骨间背神经肌支损伤手术治疗34例观察

张健

[摘 要] 目的：探讨手术治疗骨间背神经肌支损伤疗效。方法：2012年1月至2013年10月期间，我院收治骨间背神经肌支损伤患者34例，采用外科手术治疗，观察手术疗效以及术后功能康复情况。结果：本组34例患者中，14例（41.2%）行伸指或者伸拇指重建术，13例（38.2%）行静脉桥结术，4例（11.8%）行神经移植联合小血管包裹术，3例（8.8%）行神经松解术，均获得手术成功，术前功能障碍指的肌力恢复至M3级以上。结论：根据骨间背神经肌支损伤程度、类型以及时间合理选择外科手术治疗可获得满意疗效。

[关键词] 骨间背神经；神经损伤；外科手术

中图分类号：R61 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2015）02-090-03

DOI：10.11876/mimt201502034

骨间背神经的出旋后分布有数条神经肌支，直接支配着除桡侧腕长伸肌以及短伸肌以外的前臂肌群后肌肉。骨间背神经损伤在临床较为常见，约占所有周围神经损伤的9%，患者常合并伸肌支损伤，导致功能障碍，严重影响患者生活及生存质量[1]。故对骨间背神经肌支损伤治疗，重点在于重建伸肌支结构及功能，改善患者肌力，促进其功能康复。由于骨间背神经周围解剖关系特殊，容易出现肌肉功能无序性丧失、神经肌肉断裂回缩、撕脱性神经损伤等，治疗难度较大[2]。现对我院骨间背神经肌支损伤患者应用外科手术治疗疗效经验进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月至2013年10月收治骨间背神经肌支损伤患者34例，其中，男24例，女10例，年龄23～46岁，平均为（24.3±2.8）岁；病程在1h～5个月之间，平均为（3.3±0.7）个月。17例为切割伤；10例为医源性损伤，病程≥6周；7例为前臂背侧开放性骨折伴肌肉、神经挫裂伤，均为新鲜损伤（1～24h）。所有患者均存在伸、示指功能障碍，17例为伸指以及伸拇指功能障碍，8例为伸拇指以及示指障碍，5例为伸拇指障碍，2例为伸示指障碍，2例为伸中、环、小指障碍。

1.2 方法

患者均于臂丛神经阻滞麻醉下手术，应用上臂驱血带驱血处理，于手术放大镜下探寻神经近远端。对神经连续良好者，单纯实施神经松解术；对于神经近远端完整且神经断端碾挫损伤较轻者，在修剪断端神经组织以后，观察到神经直接缝合难度较大，对神经缺损<5mm者，实施静脉桥接缝合；对于神经缺损>5mm者，实施皮神经移植术，并以小血管包裹修复段；对于神经断端组织条件较差者或者无法准确定位神经远端者，则不予修复神经，其中，新鲜损伤患者予以直接修复肌肉、骨骼以及皮肤，并于术后6周评估伸指以及伸拇指功能恢复情况，根据功能障碍程度实施功能重建术，陈旧性损伤患者，直接实施伸指或者伸拇指功能重建。

1.3 观察指标

统计患者具体术式、术后主动伸指和伸拇指功能恢复情况，并采用BMRC运动功能量表评价伸指肌力：M0：无明显肌肉收缩；M1：患者近侧肌肉基本恢复收缩；M2：患者近侧以及远侧肌肉均恢复收缩功能；M3：重要肌肉均能够对抗阻力活动关节；M4：所有协调运动或者自由运动均能够完成。

2 结果

本组34例患者均顺利完成手术，术后均接受为期0.5～3年随访，患者主动伸指和伸拇指功能恢复较为满意，按照BMRC肌力评价显示，术前存在功能障碍患者，在治疗后伸指肌力均在M3级以上，其中有4例在M4级以上。术式及伸指肌力恢复情况分布见表1。

3 讨论

3.1 骨间背神经解剖特点分析

在肘关节上下3cm范围内，桡神经可分为深支和浅支，其中，深支即为骨间背神经。骨间背神经是一种运动神经，其进入旋后肌以后，可发生多个分支，用以支配旋后肌，并在位于肱桡关节远端8cm部位经旋后肌穿出而分为2组分支。其中，1组分支负责支配浅层肌肉，包括尺侧腕伸肌、指总伸肌以及小指伸肌，另一组负责支配深层肌肉，主要包括拇长伸肌、拇长展肌、拇短伸肌以及示指伸肌[3]。前臂上方1/3段下部神经所发出肌支主要支配前臂背侧浅层肌肉，而前臂中间部位1/3段神经则多走行于拇短伸肌以及拇长展肌表面，同时可陆续发出多个分支支配前臂深层各肌层内分布肌支。进入前臂下部1/3段时，神经仅仅发出食指固定伸肌肌支，同时，其余肌支均经此段而进入到肌腹内[4]。故当发生前臂背侧伸肌群损伤时，常存在骨间背神经肌支，且损伤程度不同，肌支损伤情况也不同。不同性质损伤可表现为碾挫、卡压及断裂等肌支损伤表现[5]。

3.2 骨间背神经肌支损伤临床特点

（1）肌肉功能无序性丧失：伸拇指功能是桡神经深支功能展现，也就是骨间背神经远端运动功能以及拇外展功能外在表现[6]。故骨间背神经损伤时，常合并伸肌损伤以及深部神经损伤，主要表现为损伤肌支及及其所支配肌肉功能障碍以及拇指功能障碍。但有部分患者不表现拇指功能障碍，导致误诊[7]。本组有4例未见拇指功能障碍。故临床诊断中，不能将拇指功能障碍作为判断是否发生骨间背神经肌支损伤标准。（2）神经肌肉断裂回缩：在骨间背神经肌支断裂时，肌肉与神经断端多存在退缩现象，此外，由于神经自身张力比较大，一旦关节位置发生改变，神经长度也将受到影响，从而导致神经直接吻合困难，如强行拉合极易造成撕脱，导致神经直接吻合术后功能恢复不良[8]。（3）受损神经远端寻找困难：因神经肌支发出位置直至进入肌层长度有限，当损伤位置较接近肌门时，由于神经远端发生回缩，且神经损伤部位存在肌肉损伤，影响神经断端寻找，往往难以找到神经远端[8]。（4）撕脱性神经损伤：神经肌肉挫裂伤以及部分医源性损伤神经肌支从相应部位肌肉上撕脱，或者进入神经肌层部位发生肌肉缺损，加之周围组织条件较差，污染、碾挫严重或者神经被大块瘢痕掩藏时，无法进行神经修复[9]。（5）容易误诊或误伤：在治疗过程中，部分医师往往只重视前臂背侧肌肉损伤，对于骨间背神经损伤缺乏充分认识，往往在肌肉损伤恢复后因伸指或者伸拇指功能障碍而检查出神经损伤[10]。或者对前臂背侧解剖特点掌握不足，在尺骨与桡骨双骨折临床处理过程中，经前臂背侧正中行手术切口，或者粗暴分离肌肉，导致骨间背神经主干或者肌支受到严重损伤，在手术后导致神经与周围组织发生广泛性粘连，重则甚至无法修复神经，应引起高度重视[11]。

3.3 骨间背神经肌支损伤诊疗要点分析

临床医生应加强前臂背侧解剖关系认识，警惕骨间背神经肌支损伤。对于前壁背侧发生锐性损伤时，应提高警惕，强化手部运动功能状态检查，尤其是合并手部运动功能障碍者，无论其创面大小，均应在臂丛麻醉下进行清创处理，以充分显露创部情况，以明确是否存在骨间背侧神经损伤。如为陈旧性骨间背神经损伤，应及时进行神经肌电图检查，以明确损伤部位[12]。骨间背神经肌支损伤治疗应遵循以下原则：（1）完善术前检查：手术前进行详细查体，尤其是伸指、伸拇指以及伸腕功能，并以此指导术中检查。对于五指均无法伸者，则应重点探查骨间背侧神经长度，及时发现多重损伤。（2）应用显微外科技术：在神经修复过程中，应严格遵循无创、微创原则，操作过程中尽量轻柔、精细，最大限度地降低周围组织损伤，以免张力状态下进行神经吻合，以免神经断端牵拉而产生间隙，导致纤维组织长入间隙内，影响神经再生以及连续性。同时，神经存在张力时也将导致内部血管牵拉，影响神经血供，影响神经再生[13]。故对于神经损伤较小者，即损伤<5mm，本研究中应用静脉桥接缝合术治疗，而对于损伤>5mm者，则在显微镜或者放大镜下应用神经移植修复术进行治疗。完成神经吻合后将其置于血运条件较好基床内，并以小静脉包裹，以免发生吻合口粘连。（3）准确定位神经端：术中应尽量寻找到受损神经近端和远端，如无法找到远端或者发生神经撕脱性损伤患者，可在急性期进行肌肉直接修复术，并视术后伸指以及伸拇指功能障碍情况实施二期功能重建术。而对于陈旧性损伤（病程>3周）者，则应根据功能缺失情况直接实施功能重建术，多可获得良好疗效[14]。本组34例患者遵循上述原则进行显微外科手术治疗，均获得成功，术后主动伸指或者伸拇指功能恢复良好，提示上述疗法安全有效。

综上所述，骨间背神经肌支损伤解剖结构特殊、临床特点复杂，早期准确诊断并实施显微外科手术治疗安全有效，值得推广。

参 考 文 献

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