合并慢性闭塞病变的急性心肌梗死患者临床特点和近期预后分析

许 敏 郭金成 张海滨

(首都医科大学附属北京潞河医院心内科，北京101149)

急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)通常是由单支冠状动脉急性闭塞所致，合并慢性闭塞病变(chronic total occlusion，CTO)的STEMI发病率约10%左右，此类患者通常病情危重，病死率高。国外研究［1-2］认为慢性闭塞病变是STEMI患者预后不良的独立的预测因素。国内研究［3-4］发现STEMI合并CTO患者冠脉病变重，但CTO病变不是影响短期预后的独立危险因素，与国外结论不一致，且临床资料有限。本文回顾性分析合并CTO的STEMI临床特点和CTO病变对其近期预后的影响，从而指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2011年1月至2012年12月在首都医科大学附属北京潞河医院心脏监护病房(cardiac care unit，CCU)住院并行急诊介入检查的STEMI患者入选标准:(1)年龄≥20岁;(2)发病12 h内入院并行急诊冠状动脉造影检查的STEMI患者，发病36 h内合并心源性休克行急诊介入治疗的STEMI患者〔符合世界卫生组织(World Health Organization，WHO)制定的 STEMI的诊断标准［5］〕。排除标准:①溶栓和药物保守治疗患者;② 合并恶性肿瘤。共有391例患者入选，男性290例(74.2%)，女性101例(25.8%)，年龄32～81岁，平均年龄(60.06±10.09)岁。根据是否存在CTO病变分为2组，CTO组41例(10.5%)和非CTO组350例(89.5%)。

1.2 方法

所有患者经急诊-CCU-导管室路径。患者入CCU签署知情同意书后即刻给予阿司匹林300 mg、波立维600 mg口服。急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)经桡动脉或股动脉入路，采取仅处理梗死相关血管(infarction related artery，IRA)的策略。血栓负荷重的患者PCI术前给予血栓抽吸，术中及术后应用替罗非班。入院即刻生化、心肌酶谱、心电图检查，术后 6 h、12 h、18 h、24 h检查心肌酶谱，术后72 h内完成心脏彩超检查。住院期间两组均给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素，根据患者情况给予ACEI/ARB、β-受体阻滞剂。

1.3 定义

1)PCI成功:PCI术后残余狭窄≤20%，远端TIMI3级血流，住院期间无严重心脏不良事件视为临床PCI成功。

2)病变支数:三支血管狭窄为三支病变，以冠脉造影示狭窄≥50%为有意义。

3)CTO定义:患者此次发病前3个月内无心肌梗死发生，冠状动脉造影检查发现冠状动脉管腔中断，心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级0～1级，可合并侧支循环。

1.4 随访

门诊或电话随访记录患者PCI术后30 d内的主要不良心脏事件(major adverse cardiac event，MACE):包括所有原因死亡、心脏原因死亡、再发急性心肌梗死、靶血管再重建术。

1.5 观察指标

主要观察指标为合并CTO的STEMI的临床特点和30 d死亡和MACE发生率，次要观察指标为分析影响STEMI术后30 d MACE的因素。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示，符合正态分布用t检验，不服从正态分布则用秩和检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，多因素分析应用Logistic回归，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

两组患者的临床特点相比较，CTO组的年龄，发病到入院时间，肾功能不全、心力衰竭的比率均明显高于非CTO组(P＜0.05)。而梗死部位、高血压、糖尿病、高脂血症、陈旧性心肌梗死和既往PCI病史，两组相比差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表1。CTO组的吸烟、男性的比率低于非CTO组(P＜0.05)，考虑与 CTO组病例数较少相关。

表1 一般临床资料Tab.1 General clinical data of the patients n(%)

2.2 冠状动脉介入资料

两组在梗死相关血管、抽吸导管和替罗非班应用、支架数量方面相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，但CTO组在三支病变、休克、恶性心律失常和主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)使用率方面相比明显高于非CTO组，术后TIMI 3级血流和介入成功率CTO组明显低于非CTO组，差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表2。

表2 冠脉造影和介入资料Tab.2 The date of coronary angiography and PCI n(%)

2.3 心功能和心肌酶谱资料

CTO组术中死亡4例，非CTO组术中死亡1例，共有386例患者接受了心肌酶谱和心脏彩超检查，CTO组37例，非CTO组349例。CTO组的CK-MB峰值和左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)明显高于非CTO组，左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)明显低于非CTO组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，详见表3。

2.4 两组术后30 d主要心脏不良事件发生率

CTO组术后30 d共死亡9例，包括院内死亡5例，随访死亡4例。非CTO组术后30 d共死亡10例，包括院内死亡7例，随访时死亡3例。CTO组院内病死率和术后30 d病死率显著高于非CTO组，差异有统计学意义(12.2 vs 2.3，22.0 vs 2.9，P＜0.05)。非CTO组3例支架内血栓形成，均给予血栓抽吸和球囊扩张，其中1例死亡。30 d MACE发生率CTO组明显高于非CTO组(22.0 vs 3.7，P＜0.05)，详见表4。

表3 心功能和心肌酶比较Tab.3 Comparisons of cardiac functional parameters and myocardial enzymes

表4 临床事件Tab.4 Clinical events n(%)

2.5 影响心肌梗死30 d MACE的因素

2.5.1 单因素分析影响MACE的因素

本研究术后30 d 22例(5.6%)发生了MACE。单因素分析发现年龄≥65岁、前壁心肌梗死、胸痛≥6 h、肾功能不全、心功能KillipⅡ-Ⅳ级、恶性心律失常、心源性休克、梗死血管为前降支、三支病变、CTO、PCI术后TIMI血流＜3级患者MACE发生率高(P＜0.05，表5)。

表5 30 d MACE的影响因素Tab.5 Factors influencing death in 30 days n(%)

2.5.2 多因素分析影响MACE的因素

将上述变量进行Logistic多因素分析发现，影响30 d MACE的因素是:PCI术后TIMI血流＜3级、肾功能不全、前壁心肌梗死、年龄≥65岁、恶性心律失常、CTO(P＜0.05，表6)。

3 讨论

急诊介入治疗开通IRA是STEMI主要治疗方法，它可以缩小梗死范围，降低病死率、改善预后。但对于合并多支病变和CTO病变的STEMI患者，临床研究［6］显示对于血流动力学稳定的非罪犯血管在急性期行PCI不良心血管事件发生率升高。ESC及ACCF/AHA指南均不推荐对于非梗死相关血管在急性期行PCI治疗。近期有研究证实急性心肌梗死后分期介入治疗可以改善预后［7-8］。

表6 多因素分析影响30 d主要心脏不良事件的影响因素Tab.6 Factors influencing MACE in 30 days by multiple regression

Claessen等［1］研究合并 CTO的 STEMI发病率8.6%，30 d病死率5.7%，MACE发生率8.5%，3年MACE发生率27.7%。Tajstra等［2］研究合并CTO的STEMI院内病死率21.1%，5年病死率40.2%，CTO病变是预测STEMI患者5年病死率的独立危险因素。刘鸣等［3］报道合并CTO的STEMI患者住院期间病死率20%，MACE发生率30%，冠状动脉病变更为广泛及严重，急诊PCI术后发生无复流的风险增加，左心室功能明显减低，但CTO病变不是影响短期预后的独立危险因素。潘洪涛等［4］报道合并CTO的STEMI患者借助IABP、心脏电复律、临时起搏治疗多见。

本研究 STEMI合并 CTO病变的患者发病率10.5%，与上述报道［1-2，4］相当。本研究发现 CTO 组年龄高于非CTO组，与Claessen等［1］研究结果一致，提示高龄患者慢性冠脉闭塞概率高。CTO组发病到入院时间明显高于非CTO组，考虑与老年人延迟就诊有关。CTO组吸烟患者比率低于非CTO组，考虑可能与CTO组样本量少有关。

本研究CTO组心、肾功能不全的比率、三支血管病变、休克、恶性心律失常和IABP使用率方面明显高于非CTO组，与国内研究［9-11］一致，提示合并CTO病变的STEMI患者合并症多，冠脉病变严重，病情危重，提示医生对此类患者应予以重视，及时采取有效的支持治疗。本研究中CTO组CKMB峰值明显高于非CTO组，左室舒张末期内径明显高于非CTO组，射血分数明显低于非 CTO组(P＜0.05)，与国内外研究［1，3］结果一致，说明合并CTO 病变的 STEMI患者心肌梗死范围更广泛，严重影响心功能，其原因考虑为CTO病变区域通常存在来自其他血管的侧支循环供血，如果是来自IRA的供血，则IRA急性闭塞也减少CTO区域的血供，导致梗死范围增大。

本研究CTO组术后TIMI 3级血流和介入成功率CTO组明显低于非CTO组，差异有统计学意义(P＜0.05)，与Claessen等［1］报道一致，其原因考虑除了与冠脉病变重有关，也与血流动力学不稳定影响冠脉灌注有关。支架内血栓发生率两组相比差异无统计学意义(P＜0.05)，考虑支架内血栓形成原因主要与抗血小板不充分、支架贴壁不良因素有关。

本研究发现与非CTO组相比，合并CTO的STEMI急诊PCI治疗梗死相关血管(IRA)未能降低近期MACE。院内病死率CTO组显著高于非CTO组(12.2 vs 2.3，P＜0.05)，术后30 d病死率和MACE发生率CTO组明显高于非CTO组(22.0 vs 2.9，22.0 vs 3.7，P＜0.05)，与 Tajstra等［2］报道相当。Logistic多因素分析发现，影响30 d MACE的主要因素是PCI术后TIMI血流＜3级，其次是肾功能不全、前壁心肌梗死、年龄≥65岁、恶性心律失常、CTO。提示CTO是影响STEMI近期预后的因素，也提示改善PCI术后血流可以改善STEMI预后。

总之，合并CTO的STEMI病情危重，心源性休克发生率高，病死率高，是近期预后不良的预测因素［12-13］。尽管本研究未能发现急诊PCI治疗IRA改善此类患者的近期预后，但是及早的心肌再灌注治疗和有效的支持治疗仍可能是降低病死率的有效措施。由于本研究存在样本量相对较少，随访时间短的局限性，未来需在大样本、继续延长随访时间后进一步探讨。

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