颈动脉支架植入与药物治疗对脑梗死合并认知功能障碍的对比研究

韩冰莎　李天晓　李钊硕等

[摘要] 目的 探究颈动脉支架植入术对脑梗死合并认知功能障碍患者支架植入后认知功能的影响。方法 选取有认知功能障碍的脑梗死患者80例，在常规治疗的基础上，将有适应证的45例患者行颈动脉支架血管成形术（支架组），未行支架治疗的35例患者给予药物治疗（药物组）。在治疗前及治疗后1、3、6个月应用简易精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知功能量表（MoCA）、日常生活能力量表（Barthel指数）来观察认知功能的变化。结果 经治疗6个月的药物组和手术后1、3、6个月的支架组在MMSE、MoCA评分及Barthel指数明显提高，与治疗前相比有统计学意义（P<0.05）；支架组MMSE、MoCA评分及Barthel指数较药物组相比亦有明显提高，两者相比有统计学意义（P<0.05）。结论 颈动脉支架植入术可改善脑梗死合并认知功能障碍患者的认知功能障碍。

[关键词] 颈动脉支架置入；药物治疗；脑梗死认知功能障碍；对比研究

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）18-07-05

[Abstract] Objective To study the influence of cognitive impairment of underwent carotid stent implantation in patients with cerebral infarction combined cognitive impairment. Methods Of the 80 patients with cerebral infarction combined cognitive impairment， based on the routine treatment， 45 patients with indication in stent group were treated with underwent carotid stent transluminal angioplasty， and the other 35 patients in drug group were treated with drug therapy. To observe the changes of cognitive function by mini mental state examination （MMSE）， Montreal cognitive function scale（MoCA）， daily living measuring scale （Barthel index） before treatment and treatment after 1， 3， 6 months. Results The MMSE， MoCA score， and Barthel index in drug group after treatment 6 months and in stent group after operation 1， 3， 6 months were obviously increased compared with before treatment， the differences was statistically significant（P<0.05）， and which in stent group was obviously increased compared with which in drug group， the differences was statistically significant（P<0.05） . Conclusion Underwent carotid stent implantation could improve the cognitive impairment in patients with cerebral infarction combined cognitive impairment.

[Key words] Underwent carotid stent implantation； Drug therapy； Cerebral infarction combined cognitive impairment； Comparative study

认知功能涉及记忆、注意、感知、计算、执行功能、语言和思维理解等各个方面。大部分脑梗死患者会有一定程度的认知功能损害，1/3的血管性认知功能障碍可发展为痴呆，对社会功能及生活功能有直接的影响。脑梗死合并认知功能损害是当今神经精神疾病研究的重点内容之一。颈动脉粥样硬化性狭窄是脑梗死和血管性认知障碍的独立危险因素[1]，其中颅外段的血管狭窄是其主要病因。为研究临床上颈动脉支架植入术对脑梗死合并认知功能障碍患者术后认知功能的影响，我们对相关患者术后进行随访评价，探讨其改善患者认知障碍的可能性及可能机制，为临床治疗方案选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月～ 2014年6月在我院介入科脑血管病区接诊的脑梗死合并认知功能障碍患者80例。患者入选标准：（1）符合全国脑血管病诊断标准中脑梗死诊断，并经头颅CT或MRI扫描证实；（2）经量表确定有认知功能障碍，且配合检查。（3）参照“北美有症状性颈动脉狭窄剥脱试验”（NASCET）标准，经过脑血管造影（DSA）确诊颈动脉狭窄程度>70%。排除标准：（1）大面积脑梗死；（2）脑梗死非颈内动脉供血区；（3）阿尔茨海默病、帕金森病肿瘤等患者。

1.2 分组标准

根据2005年2月《介入神经放射诊断治疗规范》，支架组确定45例患者行颈动脉支架植入术，并签署手术知情同意书且无介入治疗禁忌证。他们符合下述标准：（1）有与狭窄血管供血区相一致的脑缺血表现；（2）预计支架能到达靶血管部位；（3）3周内无严重的卒中发作。endprint

根据患者和家属意向，药物组仅接受单纯药物治疗，选取因为经济等各方面原因仅行脑血管造影术而未行颈动脉支架植入术者，共计35例。

两组患者的平均年龄、性别、伴随危险因素、受教育年限、狭窄程度差异均无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。见表1。

1.3 治疗方法

两组患者术前常规进行血常规，凝血功能，肝肾功能等实验室检查，行心电图，头颅MRI，头颈CTA或DSA检查。支架组术前7d及术后6个月口服氯毗格雷（J20130083）75mg/d和阿司匹林（J20130078）100mg/d；术前2h及术中、术后持续泵入尼莫地平注射液（J20100002）监测控制血压，预防脑血管痉挛，术后3d给予低分子肝素（J20090095）抗凝防止支架内血栓形成。明确狭窄血管位置、形态、性质，分析手术入路方式，按常规方法选择合适的自膨式支架置入（单枚支架），具体支架类型根据实际情况进行动态调整。支架完全覆盖病变，支架释放后即刻行颈动脉造影。即刻测量残余狭窄率，术后残余狭窄<20%。观察支架形态，观察颅内血管灌注情况，支架治疗术中密切观察是否发生脑血管的痉挛。支架置入后撤出支架装置，术毕缝合穿刺血管，弹力绷带加压包扎。药物组在脑血管造影术前7d及术后6个月给予盐酸多奈哌齐（安理申）（J20040020）5mg/d。两组患者随访期均只给予抗血小板聚集、控制血压、血糖、血脂等脑血管病危险因素的基础治疗。

1.4 认知功能评价

两组患者在同一时间、同一安静地点，由同一测评员（经培训和考试合格）参照相关使用与评分指导手册，选择在治疗前及治疗后1、3、6个月应用简易精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知功能量表（MoCA）、日常生活能力量表（Barthel指数）来观察认知功能的变化。

1.5 统计方法

采用SPSS17.0统计软件，计量资料以（）表示，行独立样本的比较采用t检验或Fisher精确检验，计数资料以频数和%表示，采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时期认知功能检测结果比较

两组患者全部顺利完成治疗前后及随访期的认知功能神经心理检测。经治疗6个月的药物组患者和手术后1、3、6个月的支架组患者的MMSE、MoCA 评分及Barthel指数明显提高，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），而且随随访时间延长认知功能改善越明显；支架组在术后1、3、6个月的MMSE、MoCA 评分及Barthel指数较药物组相比亦有明显提高，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2～4。

2.2 两组治疗前及治疗后6个月MoCA 各子项评分比较

药物组患者治疗后6个月的MoCA评分在命名和延迟记忆方面与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。支架组患者术后6个月MoCA评分在视空间与执行能力、注意力、语言、延迟记忆、定向力子项目的分值均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），其中视空间与执行能力、注意力和语言得分较药物组改善更显著（P<0.05）。见表5。

3 讨论

认知功能障碍具体分类为高知觉障碍，思维障碍，注意障碍，记忆智能障碍，自知障碍。全球人口的老龄化趋势使人们越来越关注各种老年性疾病影响因素与防治方法，其中认知功能障碍因其给老人造成的智力障碍以及给患者家庭带来的沉重负担而更加成为学者们研究的重点。认知障碍和记忆力减退是卒中后常见的症状，大约20%的脑卒中患者在发病1年内发展为认知功能障碍[2-4]。近年来，脑梗死患者合并认知功能障碍发生率明显升高，其中严重的、不可逆转的认知功能损害的发生提早了10年。由于皮质中的相关的神经元网络的复杂性，脑梗死患者发生在一个特定的血管分布的和神经解剖部位的损害，通常会损害多个认知功能[5]。此外，一些脑梗死患者可能涉及多个神经系统，导致血管分布的认知能力下降[6]。

研究发现颈动脉狭窄与认知功能受损关系密切[7]，影响的认知领域，包括注意力、记忆力、语言和定向力，其中在言语、记忆和执行功能减退方面表现突出，且起病隐匿，进展缓慢，多呈病情逐渐加重。脑梗死患者颈动脉狭窄程度与认知水平间存在显著的负性相关、而与脑萎缩程度呈正相关[8]。代谢极为活跃的额叶，海马等与智力，情绪，记忆有关的神经细胞及供血较差的脑深部结构对颈动脉狭窄引起的缺血又尤为敏感，患者逐渐出现认知障碍的一系列症状[9]。动物实验也证实了颈内动脉血管壁中膜厚度越大，患者的认知功能障碍越严重和持久[10]。目前尚缺乏颈动脉狭窄导致认知功能障碍的流行病学资料，国外研究其可能病理生理机制包括有：大脑前循环系统广泛、长期的低灌注，导致脑细胞慢性缺血缺氧，促进脑组织发生无氧糖酵解而产生乳酸盐，造成大脑皮质损伤和神经元能量储备减少及脑组织调节分子异常，从而引起神经递质及其受体之间信息传递障碍，引起神经细胞和轴突代谢下降。脑白质疏松致皮层和皮层下灰质功能不可正常运转，引起全脑认知功能损害[11]。此外颈动脉狭窄导致脑血流量减少，从而损坏额叶与脑叶间及下行纤维的精细连接，由于海马组织对缺血缺氧的敏感性，促使海马胆碱能神经元凋亡，患者逐渐出现认知功能障碍[12]。由于引起认知功能障碍的血管相关危险因素是可以被识别和控制的，因此这些患者需要早期发现和干预且是二级预防和治疗的重点。

颈动脉支架植入术作为一种全新的技术，能够解除动脉狭窄，提高灌注面积，阻断因缺血而引发的神经元缺血瀑布损伤的级联反应，从根本上解决脑缺血导致的一系列问题，其操作安全性及治疗有效性已被临床研究所证实[13]。盐酸多奈哌齐（安理申）是新一代促智药，选择性抑制中枢神经系统中乙酰胆碱的降解，作用于多重机制以改善记忆思维能力，适应证广，安全性高。介入手术和药物治疗均能改善脑梗死患者合并认知功能障碍患者的认知水平与生存质量[14]，但本研究发现支架置入术疗效更为显著。endprint

认知功能障碍，尤其是脑梗死后的记忆问题，可以通过神经心理学评估和评价。临床上，不同的神经心理学评估是以认知功能领域的方式用来评估认知功能障碍的。其灵敏度为轻度认知障碍和包括记忆等的不同认知领域[15]。众多临床数据支持MMSE和MoCA量表是筛查认知功能障碍的最常用的工具，简便易行。研究表明MoCA量表较MMSE量表对于轻度认知功能障碍诊断有更高的特异度和灵敏度[16]。Barthel指数量表提供了躯体自理的直接测定，同时为工具性日常生活能力提供了额外的指标[17]。三个量表的结合应用可提高本研究的有效性和可信性[18]。

与既往文献报道的结果类似，本研究发现支架治疗后1、3、6个月的MMSE、MoCA评分及Barthel指数较术前显著提高；支架组与药物组治疗相比，亦有较明显的改善，取得更好的疗效。和Barbara等[19]的研究一致，颈动脉支架植入术后，患者在视空间与执行能力、注意力、语言、延迟记忆、定向力的MoCA子项得分上均有明显的提高。说明颈动脉支架植入术较药物治疗可显著改善患者神经功能缺失及认知功能损伤。其机制可能因为：（1）支架植入术狭窄得到解除，恢复和增加了脑血管血流速度和流量，减低血纤维蛋白原含量和血液粘稠度，改善局部病灶微循环，减轻脑缺血所致脑水肿，增加脑组织的血液供应和局部脑氧饱和度。（2）术后可使脑β-AP等前体蛋白含量降低，增加脑内海马、额叶乙酰胆碱系统含量，从而改善神经元突触功能和学习记忆能力[20]。（3）改善了慢性脑低灌注引起的葡萄糖代谢异常及蛋白质合成受阻，清除自由基和兴奋性氨基酸，减缓轴突变性和神经元有氧代谢的抑制，增加神经信息的传递[21]。

越来越多的研究表明颈动脉支架植入术有助于减少住院天数及住院费用，在卒中的预防中起重要。能够通过改善脑组织血液循环，促进脑组织功能重建和神经功能的恢复等机制改善脑梗死合并认知功能障患者的认知能力[22]，提高其生活质量，减轻社会和家庭负担，早应用，早受益。本研究为临床改善脑梗死患者的认知提供了一个新思路，但存在样本较少、观察时间较短、仅是自身对照研究、缺乏早期筛查机制等不足，有待在以后的工作中进行前瞻性的同期对照研究。

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