胃神经鞘瘤误诊为息肉1例

林雪梅，陈 丽，袁 聪

患者，女，40岁，因反复腹痛2＋年，发现贫血6＋月入院。查体：T 36.5 ℃，P 65 次 /min，R 20 次 /min，BP 120/75 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），神情，贫血貌，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清晰，心律齐，左上腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，未触及腹部包块。辅查示 RBC 3.49×1012/L，Hb 58 g/L，MCV 65.60 fl，PLT 200 ×109/L；CEA、CA19 －9、AFP正常范围；肝功、肾功、血脂、血糖正常；大便隐血阳性；铁蛋白 6.33 ng/ml；凝血酶原时间 14.5 s；骨髓检查示骨髓增生伴缺铁表现；肠镜检查、小肠钡餐检查未见异常；胃镜示胃体下部大弯侧见一约0.8 cm×0.8 cm山田Ⅱ型息肉样隆起，表面充血（图1），病检示胃体息肉（图2）。考虑胃体息肉，行胃镜下切除，术后病检示（胃体）黏膜下层见梭形细胞肿瘤（图 3、4），免疫组织化学：S－100（＋）、CD117（－）、CD34 灶性（＋）、SMA（－）、desmin（－）、GFAP（－）、Ki－67 极低表达，结果支持胃体神经鞘瘤（图5、6）。患者拒绝转普外科进一步手术，嘱患者出院密切随访。

图1 胃镜下呈息肉样隆起

图2 术前病理示胃体息肉（HE×200）

图3 肿瘤位于黏膜下（HE×100）

图4 瘤细胞呈梭形（HE×400）

图5 S－100阳性表达（免疫组化×400）

图6 CD117阴性表达

神经鞘瘤又称施万细胞瘤（Schwannoma），是来源于施万细胞的肿瘤，可单发或多发于身体任何部位，好发于外周大神经干、脊神经及颅神经，而发生于消化道者仅占全身神经鞘瘤的0.2%。胃神经鞘瘤主要来源于胃黏膜下奥氏或梅氏神经丛的神经膜细胞，好发于胃体大弯或小弯后壁，其次是胃窦及胃底。胃神经鞘瘤不同于周围神经发生者，肿瘤边缘瘤细胞束可插入平滑肌之间，使得肿瘤没有整齐的周界，几乎无包膜覆盖，同时累及肌层和黏膜下层。肉眼观察肿瘤切面为灰白色或黄色略透明，可见漩涡状结构，偶有出血及囊变。镜下组织形态可分为Antoni A型（束状型）和B型（网状型）。

胃神经鞘瘤多发生于40岁以上，发病率女性略高于男性。临床表现缺乏特异性，肿瘤体积较小者一般无症状，往往因腹痛、腹胀、贫血等就诊而行胃镜被发现；肿瘤体积大者可出现腹部包块、梗阻等表现。胃镜下肿瘤往往表现为黏膜下肿物，因活检位置浅，结果往往阴性。超声胃镜、CT及MRI均有助于定位，但难以定性，确诊仍需依靠病理诊断。免疫组织化学 S－100（＋）为其特点，CD117（－）、CD34（－）、desmin（－）可与间质瘤鉴别。胃神经鞘瘤主要行手术切除。良性者可局部切除，切缘应距离病灶边缘3 cm以上，也可行部分胃切除；怀疑恶变者，应适当扩大手术切除范围，恶性者则行根治性胃切除术。本病对放化疗均不敏感，特别是恶性者，预后差，易发生血行或淋巴途径转移，良性者较少发生转移或复发，预后尚佳。该患者胃镜下呈息肉样外观，且术前病检提示胃体息肉，故行胃镜下切除，术后全瘤活检才确诊胃神经鞘瘤。所以，对胃镜下表现为息肉者，术后仍应行全瘤病检，否则易误诊或漏诊病变。