不同输液途径在儿童输液治疗中的应用与观察

张 萍，丁 红，王瑞亭

(南方医科大学南方医院，广州 510515)

在治疗过程中，输液的通路是治疗的重要保障，临床上多采用外周静脉穿刺法建立输液通路。但对于需长期静脉输液治疗或输注刺激性药物的特殊疾病患儿，若发生渗液处理不当，不仅会影响治疗效果，还会引起局部组织肿胀、发炎甚至坏死。针对此难题，临床上会针对性采用中心静脉置管法，即选择在颈内静脉或锁骨下静脉置入中心静脉导管(CVC管)。然而这种置管法对操作者的技术、儿童的配合均有较高要求，常因患儿不能主动配合，必须辅以全麻，且穿刺易误入动脉导致血肿或穿透胸腔引起血气胸，造成严重并发症，影响患儿的治疗及康复［1］。对此，我科将CVC管置入途径进行改良，通过颈外静脉置入CVC管到达中心静脉，这种方法较中心静脉置入直观、方便，且能达到输注治疗的同样效果。为此，我们将颈外置入CVC管与外周留置套管针在患儿治疗过程中进行了对比，观察这两种方法在患儿输液治疗中的适应性，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选取2013年10月—2014年10月在我院儿科接受治疗的患儿138例。其中，采用颈外静脉置管69例，采用外周静脉置管69例。入选标准:①输液治疗需1～4周，年龄2个月～10岁的患儿;②患儿家属知情同意，能进行语言沟通。排除标准:血液病患儿。

1．2 方法

1．2．1 外周静脉置管 选取头皮或四肢外周浅静脉留置套管针进行输液治疗，留置针发生渗液或脱管时应立即更换。置管方法:选用24G贝朗安全留置套管针用于穿刺留置。选择好静脉后，穿刺时针头与皮肤成角15～30°直刺血管，见回血松开止血带后送入留置导管，左手食指按压导管尖端防止溢血，撤出针芯，连接无针接头，留置针上覆盖一透明无菌敷料在导管及穿刺部位固定导管，并注明留置时间。

1．2．2 颈外静脉置管 通过颈外静脉置入CVC管到达中心静脉，留置CVC管进行输液治疗，直至输液治疗周期结束后拔管。置管方法:将患儿安置在床上并加以约束，去枕头低位(15～30°)，头偏向穿刺对侧，肩下垫一小枕，肩外展，脱去一侧衣袖，充分暴露选择的颈外静脉。2%葡萄糖氯己定消毒剂消毒颈部皮肤，用22G贝朗安全套管针于颈外静脉上、中1/3交界处刺入血管［2］。见回血推进套管针的导引套管进入静脉。将中心静脉导管包中的导丝顺着导引套管送入，根据提前测量的长度将导丝送入导引套管内2/3左右，从导丝上将导引套管退出，然后将中心静脉导管顺着导丝逐步送入静脉至测量好的长度，连接无针接头，10 mL注射器抽吸回血再推注生理盐水，确定通畅。用肝素盐水正压封管，75%乙醇纱布清理穿刺点周围皮肤，覆盖一透明无菌敷料在导管及穿刺部位固定导管，注明留置时间。置管后，凭胸部正位片判定导管末端是否位于中心静脉。

1．3 观察内容 观察两种静脉通路的1次穿刺成功情况和不良反应发生情况。

1．4 统计学方法 采用SPSS 13．0软件进行统计分析，所得数据用百分率经χ2检验。

2 结果

2．1 不同途径静脉输液1次穿刺成功情况 采用颈外静脉置管的69例患儿中，1次穿刺成功66例，占95．7%;采用外周静脉置管的69例中1次穿刺成功54例，占78．3%，两两比较，差异有统计学意义(χ2=9．2，P=0．002)。

2．2 不同途径静脉输液后不良反应情况 见表1。

表1 不同途径静脉输液后不良反应情况

3 讨论

3．1 两种输液途径的优缺点比较

3．1．1 外周静脉留置套管针操作较简便、技术易掌握外周留置套管针是临床上常用的护理技术之一，备物简单，操作步骤少，容易培训及掌握。而颈外静脉留置CVC管，备物及操作步骤均复杂许多:需要先使用套管针穿刺作为引导套管，引入导丝后，再二次引导中心静脉导管置入，固定后还需行胸部正位片确定中心静脉导管的在位情况［3-6］。在操作技术上，对穿刺体位、血管暴露、穿刺方法等方面要求较高［7］。需经过较严格的培训后方可实施，培训难度及技术性较外周静脉留置套管针高。

3．1．2 颈外静脉1次穿刺成功率较外周静脉留置套管针高 外周静脉为浅表静脉，不如颈外静脉粗直，尤其是儿童的外周静脉，具有细幼、分叉多、不清晰等特点，容易造成1次穿刺失败、穿漏等现象。而颈外静脉是颈部最大的浅静脉，管径粗、血管直、易显露，可在直视下进行穿刺［8］。穿刺时顺应血管走向及把握血管深浅，较易1次穿刺成功。

3．1．3 颈外静脉留置CVC管的不良反应较外周静脉留置套管针少 外周留置针短小，患儿好动，尤其四肢、头部活动较多不易配合，在儿童多动、哭闹时容易造成穿刺导管脱管和漏液。而CVC导管深长，且颈部活动范围小，CVC导管固定后不受患儿四肢、头部活动的影响，不易脱管。在长时间输入药物时，外周血管因管径小、血流慢，易导致输液部位疼痛、硬结，进而诱发静脉炎，而颈外静脉置入的CVC管，导管末端可到达上腔静脉，血流速度快，药物输注后能迅速被稀释，降低对血管的刺激，故不易引起疼痛、发生硬结及静脉炎。

3．2 两种输液途径的临床应用

3．2．1 颈外静脉留置管需经过严格培训 颈外静脉行径表浅，位置恒定，容易在直视下进行穿刺［6］。对比颈内深静脉穿刺，经颈外静脉到达中心静脉的通路没有经颈内深静脉直接，常需经过锁骨下静脉或颈内静脉再汇入中心静脉［1］。因此，在体位、角度、手法方面需要更为精确的判断和操作。护士需要经过严格培训，才能进行操作，且穿刺后需通过胸部正位片定位导管位置。

3．2．2 外周静脉留置套管针更适用于短期输液治疗的患儿 外周静脉留置套管针的留置时间不超过1周［9］。故输液治疗在1周内的患儿，若无并发症，如静脉炎或渗出，外周静脉导管可以留置到血管内治疗结束时，无需进行留置套管针的更换［10］。且由于输液时间短，药物造成的血管刺激也相对小，不良反应发生率低，再综合操作简单、费用低廉方面的考虑，使用外周静脉留置套管针较为合适。

3．2．3 颈外静脉置管在长期静脉输液治疗中占有优势 颈外静脉CVC置管虽然首次置管时操作复杂、费用较高，但保留时间长，脱管率及不良反应发生率低，能一直用到输液治疗结束。而外周静脉留置套管针会由于脱管、不良反应造成重新建立输注通道的情况，虽然单次费用低，但多次累计后造成费用上升。若是造成静脉炎等并发症，还需进行并发症的治疗，不但增添了费用也增加护士工作量以及患儿的痛苦。故在长期(1～4周)静脉输液治疗中，颈外静脉置管更具优势。

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