髋臼上部骨折的分型与治疗体会

王 文，李秉胜，王平山，刘立峰，曹学成

髋臼骨折大多是高能量损伤造成关节内骨折，因其解剖关系复杂，骨性结构不规则，手术难度大，一直为临床探讨的热点问题。Letournel分类［1］是目前广泛采用的分类方法，并被认为是所有髋臼骨折都可以包括在这十种类型之中，容易看出损伤是否累及髋臼负重顶，骨折的移位方向和移位程度。但是笔者在临床中发现髋臼上部由于位置及治疗的特殊性，不适合应用Letournel分类。笔者所在医院自2000年1月—2012年6月收治10例髋臼上部骨折，现总结分析如下。

1 资料与方法

1．1 诊断标准 在髋骨外面观上，分别由髋臼切迹和髂前下棘向髋臼中心点连线夹角以上部分定义为髋臼上部（图1）。该处的完整性对髋臼负重及髋关节的稳定性影响巨大［2］。该处的骨折在X线片上可以看到髋臼上缘为一游离骨块，并且常伴有股骨头前脱位或者股骨头骨折，CT三维重建可以观察到髋臼的前后壁及前后柱均完整（图2）。根据影像学情况，笔者提出该处骨折的分型方法。Ⅰ型：单纯髋臼上缘骨折；Ⅱ型：骨折伴股骨头脱位；Ⅲ型：骨折伴股骨头骨折；Ⅳ型：骨折伴股骨头粉碎性骨折。

1．2 一般资料 本组患者10例。男7例，女3例；年龄25～50岁，平均35．5岁。受伤原因：交通伤 8例，高处坠落伤2例。骨折类型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例。

1．3 治疗 根据骨折分型的不同，对本组患者分别采用了不同的治疗方法。Ⅰ型2例因骨折移位不大，均采用非手术治疗，先行骨牵引3周后，再予以卧床休息4周。Ⅱ型早期的2例采用手法复位后，予以骨牵引，但是牵引1周后，均又发生脱位，遂又改为切开复位钢板内固定。Ⅱ型后续的2例直接采用了切开复位钢板内固定。Ⅲ型的3例均采用切开复位钢板内固定，对于合并的股骨头骨折，因骨折块均位于股骨头下缘，且未超过股骨头的1／3，2例股骨块较大者，采用了可吸收螺丝钉内固定［3］，1例骨折块较小者，采用了骨牵引治疗。Ⅳ型l例因髋臼上缘及股骨头粉碎性骨折，采用全髋置换术［4］。所有患者的手术入路均采用了髋关节后侧入路，伤后2个月开始下地负重行走。

2 结 果

8周后检查骨折处，影像学提示均愈合。随访6～12个月，平均8个月。按髋关节功能恢复状况分为以下几类。优：无疼痛，步态正常，关节活动至少为正常活动范围75%，X线片无明显骨关节炎改变或轻微关节间隙狭窄及硬化。良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常50%，X线片关节面硬化间隙狭窄并伴有骨赘形成。可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动大于正常50%，X线片示骨关节炎表现。差：明显疼痛，跛行，关节僵硬伴畸形，X线片有明显骨关节炎表现［5］。Ⅰ型及Ⅱ型患者疗效均在优良以上，Ⅲ型患者优良可各1例。Ⅳ型患者行髋关节置换后，功能恢复优。总体优良率80%，由于本组平均随访时间较短，是否出现股骨头坏死等远期并发症有待进一步观察。

图1 髋臼上部

图2 髋臼上部骨折的影像学表现

3 讨 论

因为髋关节由股骨头与髋臼相对构成，属于杵臼关节。在髋臼的边缘有关节盂缘附着，加深了关节窝的深度。关节周围韧带及肌肉丰厚，所以结构十分稳定，不易发生髋臼骨折脱位。但是现在随着交通伤、高处坠落伤等高能量外伤的日益增多，所以髋臼处的骨折明显增加。而且髋臼处的骨折表现也越来越复杂。笔者分析了造成髋臼上部骨折的发生机制。患者发生交通伤或高处坠落时，如果患侧髋关节呈过伸位，特别是膝关节屈曲位，膝关节直接受力后，冲撞力经股骨传导至髋关节，股骨头与髋臼上缘只有少许接触，瞬间暴力使股骨头撞击髋臼上缘，该处应力集中，极易导致着力点远近端骨折及股骨头前脱位。严重时股骨头出现粉碎性骨折［6］。按照上述致伤机制及本组10例所见，笔者提出以下分型建议：Ⅰ型：单纯髋臼上缘骨折；Ⅱ型：骨折伴股骨头脱位；Ⅲ型：骨折伴股骨头骨折；Ⅳ型：骨折伴股骨头粉碎性骨折。

该类损伤属关节内骨折，理应早期获得解剖复位。对于髋臼上缘骨折Ⅰ型，因髋关节的稳定性较好，而且这种类型的骨折一般为单一骨块，可以选择骨牵引治疗，该处血供丰富，牵引3周后很快能达到骨性愈合。对于Ⅱ型骨折，有2例选择了骨牵引治疗，但均又发生了脱位，后改成切开复位内固定。这说明Ⅱ型骨折属于不稳定性骨折，往往经牵引复位难以达到治疗目的，需要进行手术治疗。对于Ⅲ型骨折，因合并股骨头骨折，所以手术暴露较为困难，在治疗时，股骨头间接复位后行可吸收钉内固定，同时术后应用骨牵引予以辅助治疗。在手术中，髋臼上缘骨折块在牵引复位时，由于关节腔形成负压作用，有可能将分离的碎骨块吸纳入关节腔内，所以在术中应先对游离的较小骨块提前处理。髋臼上缘在人体恢复站立行走时承载应力大，若关节面未获平整复位或存在台阶，日后因长期磨损、退变，难免形成创伤性关节炎；另该处骨折一般属于不稳定性骨折。鉴于上述分析，应早期手术复位，使关节面平滑，宜采用简单可靠内固定。

综上所述，髋臼上缘骨折术前诊断、分类主要依据仍为X线片和CT扫描，三维成像结合X线片可提供清晰的骨折部位及碎骨块游离方向，便于术中寻找和固定［7］。按照本文的分型标准，Ⅱ型以上的骨折均为不稳定性骨折，需要进行手术干预。在这个标准的指导下，本组患者中获得了良好的近期疗效。由于本组平均随访时间较短，所以将该处骨折进行单独分类是否对治疗及预后有指导意义，有待进一步随访观察。

［1］ Letournel E．Acetabulum fractures： classification and management［J］．J Clin Orthop Relat Res，1980，7（151）：81－106．

［2］ Lawrence DA，Menn K，Baumgaertner M，et al．Acetabular fractures：anatomic and clinical considerations［J］．J AJR Am J Roentgenol，2013，201（3）：W425－36．

［3］王树金，朱东波，邱锡定，等．后外侧人路可吸收螺钉内固定治疗股骨头骨折［J］．中华创伤骨科杂志，2006，2（7）：686－687．

［4］孙俊英．髋臼骨折的全髋关节置换术治疗［J］．中华创伤骨科杂志，2007，5（9）：675－679．

［5］ Morgan SJ，Jeray K，Kellam JF．Treatment of acetabular fractures［J］．J South Orthop Assoc，2000，5（1）：55－64．

［6］ Chiron P，Lafontan V，Reina N．Fracture－dislocations of the femoral head［J］．J Orthop Traumatol Surg Res，2013，7（99）：S53－66．

［7］ Falchi M，Rollandi GA．CT of pelvic fractures［J］．J Eur J Radiol，2004，5（50）：96－105．