右美托咪定对颈丛神经阻滞下手术时血流动力学的影响

冯 平，陈合钦，伊 博，亢旭明，倪坤强

颈丛神经阻滞是甲状腺手术常用的麻醉方法，但往往存在不同程度的阻滞不全、牵拉等，致使患者术中易发生心率增快及血压升高等应激反应；对于合并高血压患者，颈丛神经阻滞下甲状腺手术过程中如何维持血流动力学稳定更为重要。本研究选择高血压颈丛甲状腺手术患者，观察右美托咪定对血流动力学的影响及其镇静效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择笔者所在医院2013年1月—12月择期颈丛神经阻滞下行单侧甲状腺次全切除术患者40例，ASA Ⅰ～Ⅱ级。男 15例，女25例；年龄40～60岁；体重 50～75 kg，既往经心内科医师诊断患有Ⅰ～Ⅱ级高血压，规律服用降压药，检查心电图正常，排除合并其他心脏疾病者，术前规律服用降压药至术晨，术前未用镇静药物。将患者随机分为两组，Ⅰ组为右美托咪定组20例，Ⅱ组为咪达唑仑组20例，两组患者性别、年龄、体重、手术时间等一般情况比较无显著性差异（P＞0．05）。

1．2 麻醉方法 患者入室后开放静脉通道，常规鼻导管吸氧，连接多功能心电监护仪监测心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心电图（ECG）和脉搏血氧饱和度（SpO2），颈丛阻滞采用1%利多卡因＋0．375%罗哌卡因，患侧C4深浅丛加对侧C4浅丛神经阻滞，以皮肤C3～4区域针刺无痛为满意标准。Ⅰ组在手术开始前10 min输注负荷剂量右美托咪定1 μg／kg，随后以 0．5 μg／kg·h 维持给药，如 SBP 下降超过术前水平20%、心率降至60次／min或Ramsay评分达到3分，即以0．2 μg／kg·h 维持给药。Ⅱ组在手术开始前 10 min 静脉注射咪达唑仑 0．03 mg／kg，随后以 0．02 μg／kg·h 维持给药，维持Ramsay评分3分，术中如Ramsay镇静评分已达到3分而血压仍高于基础水平30%时单次静脉注射地尔硫5～10 mg。缝合切口时停用所有的镇静药物。

1．3 观察指标 入室时（T0）、手术开始时（T1）、处理腺体时（T2）、手 术 结 束 时 （T3）收 缩 压 （SBP）、舒 张 压 （DBP）、 心 率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）及镇静评分（Ramsay 评分）。Ramsay评分，1分：烦躁不安；2分：安静合作；3分：嗜睡能听从命令；4分：睡眠状态能唤醒；5分：呼唤反应迟钝；6分：深睡状态，呼唤不醒。记录两组麻醉期间地尔硫用量。

1．4 统计学处理 采用SPSS 17．0统计学软件进行处理，计量资料以±s表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

表1 两组患者一般情况及术中地尔硫用量（±s）

表1 两组患者一般情况及术中地尔硫用量（±s）

与Ⅱ组比较，＊P＜0．05

组别 n 年龄（岁）地尔硫用量（mg）男 女性别 体重（kg）艹卓Ⅰ 20 50±10 9 11 60±15 1．5±4．5＊Ⅱ 20 49±11 8 12 58±12 11．0±10．0

2．2 两组患者不同时点血流动力学、镇静评分和SpO2Ⅰ组患者在各时点血压、心率平稳，与 T0相比，T1、T2、T3时点血压、心率有明显降低（P＜0．05），有 2例患者在处理腺体时血压偏高需地尔硫单次静脉注射，Ⅱ组T2时点血压、心率高于T0时点，10例患者在处理腺体时需静脉注射地尔硫维持血流动力学稳定。Ⅱ组除T0时点外，各时点血压、心率均高于Ⅰ组。Ⅰ组患者Ramsay评分在给予初始剂量后18例为2分，2例为3分；Ⅱ组19例2分，1例3分。两组患者SpO2比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表2。

表2 两组患者不同时点血流动力学、镇静评分和SpO2（±s）

表2 两组患者不同时点血流动力学、镇静评分和SpO2（±s）

注：与 T0比较，＊P＜0．05，与Ⅰ组比较，＃P＜0．05

指标 n T0 T1 T2 T3 SBP（mmHg）Ⅰ20 150．9±5．4 130．9±5．3＊ 136．8±3．2＊ 132．7±3．5＊Ⅱ20 150．8±5．2 134．9±4．5＃ 151．5±7．2＃ 136．1±3．6＃DBP（mmHg）Ⅰ20 88．4±5．2 73．6±5．2＊ 82．4±8．2＊ 76．8±3．9＊Ⅱ20 88．8±5．8 77．5±5．3＃ 93．8±8．4＃ 79．8±4．3＃HR（次 ／min）Ⅰ20 85．2±8．6 71．2±6．3＊ 75．2±6．5＊ 73．0±6．5＊Ⅱ20 84．8±8．3 75．6±6．8＃ 88．2±7．4＃ 76．1±7．1＃SpO2（%）Ⅰ20 96．6±1．1 98．1±0．5 98．3±0．5 98．6±1．1Ⅱ20 97．2±1．5 98．1±1．1 97．9±1．2 98．2±1．0 RamsayⅠ20 2．0±1．0 3．2±0．4＊ 3．5±0．5＊ 3．2±0．5＊Ⅱ20 2．1±1．3 2．9±0．3＃ 2．9±0．5＃ 2．7±0．5＃

3 讨 论

颈丛神经阻滞广泛用于甲状腺手术的麻醉，但往往出现效果不完善，牵拉反应明显，且手术操作直接挤压甲状腺，使甲状腺素素释放入血增加，引起显著的血流动力学变化，对于合并高血压患者血流动力学波动更为明显。术中往往采取镇静剂、阿片类药、外周血管扩张药辅助麻醉。外周血管扩张剂虽能保证血流动力学稳定，但无镇痛镇静作用，而阿片类药物有镇痛镇静作用，但易出现呼吸抑制，同时镇痛镇静程度难以准确把握。

右美托咪定能兴奋蓝斑核内的α圆肾上腺素能受体，降低交感活性，抑制去甲肾上腺素释放，而蓝斑核主要功能与觉醒、睡眠和焦虑有关，因此右美托咪定能产生似于正常睡眠的清醒镇静作用，患者既能被有效镇静又很容易被唤醒。合并Ⅰ～Ⅱ级高血压患者颈丛下行甲状腺手术应用右美托咪定充分发挥了其镇静和抗交感作用。总之，合并Ⅰ～Ⅱ级高血压患者颈丛神经阻滞下行甲状腺手术时右美托咪定和咪达唑仑均可产生镇静作用，右美托咪定组血流动力学更稳定，需要辅助的降压药物少，更适合高血压患者甲状腺手术时降压和镇静。

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