封闭抗体阴性反复性流产患者采用主动免疫治疗的临床效果

高薇炜

陕西省安康市中医医院妇科（725000）

复发性流产（RSA）又称为反复自然流产，根据其诱因及发病机制可分为免疫性和非免疫性两类，其中免疫因素又包括同种免疫型和自身免疫异常型两种。同种免疫型又称不明原因型，成为了复发性流产重要病因，是目前妇幼健康研究的难点和热点［1］。有研究发现妊娠健康妇女的自身淋巴细胞的减少，导致胚胎遭受免疫系统攻击，母体对胚胎的免疫耐受力降低，免疫防护能力低下，导致流产发生［2］。因而淋巴细胞免疫疗法在封闭抗体阴性复发性流产患者治疗中开始得到广泛应用［3-4］。为此，本研究通过对不明原因的疑难复发性流产患者给予主动免疫治疗，观察其临床效果，为复发性流产的针对性及预防性治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2012年1月～2014年12月在本院生殖中心就诊、满足条件并接受主动免疫治疗的复发性流产患者210例，其中放弃治疗及随访失败31例和20例，最终有效样本为149例（观察组）。年龄35.2±9.5岁；自然流产次数6次21人、5次25人、4次31人、3次72人。以同期单纯黄体酮治疗的120例患者作为对照组。年龄36.1±9.0岁；自然流产次数6次17人，5次16人，4次25人，3次62人。两组患者在年龄和流产次数方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准

①自然流产≥3次，封闭抗体为阴性（缺乏）。②患者本次妊娠＜2月；③夫妻双方身体健康，染色体正常；④女性月经周期及排卵正常，无子宫畸形、宫腔粘连、输卵管堵塞等；⑤排除男方生殖功能异常或患有梅毒螺旋体、肝炎、艾滋病病毒等疾病；⑥人乳头瘤病毒、支原体、衣原体检查，巨细胞病毒、弓形虫病原体检测均未见生殖道感染；⑦抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体、抗核抗体等自身抗体均为阴性；⑧排除免疫、器官功能异常者 。

1.3 治疗方法

两组患者均于妊娠后肌内注射黄体酮（10～20mg／次）支持治疗，每日1次或3～4次／周至妊娠后4个月。观察组在此基础上接受淋巴细胞主动免疫疗法（所有患者均为自愿接受治疗，其丈夫各项检查均符合要求作为血源提供者）。抽取男性静脉血50ml肝素抗凝，离心（300转／分）获得悬液制成淋巴细胞（40～70×106／ml），取10ml液体在女患者前臂外侧6～8个点皮下注射，若出现皮肤红肿、血肿等局部免疫反应予以冰敷、抗过敏等处理，共治疗3个疗程（每月1次，3次为1个疗程）。1个疗程结束1周后进行复查，若抗体仍为阴性继续第2疗程治疗；若妊娠则于4个月后停止治疗。

1.4 检测方法

对两组患者治疗4个月结束后采集外周静脉血2ml肝素抗凝，采用双荧光标记流式细胞分析仪器进行外周血T细胞因子表达及CD4+、CD8+封闭效率测定。

1.5 观察指标

①妊娠结局包括成功分娩、流产、胎儿生长受限、胎儿血小板减少；②封闭抗体；③外周血Th1、Th2细胞因子的表达，T淋巴细胞CD4+和CD8+的封闭效率值。

1.6 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行数据处理与分析，对服从正态分布的定量数据采用均数±标准差进行描述，t检验进行两两比较；定性资料以百分比表示，以χ2进行组间比较。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后妊娠结局比较

结果显示观察组149例治疗后成功分娩率42.1%（61例），对照组成功分娩率21.6%（21例），差异有统计学意义（P＜0.05）；再次自然流产率分别为25.0%、58.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）；胎儿生长受限、胎儿血小板减少的发生率低于对照组（P＜0.05）。具体见表1。

表1 两组治疗后妊娠结局比较［例（%）］

2.2 两组治疗后封闭抗体转阳情况比较

观察组治疗后封闭抗体阳转率（36.24%）高于对照组（8.33%），两组差异有统计学意义（χ2＝28.553，P＜0.001）。

2.3 两组外周血淋巴细胞因子及CD4+、CD8+值的比较

观察组主动免疫治疗后淋巴细胞因子（IL-2、IFN-γ、IL-4、IL-6）的表达及CD4+、CD8+封闭效率与对照组相比均明显升高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后外周血淋巴细胞因子及CD4+、CD8+变化值比较（±s）

表2 两组治疗前后外周血淋巴细胞因子及CD4+、CD8+变化值比较（±s）

分组 IL-2（μg／L） IFN-γ（μg／L） IL-4（μg／L） IL-6（μg／L） CD4+ CD8+观察组 1.190±0.41 0.201±0.109 0.419±0.178 0.131±0.060 -1.313±0.394 -1.411±0.510对照组 2.122±1.13 0.343±0.180 0.614±0.277 0.219±0.092 0.009±0.004 0.010±0.002 t 5.001 3.084 3.619 2.697 5.871 5.993 P 0.011 0.033 0.029 0.041 0.007 0.006

2.4 观察组封闭抗体与外周血淋巴细胞因子及CD4+、CD8+值的变化

观察组主动免疫治疗后封闭抗体阳性患者的淋巴细胞因子（IL-2、IFN-γ、IL-4、IL-6）的表达水平高于封闭抗体阴性患者（P＜0.05），CD4+、CD8+值高于阴性患者（P＜0.05）。见表3。

表3 封闭抗体治疗后外周血淋巴细胞因子及CD4+、CD8+变化值比较（±s）

表3 封闭抗体治疗后外周血淋巴细胞因子及CD4+、CD8+变化值比较（±s）

封闭抗体检测 IL-2（μg／L） IFN-γ（μg／L） IL-4（μg／L） IL-6（μg／L） CD4+ CD8+阳性 2.393±1.25 0.511±0.201 0.717±0.324 0.307±0.104 2.014±0.993 2.137±1.016阴性 1.001±0.39 0.121±0.061 0.311±0.102 0.108±0.054 -1.744±0.438 -1.892±0.672 t 5.112 4.321 4.404 2.998 7.176 7.182 P 0.011 0.023 0.022 0.039 0.007 0.006

3 讨论

继发性不明原因流产多因母胎间免疫状态失衡引发的免疫排斥导致，其中80%为免疫因素［5］，往往与T淋巴细胞、巨噬细胞、封闭抗体等多种功能性免疫细胞的表达及调节功能异常有关。免疫治疗法正是调整母胎之间免疫失衡状态，促使母体对胚胎免疫耐受。虽然目前尚在临床试验中，但多数学者均肯定其有效性和安全性，对于妊娠结局的改变是否真正改善一直未能肯定。

本研究通过对比采用主动免疫治疗与常规黄体酮维持治疗的妊娠结局发现，主动免疫治疗后的患者成功妊娠率明显更高，再次自然流产率降低，且胎儿生长受限、胎儿血小板减少的发生率均更低，提示对于封闭抗体阴性、反复性流产患者采用主动免疫治疗效果显著，结论与相关研究一致［6］。Ramhorst等［7］的研究提示免疫治疗后体内活化淋巴细胞水平与成功受孕率存在关联，T淋巴细胞在机体免疫功能调节中最为重要，尤其是辅助性T细胞核调节性T细胞。辅助性T细胞中的Th1细胞可以分泌并介导免疫应答，并产生炎性反应及超敏反应的IL-2、IFN-γ因子，影响受精卵着床、干扰滋养细胞生长，改变胚胎微环境等，不利于胎儿的生长发育；Th2细胞主要分泌IL4、IL-6、IL-13等，促使体内B淋巴细胞的增殖，并使得机体对同种排斥免疫反应表现为免疫耐受，并能促进NK细胞和细胞毒性T淋巴细胞的抑制性免疫反应发生，在胚胎继续维持中发挥重要作用。正常情况下，妊娠母体的母胎界面的免疫调节以Th2型细胞功能为主，帮助机体对胚胎、滋养细胞等胚胎物产生免疫耐受，有效维持妊娠的正常进行。若Th1细胞功能增强、Thl／Th2平衡失调，则Th2型细胞的主导作用被剥夺，转为Th1细胞的胎盘及滋养细胞排斥性反应，巨噬细胞得到活化，免疫细胞杀伤、吞噬能力增强，胚胎难以存活致使流产［8］。邱丽华的研究指出［9］，对反复性流产者给予Th2治疗后妊娠成功者，其Th2型细胞因子水平明显上升，而Th1型细胞因子水平则下降。本研究结果也证明了Th2在保护胚胎、维持妊娠中的显著性作用。调节性T细胞中主要通过TCR介导信号活化刺激，调节CD8+和CD4+T细胞活化和增殖发挥作用。正常母体中，主要以CD8+免疫细胞来发挥免疫调节功能，抑制体液免疫、抑制机体增敏状态，并协同于Th2调控自然杀伤细胞及巨噬细胞的功能，阻止CD4+介导的迟发型超敏反应，避免机体出现胎盘免疫排斥反应［10］。本研究发现主动免疫治疗可提高外周血中CD4+和CD8+的表达率，与相关研究结果一致［11］。

封闭性抗体阴性与复发性流产存在强关联性，封闭抗体是母体对胚胎和胎盘滋养细胞中来源于父系的抗原而产生的一种IgG型抗体，诱导母体产生免疫耐受，阻止过高的免疫反应致使的自然流产，从而维持正常妊娠［12］。因此对封闭抗体阴性的反复性患者，需要给予免疫治疗使其阳转。本研究患者免疫功能正常，采用主动免疫疗法可使患者机体调节性T淋巴细胞参与免疫调节，阻断排斥性反应应答，达到免疫平衡。观察发现治疗后患者的封闭效率升高，许多成功转阳，外周血中CD3++、CD4+及CD8+值明显升高。封闭抗体阳性患者的成功妊娠率及成功分娩率明显更高。提示免疫治疗后封闭抗体阳性对提高妊娠、维持妊娠具有临床意义。

主动免疫治疗可以提高复发性流产患者外周血T淋巴细胞封闭效率，促进封闭抗体转阳，有利于维持妊娠，对于封闭抗体阴性的反复性流产患者效果显著，具有可靠的临床治疗效果及应用价值。

［1］何瑞之.免疫治疗复发性流产的临床疗效的 META分析［J］.河北，河北医科大学，2010.

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［4］刘晓芹，田连霞.封闭抗体与早期反复流产的关系及淋巴细胞主动免疫治疗的疗效观察［J］.中国优生优育，2012，18（5）：276-278.

［5］周毅，周敏，丘彦.反复性自发流产与淋巴细胞主动免疫治疗进展［J］.实用妇产科杂志，2003，19（2）：84-86.

［6］吴美梅，孙从萌，周运花.复发性流产免疫治疗疗效观察［J］.实用医学杂志，2013，29（20）：3363-3365.

［7］Ramhorst R，Agriello E，Zittermann S1Is the paternal mononuclear cells.immunization a successful treatment for recurrent spontaneous abortion［J］？AmJ Reprod Immunol，2000，44（3）：129-1351.

［8］刘长明.CD4+T辅助细胞中Treg及Th17在不明原因复发性流产发病中作用的探讨［D］.安徽：安徽医科大学，2012.

［9］邱丽华，林其德，洪燕，等.原因不明习惯性流产患者主动免疫治疗前后T辅助细胞1、2型细胞因子的变化［J］.中华妇产科杂志，2001，36（7）：408-410.

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［12］张艳华，刘梅梅，李佩玲，等.淋巴细胞主动免疫联合丙种球蛋白治疗复发性流产的研究［J］，国际免疫学杂志，2012，35（5）：398-402.