早期俯卧位通气在主动脉夹层术后低氧血症患者中的应用

张宪芬 高文根 孟海英 宋 丹 陶欢欢 张殿宝

河南科技大学第一附属医院心血管外科，河南洛阳471003

早期俯卧位通气在主动脉夹层术后低氧血症患者中的应用

张宪芬 高文根 孟海英 宋 丹 陶欢欢 张殿宝▲

河南科技大学第一附属医院心血管外科，河南洛阳471003

目的 探讨早期实施俯卧位通气对Stanford A型主动脉夹层术后严重低氧血症（PaO2/FiO2＜100）患者呼吸参数及血流动力学的影响。 方法 对9例Stanford A型主动脉夹层术后严重低氧血症患者早期实施俯卧位通气，对比四个时间点患者呼吸参数及血流动力学指标变化情况。 结果 俯卧位通气30min（T2）、2h（T3）、实施后1h（T4）患者氧分压（PaO2）、氧合指数（OI）、静态肺顺应性（Clst）较实施前（T1）均明显上升，呼吸指数（RI）下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。实施后1h（T4）患者PaO2较实施30min（T2）、2h（T3）时有所下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。实施后30min（T2）患者收缩压（SAP）较实施前（T1）有所升高，差异具有统计学意义，心率（HR）、中心静脉压（CVP）无统计学意义。 结论 早期实施俯卧位通气可以有效改善主动脉夹层术后低氧血症患者氧合状况，对血流动力学无不良影响。

主动脉夹层；低氧血症；氧合指数；俯卧位通气；肺静态顺应性

急性主动脉夹层术后低氧血症发生率高达50%左右[1-2]，不仅增加术后呼吸机辅助时间和ICU停留时间，而且增加患者术后病死率。俯卧位通气作为一种辅助治疗技术，能显著改善急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的氧合状态，其临床应用效果较为满意[3]。本研究经前期研究已证实俯卧位通气可以有效改善主动脉夹层术后低氧血症患者氧合指数、静态肺顺应性，缩短患者机械通气时间、住ICU时间。这与Girdauskas等[4]研究发现对于严重缺氧（PaO2/FiO2＜80mm Hg）的急性主动脉夹层术后患者使用间歇性仰卧位-俯卧位通气可改善患者呼吸情况相一致。但该实验是术后24h开始实施，早期实施俯卧位通气是否可以更早改善患者氧合，从而改善患者预后，目前国内外尚无相关研究。本研究通过对9例Stanford A型主动脉夹层术后严重低氧血症（PaO2/FiO2＜100mm Hg）患者术后6h开始实施俯卧位通气，对比俯卧位前、中、后患者呼吸指标及血流动力学变化情况，以探讨早期实施俯卧位通气对主动脉夹层术后严重低氧血症患者的影响。

表1 俯卧位通气对呼吸参数的影响

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1 资料与方法

1.1 一般资料

选择河南科技大学第一附属医院2014年7月～2015年1月期间Stanford A型主动脉夹层术后6h内氧合指数（PaO2/FiO2）＜100的严重低氧血症患者9例，其中男7例，女2例，年龄37～73岁，平均（46.2±11.1）岁。全部行升主动脉人工血管替换术加全主动脉弓替换术及降主动脉覆膜支架植入术，同时行主动脉根部人工血管和瓣膜替换术4例，同期行冠脉搭桥术1例。9例患者均在深低温停循环下完成，手术时间（451.67±54.20）min，体外循环时间（224.89±12.02）min，主动脉阻断时间（149.89±10.23）min。术后采用MAQUET SERVO-i V5.0呼吸机，压力控制通气，潮气量6～8mL/kg理想体重，呼气末正压（PEEP）5～15cm H2O，维持气道峰压≤35cm H2O。对诊断为严重低氧血症患者术后6h开始实施俯卧位通气。

1.2 俯卧位通气的实施

充分吸净气道及口鼻腔分泌物，适当肌松及镇静（咪达唑仑、芬太尼、维库溴胺）前提下，由5名医护人员协作，将患者置于俯卧位，1人站在床头负责头面部并注意保护气管导管，床两侧各站2人，先将患者移到床的一侧，然后将患者转为侧卧位，进而俯卧于气垫床上。两旁人员给予足够支撑，同时要注意理顺各管道，防止身体管道或仪器脱落，头偏向一侧，双肩下垫软枕，骨盆下两边各垫一软枕，避免腹部受压，影响静脉回流，同时可改善胸腹部运动。心电图电极及导线安置于背部。4h后变换为仰卧位。

终止俯卧位通气标准：心跳骤停，人工气道脱出或移位，收缩压下降超过30mm Hg，心率减慢＜40次/min或突然出现严重心律失常。

1.3 观察指标

记录第一次俯卧位通气实施前（T1）、俯卧位30min（T2）、俯卧位2h（T3）、实施后1h（T4）患者氧分压（PaO2）、吸入氧浓度（FiO2）、PEEP、氧合指数（OI）、呼吸指数（RI）、肺泡-动脉氧分压差（PA-aO2）、静态肺顺应性（Clst）、心率（HR）、收缩压（SAP）、中心静脉压（CVP）。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计分析，定量资料进行方差齐性检验后采用多变量重复测量方差分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 俯卧位通气对患者呼吸参数的影响

经多变量重复测量方差分析，PaO2、FiO2、OI、RI、Clst不同时间F值分别为10.005、7.851、12.177、29.510、22.443，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。因此，可以认为不同时间患者PaO2、FiO2、OI、RI、Clst不全相同。PA-aO2不同时间F值为1.346，差异无统计学意义（P＞0.05）。

四个时间点两两比较，俯卧位通气30min（T2）、2h（T3）、实施后1h（T4）患者PaO2、OI、Clst较实施前（T1）均明显上升（P＜0.05），RI下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。实施后1h（T4）患者PaO2较实施30min（T2）、2h（T3）时有所下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。由上可知，实施俯卧位通气30min（T2）后，患者氧合明显改善，变为仰卧后（T4）患者氧合比俯卧位通气时稍有下降，但较实施前（T1）仍明显改善。见表1。

2.2 俯卧位通气对血流动力学指标的影响

经多变量重复测量方差分析，SAP不同时间，差异具有统计学意义（F=5.591，P=0.005），可以认为不同时间患者SAP不全相同。而患者HR、CVP不同时间F分别为1.565、1.360，P值分别为0.224，0.279，差异无统计学意义。实施后30min（T2）患者SAP较实施前（T1）有所升高，差异具有统计学意义（t=-3.660，P=0.003）。见表2。

表2 俯卧位通气对血流动力学指标的影响

表2 俯卧位通气对血流动力学指标的影响

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3 讨论

低氧血症是急性主动脉夹层常见的并发症之一[5]，Nakajima等[2]发现Stanford A型夹层术后低氧血症发生率高达51.6%，不仅增加术后呼吸机辅助时间和ICU停留时间，而且增加患者术后病死率[6]。全身炎症反应在主动脉夹层术后低氧血症中的作用已经被证实[7-8]，夹层撕裂，导致血管壁中层组织中大量细胞外基质广泛暴露于血液中，中性粒细胞系统激活，释放一系列炎性因子，直接并间接引起肺毛细胞血管床破坏，肺间质水肿，呼吸膜面积减少，通气/血流比异常，从而引起患者低氧血症。已有研究证实俯卧位通气能显著改善急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的氧合状态[9]。Girdauskas等[4]对于严重缺氧（PaO2/FiO2＜80mm Hg）的急性主动脉夹层术后患者使用间歇性仰卧位-俯卧位通气可改善患者呼吸情况。因此，我们尝试在临床上对主动脉夹层术后低氧血症患者采用俯卧位通气，多数患者氧合在30min内明显改善，时间越长，氧合改善越明显。

然而，主动脉夹层患者何时可开始实施俯卧位通气，目前国内外尚无相关报道，早期实施俯卧位通气，是否可以更早改善患者氧合，是否会对患者血流动力学造成影响是我们关注的重点。本实验将主动脉夹层术后6h氧合指数PaO2/FiO2＜100mm Hg，定义为严重低氧血症[10-12]。对严重低氧血症患者术后6h开始实施俯卧位通气，记录患者的呼吸参数及血流动力学指标。经过统计分析发现实施俯卧位通气30min（T2）后，患者氧合明显改善，实施2h（T3）时患者氧合进一步改善，变为仰卧后（T4）患者氧合比俯卧位通气时稍有下降，但较实施前（T1）仍明显改善。实施后30min（T2）患者收缩压（SAP）较实施前（T1）有所升高，差异具有统计学意义，心率（HR）、中心静脉压（CVP）无统计学意义。

氧合指数（OI）是反映肺弥散及肺内分流的重要指标，呼吸指数（RI）可较准确的反映肺的通气功能、氧气交换是否正常的简单而实用的标准，肺泡-动脉氧分压差（PA-aO2）是评价和反映肺换气与弥散功能的指标，其值增高时表明低氧血症主要由通气/血流比例失调或弥散障碍、肺内分流引起。

本研究通过以上指标的观察，进一步明确俯卧位通气30min即可改善患者的氧合指数，呼吸指数及肺顺应性，从而改善患者肺通气及换气功能，考虑其机制为：增加功能残气量；改变隔肌的运动方式和位置；有利于分泌物的引流；改善肺依赖区的通气血流灌注；减少纵膈和心脏对肺的压迫；改变胸壁的顺应性。

术后6h患者血流动力学基本平稳，选择6h开始俯卧位通气可减少血流动力学紊乱，实验中我们发现俯卧位通气实施前30min患者血压略有上升，可能与患者体位改变刺激患者觉醒有关，同时，患者氧合改善，酸中毒得到纠正，也是患者血压上升的可能原因。

由上可知，早期实施俯卧位通气可以有效改善主动脉夹层术后低氧血症患者氧合状况，对血流动力学无不良影响。

[1] Wang Y，Xue S，Zhu H.Risk factors for postoperative hypoxemia in patients undergoing Stanford A aortic dissection surgery[J].J Cardiothorac Surg，2013，8（1）：118-124.

[2] Nakajima T， Kawazoe K， Izumoto H， et al. Risk factors for hypoxemia after surgery for acute type A aortic dissection[J].Surg Today，2006，36（8）：680-685.

[3] Ward NS.Effects of prone position ventilation in ARDS：an evidence-based review of the literature[J].Crit Care Clin，2002，18（1）：35-44.

[4] Girdauskas E， Kuntze T，Borger MA，et al.Acute respiratory dysfunction after surgery for acute type A aortic dissection[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2010，37（3）：691- 696.[5] Rady MY，Ryan T，Starr NJ.Early onset of acute pulmonary dysfunction after cardiovascular surgery：risk factors and clinical outcome[J].Crit Care Med，1997，25（11）：1831-1839.

[6] Luo HY，Hu KJ，Zhou JY，et al.Analysis of the risk factors of postoperative respiratory dysfunction of type A aortic dissection and lung protecion[J].Perfusion，2009，24（3）：199-202.

[7] Trimarchi S，Nienaber CA，Rampoldi V，et al. Contemporary results of surgery in acute type A aortic dissection：the international registry of acute aortic dissection experience[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2005，129（1）：112-122.

[8] Luo F，Zhou XL，Li JJ，et al.Inflammatory response is associated with aortic dissection [J].Ageing Res Rev，2009， 8（1）：31-35.

[9] 范平，石俊，陆杉，等.俯卧位通气对急性呼吸窘迫综合征患者预后影响的荟萃分析[J].中国急救医学，2014，34（4）：302-309.

[10] 刘子娜.急性主动脉夹层术前低氧血症危险因素分析及肺复张治疗深低温停循环主动脉术后低氧血症的疗效观察[D].北京：北京协和医学院，2012：139.

[11] Kurabayashi M，Okishige K，Azegami K，et al.Reduction of the PaO2/FiO2 ratio in acute aortic dissectionrelationship between the extent of dissection and inflammation[J].Circ J，2010，74（10）：2066-2073.

[12] Morimoto K，Nishimura K，Miyasaka S，et al.The effect of sivelestat sodium hydrate on severe respiratory failure after thoracic aortic surgery with deep hypothermia[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2011，17（4）：369-375.

The application of early prone ventilation in postoperative hypoxemia patients with aortic dissection

ZHANG Xianfen GAO Wengen ME NG Haiying SONG Dan TAO Huanhuan ZHANG Dianbao
Department of Cardiovascular Surgery, the Frist Affiliated Hospital of He'nan University of Science and Technology, Luoyang 471003, China

Objective To study the influence of early prone ventilation on severe hypoxemia (PaO2/FiO2＜100) patient's respiratory and hemodynamic parameters after Stanford Type A aortic dissection operation. Methods To apply early prone ventilation in 9 postoperative hypoxemia patients with Stanford Type A aortic dissection and then compare the changes of respiratory and hemodynamic parameters in four time points. Results The patients' oxygen partial pressure (PaO2), oxygen index (OI) and static lung compliance (Clst) 30 minutes (T2), 2 hours (T3) and 1 hour after prone ventilation (T4) increased significantly comapared with those before the implementation (T1); while the respiratory index (RI) decreased significantly (P＜0.05). The PaO2after 1 h (T4) was significantly lower than that after 30 min (T2) and 2h (T3) (P＜0.05). The systolic blood pressure (SAP) after 30 min (T2) increased significantly while the heart rate (HR) and the central venous pressure (CVP) showed no statistically significant differences. Conclusion The early implementation of prone ventilation can improve the postoperative hypoxemia in patients with aortic dissection oxygenation and had no adverse effect on hemodynamics.

Aortic dissection; Hypoxemia; Oxygenation index; Prone Ventilation; Static lung compliance

R654.3

A

2095-0616（2015）07-16-04

2014-12-24）

▲通讯作者