静脉药物配置中心配置抗菌药物存放时间的现况调查

陈 茹，周 华，梁序璧，王文玲

(上海交通大学医学院附属同仁医院，上海 200050)

静脉药物配置中心(PIVAS)是进行静脉用药集中配置的场所，是在符合GMP标准、依据药物特性设计的洁净条件下，由受过专门培训的药学技术人员(包括护理人员)，严格按照操作程序进行全肠外营养(TPN)、细胞毒性药物和抗生素等的静脉用药的配置，可为临床提供安全、有效的静脉药物治疗服务，是现代医院药学工作的重要内容［1］。我院为2级甲等医院，于2003年成立静脉药物配置中心，目前为10个病区提供长期静脉药物的配置工作，日均配置820～910袋静脉药液，其中抗菌药物占14．1% ～15．6%。PIVAS的物流传输过程如无法做到及时给药，对于一些在水溶液中性质极不稳定的药物无法保障其质量［2］。抗菌药物在水溶液中不稳定，易发生水解和分子重排，配置完成后至患者输液之间的放置时间延长，会对药物的稳定性及效价产生影响［3］。本研究旨在调查抗菌药物在PIVAS流转使用环节存在的问题，为护士合理安排输注抗菌药物提供参考。

1 临床资料

1．1 一般资料 采取整群抽样的方法对2013年5—6月每周三、四PIVAS集中配置的抗菌药物进行调查，共计1 026袋。

1．2 调查工具 自行设计调查表，内容包括:①一般资料:编号、调查日期、床号、姓名、住院号;②抗菌药使用方法:抗菌药物名称、溶媒、溶媒量、用法;③抗菌药流转使用环节:抗菌药配置时间、药物送达病区时间、使用时间、结束时间、执行者、存放时间、配送时间。(注:存放时间为药物配置到使用的时间，配送时间为药物配置到送达病区的时间。)

1．3 数据收集 配置时间由PIVAS配置药液人员进行填写，运送员对药物送达病区时间进行记录，药物开始使用时间及使用结束时间由进行输液操作的护士记录，调查员每天对数据进行收集。参与研究的配置药液人员、运送员、收集资料的调查员事先接受培训。培训内容为本调查的目的、方法、内容、调查步骤、要求、时间安排、如何确保数据精确收集等问题，并在正式调查前进行一次模拟调查。

1．4 调查质量控制 调查期间研究者对全院各病区进行系统时间校准，上班护士的佩表根据系统时间校准，护士长检查上班护士佩表时间的准确性。时间记录要与系统时间相符，精确到分钟。调查期间研究者对药物配置时间、药物送达病区时间、使用时间、结束时间进行跟踪抽查，以确保资料收集时间的准确。

1．5 统计学方法 采用SPSS 20．0软件进行数据分析，采用频数、百分比、均值和标准差进行描述性统计分析。

2 结果

2．1 抗菌药平均存放时间(1．88±1．08)h，平均配送时间(0．63 ±0．28)h。

2．2 抗菌药物存放时间情况 见表1。

2．3 抗菌药物配送时间情况 见表2。

表1 抗菌药物存放时间情况 (n=1 026)

表2 抗菌药物配送时间情况 (n=1 026)

3 讨论

3．1 PIVAS配置抗菌药物的意义与存在的问题PIVAS配置环境的高洁净度，规范化的配制环节，保证了溶液的无菌性，避免过去抗菌药物因开放性加药配制对病区环境的污染和对医务人员的职业伤害。PIVAS以组形式接受医嘱，药师对存在的不合理用药提出纠正和修改建议，提高了患者用药的安全性和有效性。目前PIVAS配置抗菌药物存在的问题是不能按临床实际情况随时冲配药液，药物配置完成后至患者输液之间的放置时间，会对药物的稳定性及效价产生影响。Riediker等［4］实验证明，20万U/mL的青霉素钠水溶液，37℃时放置4 h，效价明显下降，青霉烯酸的含量增加20倍。莫金娜等［5］实验证明，注射用头孢呋辛钠放置3 h后总杂质就已经超出规定的限度。季平等［6］实验证明，在25℃的条件下放置4 h，药物的含量下降2．1% ～3．8%。刘文生［7］发现，随时间推移，头孢哌酮钠/舒巴坦钠溶液的颜色加深，其主要含量在减少，分解产物增加。许多抗菌药配制成溶液后极不稳定，随着存放时间延长，分解愈多，降解产物的增多，不仅影响了药物治疗作用的发挥，增加了药物的不良反应，而且使细菌耐药的概率也大大增加，客观上也增加了治疗成本。

3．2 PIVAS配置抗菌药流转使用环节存在的问题

3．2．1 抗菌药物配置后存放时间较长 抗菌药物配置后存放时间的要求及存放的条件因药物分子结构不同有所差异。青霉素类、头孢类药物结构中因含有β内酰胺环易裂解，氧氟沙星、两性霉素B脂质体光照会使其含量下降，因而大多数抗菌药物说明书上注意事项中建议现配现用。蓝琼仙等［8］建议，青霉素类溶液溶解后保存在室温下存放时间一般不超过1 h。莫金娜等［5］通过考察7个临床常用的注射用头孢菌素类抗生素品种，发现有些对热敏感的品种，在35℃的条件下稳定时间不足2 h。我院护理部规定溶解后药液在2 h内使用。在本次调查抗菌药运送及存放均在室温下进行(25～35℃)，抗菌药物配置后存放时间为(1．88±1．08)h。表 1 显示，仅有 68．2% 抗菌药存放时间在2 h内，可见抗生素配置后存放的时间较长。经调查发现导致抗菌药存放＞2 h的主要原因有:①1 d用药2次的抗生素中间间隔小于1 000 mL补液量，连续用药怕下午药液接不上故意推迟使用上午的药液;②9．5%的抗菌药配置过早，配送时间超过1 h(见表2);③护士对抗菌药理化性质不了解，优先使用较稳定的玻璃输液瓶装抗生素;④患者接受特殊治疗，如急救、输血和使用生物制剂等，或外出检查;⑤护士对患者用药情况不了解先使用了普通药液。

3．2．2 护士在输注抗生素时采取单一速度 在调查中了解到，护士一般情况下按普通患者40～60滴/min老年人及心脏病患者20～40滴/min来调节补液速度，绝大多数护士没有做到根据患者的年龄、病情、药物性质及按说明书的要求调节滴速。有些抗菌药若滴速过快可产生毒性，甚至死亡;若滴速过慢则达不到治疗效果。美国《注射药物手册》中建议:一般患者(无心脏病)100 mL头孢类抗生素注射液尽可能在半个小时内输完，即静脉给药速度应大于67滴/min。随着制药工业的发展，抗菌药的种类不断增加，在使用中存在很大差异。即使是同一类抗菌药，由于其制作工艺不同，其滴速也可能完全不同。在临床操作中，护士在使用抗生素前必须认真阅读药品说明书，不能单纯依据经验，应根据不同抗菌药的要求、病情来调节输注速度，提高抗生素的疗效。

3．2．3 不合理的给药间隔时间 每种抗生素由于其不同的特性，特别是半衰期及抗生素后效应的不同，决定了其每天的用药次数，每天2次使用的抗生素应间隔12 h［1］。本次调查发现，除医师开出每12小时1次医嘱的情况外，即使中间能间隔1 000 mL的补液量，早上8∶30开始的补液也只能维持到下午3∶30左右，没有保证抗菌药的用药间隔时间，导致血药浓度的波动大，影响药物治疗作用的发挥。在输液操作中应以科学的态度，按准确的计量间隔时间给药，使药物在体内维持有效的血药浓度，保证药物的最佳疗效。

3．3 对策

3．3．1 改变PIVAS的布局，缩短药物的运送时间 对于病区分散的医院通过建立分散式PIVAS更符合临床药物现配现用原则［9］。缩短运送时间，从而缩短配置后药物的存放时间。

3．3．2 改善配置后抗菌药的储存条件，延长药物的存放时间 抗菌药物水解速度与存放的温度呈正相关［5］;即存放温度越高分解越快。如患者接受特殊治疗，外出检查等情况，护士可将对热敏感的药物保存在2～6℃的温度下，见光易分解的药物避光保存，确保药物在一段时间内安全使用。

3．3．3 根据临床实际工作改善抗菌药物配置流程 对于条件有限的医院可以通过改善药物配置流程来缩短集中配置抗菌药物的存放时间。我院PIVAS冲配药物是普通药物和抗菌药物同时进行的，然后经过审药，最后配送到病区。一般患者使用的普通药物比抗菌药物多，可以安排抗菌药物在该批次普通药物品配置结束后配置，做到即配即审即送。医院可根据实际情况制定抗菌药物运送绿色通道，缩短抗菌药物的配送时间。此外，在抗菌药物的外包装袋上贴上醒目的标贴［10］。护士在核对药物时看到此类药品需尽快给患者使用。

3．3．4 加强护士培训和护理质控管理 护理管理部门应该加强护士对涉及抗菌药输液过程中的规范进行培训，内容涉及:抗菌药物应随到即用;优先使用青霉素类抗菌药及溶媒溶解的粉剂抗菌药;患者接受特殊治疗或外出检查无法用药时应根据药液理化学性质保存在2～6℃冰箱内或避光保存;杜绝故意推迟用药的不合理做法;根据药物性质、患者病情变化随时调整输液滴速;按准确的间隔时间给药，使药物在体内维持有效的血药浓度，保证药物的最佳疗效。护理质控注重对抗菌药存放时间、用药时间间隔以及对具体药物的合理安排使用的管理。此外，输液是日常护理中工作量较大和较重要的工作，管理层应安排较多的人手将配置的抗菌药物尽快使用，缩短已溶解的抗菌药存放时间，保证用药效果。

4 小结

PIVAS是一种先进的静脉输液配置技术和管理模式，由于静脉药物的集中配置环节较多，涉及工作人员多，存在配置周期长，不能按临床实际情况随时冲配药液，抗菌药物配置完成后至患者输液之间的放置时间延长，会对药物的稳定性及效价产生影响，给药时间的缩短使药物在体内的血药浓度不稳定，无法保证药物的最佳疗效。如何缩短PIVAS配置的抗菌药存放时间，同时又能使抗菌药实现集中配置、合理控制给药间隔时间，实现临床合理用药需要解决诸多问题，包括建立分散式PIVAS，开通抗菌药物配送绿色通道，加强护士培训，合理安排使用抗菌药物等都需要临床、护理、药师的有效协调、合作。

［1］曹惠明，费艳秋，沈金芳．上海地区11家医院静脉药物配置中心的现状及思考［J］．药学服务与研究，2004，4(3):201-203．

［2］徐叶静．国内静脉药物配置中心的现状与存在问题［J］．中国药业，2010，19(18):63-64．

［3］冯桂华．静脉输液操作中的给药现象及对策探讨［J］．中国医药指南，2008，6(6):9-10．

［4］Riediker S，Rytz A，Stadler RH．Cold-temperature stability of five beta-lactam antibiotics in bovine milk and milk extracts prepared for liquid chromatography-electrospray ionization tandem mass spectrometry analysis［J］．J Chromatogr A，2004，1054(1-2):359-363．

［5］莫金娜，李汶，温玉莹，等．注射用头孢菌素类抗生素有关物质检查的稳定性研究［J］．中国药事，2010，24(8):750-753．

［6］季平，林勇，曾健鹏．三类六种头孢类抗生素在三种注射液中的稳定性比较［J］．现代医药卫生，2006，22(19):2921-2922．

［7］刘文生．β-内酰胺类抗生素集中配置配伍稳定性探讨［J］．中国新药杂志，2010，19(4):348-350．

［8］蓝琼仙，赵子英．使用溶媒溶解青霉素类抗菌素的体会［J］．国际医药卫生导报，2003，9(18):63-64．

［9］袁志芳．分散式静脉液体配置中心(PIVAS)药物配置即时性临床意义研究［J］．重庆医学，2014，43(23):3118-3120．

［10］林淑瑜，杨昌云，李玉堂，等．特殊标识在静脉用药集中调配输液标签上的应用［J］．中国药业，2012，21(16):58-59．