2＝96%，采用随机效应模型，合并效应有统计学意义［RR＝－3．86，95%CI（－5．66，－2．05），P＜0． 0001］，显示刷牙法可有效缩短气管插病人的机械通气时间。见图9。

图9 刷牙对机械通气时间影响的Meta分析

2．7．5 刷牙对ICU 住院时间的影响 5篇［4，5，8，13，18］RCT将ICU住院时间作为结局指标之一以评定刷牙法口腔护理效果，同质性检验P＜0．1，I2＝98%，采用随机效应模型，合并效应有统计学意义［RR＝－1．61，95%CI（－2．67，－0．54），P＜0．05］，显示刷牙法可有效缩短气管插病人ICU住院时间。见图10。

图10 刷牙对ICU住院时间影响的Meta分析

2．7．6 刷牙对病死率的影响 5篇［4，5，11，13，18］RCT 将病人病死率作为结局指标之一以评定刷牙法口腔护理效果，同质性检验P＜0．1，I2＝52%，采用随机效应模型，合并效应有统计学意义［RR＝0．70，95%CI（0．55，0．90），P＜0．05］，说明刷牙法能有效降低机械通气病人的病死率。见图11。

图11 刷牙对病死率影响的Meta分析

3 讨论

3．1 纳入研究的方法学质量 本次纳入20篇文献比较了病人的年龄、性别、病种、病情等基线资料，除Needleman等［7］研究中年龄外，结果均显示试验组和对照组间基线可比（P＞0．05），根据敏感性分析结果，此文献年龄基线不可比并不会对此次Meta分析结果产生影响，从专业和临床角度考虑，年龄也不是影响VAP发生率的决定性因素，且该文献质量较高，故纳入。此次Meta分析20篇文献均有严格的抽样方法和纳入标准，结局指标明确，评价标准以及资料分析方法可靠，纳入研究方法学质量均在中等及以上，结局指标的选择较为集中，Meta分析时各研究间同质性较高。

3．2 刷牙应用于机械通气危重病人的积极影响 呼吸机相关性肺炎是ICU常见的院内感染［23］。有研究显示，口咽部和上消化道的定植菌是导致VAP发生的主要原因［24，25］。而目前院内感染率下降的部分原因是由于VAP的预防策略在不断加强［26］。刷牙作为一种新型口腔护理方式能有效清除口腔细菌和牙菌斑。此次Meta分析的结果也显示，刷牙在降低VAP发生率、牙菌斑指数、住院时间、机械通气时间及机械通气病人病死率方面优于传统口腔护理。Hutchins等［27］关于降低ICU病人VAP发生率的口腔护理项目中也推荐使用牙刷结合氯化十六烷吡啶（CPC）刷牙（每天2次，每次1min～2min）。唐慧婷等［28］综合国内外12篇RCT及1篇CCT的Meta分析结果亦显示，刷牙、刷牙结合冲洗对病人VAP、口腔并发症的防治均有一定的积极作用。主要是因为传统的口腔护理方法不易对口腔进行彻底有效的清洁，口腔护理使用的棉球呈圆钝形，摩擦力小，不易剔除牙缝中的食物残渣及齿龈槽内的软垢［29］。相比之下刷牙能更好地清除口腔残留物、菌斑和软垢以及口腔分泌物，而且牙刷刷牙能够将牙齿间隙、齿龈缝及舌面刷干净，提高口腔的清洁质量，减少了口咽部定植菌的数量，从而降低VAP的发生。而且传统的口腔护理需准备口腔护理盘，对用后部分物品需清洁、消毒、归类放置等；口腔护理盘内的棉球、纱布属于易耗品不能再回收，增加了成本。刷牙、漱口、口腔吸引等口腔护理仅需一次性吸痰管、负压器连接管各1根，市售吸水管可忽略不计，吸引装备在ICU均备有，水杯、牙刷、牙膏是生活必需品由病人准备，因此，口腔护理费用仅为5．56元，相比传统口腔护理方式节约了5．16元［30］。刷牙时使用不同口味的牙膏还可去除病人的口腔异味，增加病人食欲，改善病人情绪，有利于病人康复。同时刷牙节省准备物品、消毒时间，刷牙时间根据病人习惯而定，缩短了口腔护理时间，减轻了医护人员工作负荷。

3．3 刷牙存在的问题 刷牙虽然能有效降低机械通气病人VAP的发生率，但目前尚存在一些问题。①研究者的实验结论不一，有的学者认为刷牙并不能降低机械通气病人 VAP的发生率［4，5，31，32］。②在调查研究的基础上，护士应遵守本医院本科室现有的口腔护理操作流程并结合刷牙来降低VAP的发生［33］。③鉴于纳入的文献中使用刷牙用具、刷牙用品以及刷牙频率尚不完全统一，有关刷牙用品、用具、刷牙频率方面还有待进一步研究。④对存在严重的凝血功能障碍的病人，应单纯使用冲洗法，避免刷洗法损伤口腔及牙龈引发严重出血。⑤如条件允许，根据药物敏感试验结果选择口腔冲洗液，更具有针对性，更能有效地减少口咽部细菌的数量。此外，一种新方法的引入需要操作者接受理论的学习和技术上的指导，所以确保护士对操作的依从性很重要。提高护士的知识、实践能力和所需的技能也是预防VAP的关键。

3．4 本次研究的局限性 虽然此次Meta分析在理论上证实了刷牙对VAP的有效性，但纳入的20篇文献结局指标所采用的评价标准不一、干预时间也不完全一致，研究存在一定的异质性。所以刷牙作为一种新型口腔护理方式对预防VAP的效果还需要更多高质量、大样本、设计良好的临床试验去检验。

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