ASPECT评分的临床应用进展

金 灿 王 苇

ASPECT评分的临床应用进展

金 灿 王 苇*

Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)是一种评价急性缺血性卒中病人大脑中动脉供血区早期缺血性改变的简单、可靠、系统化方法，有助于预测溶栓效果和远期预后。CTA及多模态CT/MRI和后循环ASPECTS评分拓展了ASPECTS的应用范围，提高了病情判断的可靠性和有效性。对ASPECTS的方法、可靠性、不同模式及其在急性脑卒中的诊断、治疗及预后中的应用进行综述。

卒中；脑缺血；体层摄影术，X线计算机；血栓溶解

Int J Med Radiol，2015，38（5）：418-422

在评估脑卒中的严重程度及预后、指导临床治疗方面，神经影像检查具有重要的临床作用。众所周知，急性缺血性脑卒中发病几小时内，在头颅非增强CT（noncontrast CT，NCCT）扫描影像上将出现局部低密度影区。该低密度影区继发于显著的局部脑组织缺血导致的含水量改变。这种早期缺血性改变（early ischemic change，EIC）代表脑组织的细胞毒性水肿，或不可逆性损伤。为准确评价EIC，Barber等[1]发明了Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS），它是一种采用NCCT进行简单、可靠且系统化评价EIC的方法。

ASPECTS方法：在CT影像上选取大脑中动脉（middle cerebral artery,MCA）供血区2个层面的10个区域：①核团层面(即丘脑和纹状体平面)，分为M1、M2、M3、岛叶、豆状核、尾状核和内囊后肢7个区域；②核团以上层面(在核团水平上2 cm)，包括M4、M5和M6。两者的界限为尾状核头部，在横断面CT影像中，任何位于尾状核及其以下层面的缺血性改变均定义为核团层面，而在尾状核头部层面以上的缺血性改变则定义为核团上层面。这10个区域的权重相同，都为1分。评分时从10分中减去存在EIC的区域数目，10分代表CT平扫正常，0分表示MCA供血区广泛缺血（图1[2]）。

1 ASPECTS可靠性

最初关于ASPECTS可靠性的研究是将其与1/3规则进行对比。1995年欧洲急性卒中协作研究-1（European Cooperative Acute Stroke Study,ECASS-1）首先提出1/3规则，即CT影像上显示的缺血性病变范围小于大脑中动脉供血区1/3的病人适合接受溶栓治疗。2000年ASPECTS问世之后，各种早期研究表明，ASPECTS比1/3规则的可靠性更好。

事实上，ASPECTS和1/3规则提供了相似的信息。与1/3规则相比，ASPECTS主要优势是提高了MCA区EIC的探查率。ASPECTS≤6的EIC检出敏感度和特异度分别为 94%、98%。然而，NCCT ASPECTS的可靠性一直存在争议。Gupta等[3]研究NCCT ASPECTS时发现，采用不同区域评价EIC的一致性不同，尾状核是中度，内囊和皮质区只有一般到中度，而ASPECTS总体一致性高。这是由于ASPECTS总体一致性大部分取决于比较易读的MCA分布区（如基底核、岛叶）。

图1 ASPECTS的层面和区域划分 上层为核团层面：C=尾状核；L=豆状核；IC=内囊；I=岛叶；MCA=大脑中动脉；M1= MCA前部皮质；M2=岛叶侧面MCA皮质；M3=MCA后部皮质。下层为核团以上层面：M4=MCA前部皮质；M5=MCA侧部皮质；M6=MCA后部皮质

另外，NCCT ASPECTS的可靠性有时间依赖性。NCCT上卒中超早期的缺血性改变特别微小，限制了微小EIC的探查，而随卒中的进展逐渐变得明显，因此NCCT ASPECTS可靠性依赖于时间。研究发现ASPECTS的可靠性在卒中发病＜90 min时为中度，90～180 min为良好，＞180 min为优秀，在卒中的超早期 （＜90 min），阅片者在头颅NCCT上探查EIC一致性较低[4]。Wardlaw等[5]发现，如果阅片者是神经放射专家且在6 h时间窗后扫描，将提高NCCT ASPECTS的可靠性。

与NCCT ASPECTS比较，CT血管成像源影像（CT angiography source image，CTA-SI）对卒中各个发病阶段的低密度影有高度一致性。在急性缺血性脑卒中超早期，NCCT ASPECTS和CTA-SI ASPECTS有显著差异。随时间的推移，这种差异逐渐缩小。因此，在卒中超早期探查异常改变方面CTA-SI更有优势。另外，在卒中发病的所有时期CTA-SI ASPECTS更加接近最终梗死范围。CTA-SI没有时间依赖性是由于其主要反映脑血容量（cerebral blood volume，CBV）的减少，其在脑缺血发生后即有明显降低。因此，对于超早期病人，NCCT可能低估缺血性改变的真实范围，而CTA-SI的评估更加可靠。

2 基线NCCT ASPECTS的临床应用

2.1 对急性缺血性脑卒中临床结果的预测价值

对于脑卒中病人，早期缺血改变的评估 （用ASPECTS半定量评分）是一种有价值的预后评价指标，效果等同于临床使用的美国国立卫生研究院卒中量表 （National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分。早期研究发现基线CT ASPECTS＜7是病人不良临床结果及溶栓后症状性脑出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）的独立预测因素。对于接受重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rtPA）治疗的病人，ASPECTS较高时更有可能获得血管完全再通及良好长期预后。ECASS-2发现基线ASPECTS无法影响rtPA功能方面的治疗作用，但是低ASPECTS评分提示溶栓相关的颅内出血（intracranial hemorrhage，ICH）的风险大幅度提高。目前，ASPECTS以分级的方式提示病人的预后，ASPECTS 6～10分是线性相关，0～5分是不确定。6～10分的病人约50%可获得功能独立，而ASPECTS 0～3分者这一概率仅约15%。

半影脑卒中实验 （Penumbra Pivotal Stroke Trial）表明，ASPECTS＞7的病人临床结果好于ASPECTS≤7者[6]。ASPECTS≤4的病人临床结果不良[7]。Liebeskind等[8]的研究显示，24 h ASPECTS是血管内治疗最佳的临床结果预测指标。他们认为，基线影像主要用于排除不宜进行血管再通的病人，但预测临床结果的能力有限。

2.2 基线NCCT ASPECTS对急诊溶栓治疗的指导

2.2.1 静脉溶栓 在美国国家神经疾病与卒中研究所 （National Institute of Neurological Disorders and Stroke,NINDS）rtPA卒中研究的回顾分析研究中[9]，基线NCCT ASPECTS分为＞7和≤7对治疗效果没有影响。但是较高的ASPECTS值（8～10）提示静脉溶栓益处更大，死亡率呈下降趋势。实验分为经rtPA治疗的实验组和未经治疗的对照组，结果显示实验组的平均终末脑梗死体积是对照组的一半 (分别为7．8 mL和15．2 mL）。ASPECTS 3～7分的病人也从静脉溶栓中获益，但死亡率没有改变。在ASECTS 0～2分组rtPA治疗无效，且这些病人平均终末梗死脑组织体积大，超过200 mL。

大型静脉溶栓实验都没有表现出治疗效果的改善，可能是因为大部分受试者ASPECTS=10，没有大的血管闭塞或远端闭塞，小的梗死灶在3 h时间窗内EIC探查不够敏感。

2.2.2 动脉溶栓 在尿激酶原急性脑梗死Ⅱ期实验 （Prourokinase Acute Cerebral Infarct TrialⅡ，PROACT-Ⅱ）的回顾性分析中[10]，用ASPECTS评价EIC有明确的指导治疗作用。实验中，治疗组病人在发病6 h内接受动脉内（intra-arterial，IA）输注尿激酶原的治疗，结果表明经动脉溶栓治疗的实验组病人比对照组临床结果好，这些病人受益良多。另外，ASPECTS 8～10的病人动脉溶栓获益呈递增趋势，而基线ASPECTS≤7者没有从动脉溶栓中获益。

Yoo等[11]研究发现，采用二分方案为0～7和8～10的传统ASPECT评分时，8～10分组临床结果较好。三分ASPECTS方案将评分分为8～10、5～7、0～4 3个区段，各区段临床结果良好者所占比例分别为46%、38．6%、5%（P＜0．000 1）。将3个区段病人临床结果进行组间比较时，仅0～4分与其他组有显著差异。另外，ASPECTS评分较高（8～10）的实验组死亡率低，且呈下降趋势。在0～4分组中早期灌注与临床结果没有关联。

2.2.3 动静脉联合溶栓 脑卒中介入治疗评价实验-I（reevaluation of the interventional management of stroke-I，IMS-I）表明[12]，相较于单独静脉溶栓，ASPECTS＞7分的病人更有可能从动静脉联合溶栓中获益；而ASPECTS＜8分的病人这种可能性较小，且更有可能在介入治疗中受损。后续的IMS-Ⅲ研究认为不能仅根据NCCT ASPECTS分值来筛选可行动静脉联合治疗的病人[13]。

3 多模式ASPECTS

3.1 CTA源影像的ASPECTS 对于影像上可见的低密度影，缺血组织必然有显著的含水量改变。这个过程依赖于时间和缺血程度，但CTA-SI没有时间依赖性。CTA-SI低密度影与灌注影像上CBV减少及DWI中的损伤区有关，与两者不可逆梗死区一致。与NCCT相比，CTA-SI ASPECTS可更好地预测最终梗死范围，有助于改善临床结果。但是，近期研究[14]证实CTA低密度影与脑血流量（cerebral blood flow，CBF）的关联性比CBV更好，因此提出可以采用CTA-SI辨别缺血半暗带区，以利于该区在早期再灌注后发生可逆性改变。

3.2 多模式CT及MRI中的ASPECTS 尽管最初设计ASPECTS是为了用于NCCT，但后来证明它在CTP和多模式MRI的DWI、PWI中也适用。

对于CTP，Lin等[15]发现当CBV的ASPECTS值大于平均通过时间 （mean transit time，MTT）的ASPECTS值时，CBV与MTT有至少20%的不匹配区，因此他们用CBV ASPECTS-MTT ASPECTS≥1定义CBV/MTT≥20%不匹配区，结果显示敏感度为84%，特异度为100%。另外，采用CBV ASPECTS预测不可逆梗死灶和病人的临床结果比NCCT、CTASI更准确，且CBF ASPECTS不需要再灌注即可预测有梗死风险的组织。

目前许多实验结果均显示，DWI序列比NCCT对EIC的敏感性更强，特别是对卒中症状表现不明显的病人。故而，DWI ASPECTS可能高估EIC与预后的关联，Menon等[16]不提倡对短暂性脑缺血发作或小卒中的病人运用DWI-ASPECTS。而发病6 h内表现为瘫痪的病人，NCCT与DWI ASPECTS差异很小。近期的研究提出DWI ASPECTS能可靠地预测发病3 h内溶栓病人的不良结果，DWI ASPECTS≤5是不良功能结果的独立预测因子（OR=33．4；95%CI：2．7～410．8；P=0．006 2）[17]。基线DWI ASPECTS≥7与良好的临床结果有关 （OR=1．85；95%CI：1．07～3．24），ASPECTS＜4与死亡有关 （OR=3．61；95%CI：1．23～9．91），ASPECT≤5与 sICH有关 （OR=4．74; 95%CI:1．54～13．64）[18]。

另外，在临床实践中需要快速而可靠地评估CTP或MR影像上的不匹配区。但是，DWI/PWI是纯粹的主观评定，可信度差，而容积测定在临床上并不实用。DWI和PWI的ASPECTS不匹配是快速可靠的选择。现在研究表明DWI ASPECTS和DWI病灶呈线性相关[19]。Butcher等[20]发现采用 DWI ASPECTS-PWI ASPECTS≥2预测20%DWI/PWI不匹配区有78%的敏感度和88%的特异度。

一般而言，DWI损伤体积大小是目前血管再通实验的排除指标。但是，扩散加权成像病灶体积（DWI lesion volume,VOLDWI）的测量非常耗时，而自动化的工具并不普及，并且可能需要手动校正[21]。相反，半定量DWI ASPECTS因简便、可重复性高而应用广泛[22]。研究表明,卒中发病 48 h内 DWI ASPECT＜4预示着VOLDWI≥100 mL[23]。但是DWI ASPECTS忽略了纹状体内囊区，仅覆盖部分大脑中动脉分布区，因此给定的ASPECTS点对应广泛的真实损伤体积范围。de Margerie-Mellon等[24]发现，尽管每个DWI-ASPECTS点对应较大的VOLDWI范围，但是DWI-ASPECTS 0～3分的病人VOLDWI值均较大，而所有DWI-ASPECTS≥7者VOLDWI＜70 mL，这与不匹配靶区定义的临界点相符[25]。研究还发现DWI-ASPECTS＜4常常预示着VOLDWI≥93 mL，这与卒中演变的扩散和灌注成像实验-2设置的100 mL临界点相符[25]。但是，该研究中DWI ASPECTS评分在中段（4～6分）时，VOLDWI的跨度很大（中位数，66 mL；四分位间距，40～98），跨越了以上临界体积表明过渡段的DWI ASPECTS不能鉴别不匹配靶区和不良事件的病人。

3.3 多模式ASPECTS预测sICH风险 目前，CT或DWI上广泛的早期缺血性改变已经被确定为溶栓相关的颅内出血风险增加的标志。

最初的ASPECTS研究发现NCCT ASPECTS≤7时sICH概率是＞7者的14倍。目前研究表明，对于3 h内静脉rtPA和6 h静脉或动脉溶栓的病人[17，25]，可以用DWI ASPECTS预测ICH风险。但是这些结果仅基于溶栓的病人，大量病人因广泛的EIC被排除。尽管较低的DWI ASPECTS与增高的ICH风险有关，但是DWI ASPECTS＞7的病人依然有3%～4%的ICH患病风险[17-18,25]。Kawano等[26]回顾性分析了3 h内完成CT、DWI检查的病人情况，并制定了改良评分法——ASPECTS+W，这种方法仍包括原有的10个原始ASPECTS区域，还包括DWI-W损伤（DWI-W定义为放射冠的高信号损伤区），同时，研究还发现DWI-W损伤是静脉rtPA治疗后临床结果早期快速改善的阴性预测因子。尽管在后续研究中CT ASPECTS和DWI ASPECTS不是ICH进展的重要预测因子，但在最初36 h内，低ASPECTS+W值及静脉rtPA给药与ICH进展独立相关，基线ASPECTS+W低于8分的病人急性期ICH的风险大。研究认为，ASPECTS+W预测ICH最佳的临界值是8分，ASPECTS+W值≥8分的病人可以安全地给予IV-tPA治疗[27]。

4 后循环神经影像评分pc-ASPECTS

尽管急性缺血性脑卒中病人的治疗已有很大进步，但是急性基底动脉梗死的病人临床预后依然较差。为评估后循环中的EIC，研究者们发明出专门针对后循环的ASPECTS——后循环急性卒中预后早期CT评分（posterior circulation acute stroke prognosis early CT score,pc-ASPECTS）［28］。pc-ASPECTS将后循环分为10分。左、右丘脑，小脑和大脑后动脉的每一EIC分别减1分，中脑或桥脑任何区域的EIC减2分（图2[28]）。EIC定义为NCCT上的低密度灶或灰白质模糊区。相应的血管成像低密度区评分与CTA-SI相同。

图2 PC-ASPECTS 1分区域为左侧或右侧丘脑、小脑或大脑后动脉区域；2分区域为中脑或桥脑

在基底动脉国际合作研究 （Basilar Artery International Cooperation Study，BASICS)中，与静脉溶栓、联合或不联合额外的动脉溶栓相比，独立的动脉溶栓不能改善病人的功能结果[29]。Puetz等[30]证实，CTA-SI pc-ASPECTS更有益于探查后循环缺血组织，以预测急性基底动脉梗死病人的功能结果及死亡概率。CTA-SI上广泛缺血性改变的病人（CTASI pc-ASPECTS＜8）获得独立功能结果的可能性小且死亡率高。Nagel等[31]研究了55例接受早期MRI DWI检查的基底动脉梗死的病人，Logistic回归分析结果显示,良好结果的唯一独立预测因子为pc-ASPECTS≥8。

对于后循环卒中的病人，CTP描绘缺血中心和缺血半暗带，可以筛选出能从再灌注治疗中获益的病人，而目前认为MRI DWI的缺血性改变是诊断的“金标准”。最近文献报道DWI评分是椎基底动脉梗死病人动脉溶栓预后的独立预测因子[32]。但是，CT依然是便捷、快速的首选检查方法。Pallesen等[33]的后续研究表明，CTP上缺血核心的探查与基底动脉梗死病人的预后最相关，这与MCA卒中病人类似。但在其研究中，大部分病人的CTP参数图没有覆盖全部的pc-ASPECTS区域。由于这些限制，后循环的灌注障碍最常见且最显著地表现在MTT参数图上。

总之，ASPECTS以简单、准确、系统的成像形式传递了急性缺血性脑卒中病人的生理信息，有助于临床医生制定恰当的治疗方案、合理准确地预测功能转归。

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（收稿2015－02－10）

Progress of ASPECT score system in clinical application

JIN Can,WANG Wei.
Department of Medical Imaging, Yangzhou No.1 People's Hospital,Second Clinical Medical School of Yangzhou University,Yangzhou 225001,China

The Alberta Stroke Program Early CT Score(ASPECTS)is a simple,reliable and systematic approach for evaluating early ischemic changes in the middle cerebral artery territory in patients with ischemic stroke.ASPECTS is helpful in predicting thrombolytic effect and long-term prognosis.The developments of CTA,multimodal CT and MRI techniques and the posterior circulation ASPECTS have enriched the application scope of ASPECTS and have improved the reliability of disease judgment．In this article we reviewed the ASPECTS,its reliability,different models and applications in diagnosis,therapy and prognosis of acute stroke．

Stroke;Cerbral ischemia;Tomography,X-ray computed;Thrombolysis

10.3874/j.issn.1674-1897.2015.05.Z0501

扬州大学第二临床医学院 扬州市第一人民医院影像科，扬州225001

王苇，E-mail:wangwei@126.com

*审校者