多维度护理干预对妇科恶性肿瘤化疗患者便秘的影响

杨 敏，杨智蓉，田昌英，陈绘莉

(四川省肿瘤医院妇瘤科一病区，成都610041)

化疗是恶性肿瘤的重要治疗方法之一，在取得治疗效果的同时，也会给患者带来不同的毒副反应，其中便秘发生率约为15%左右［1］;另外，大多数患者在确诊为恶性肿瘤后出现不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪［2］，这些负性情绪可增加排便时直肠、肛管运动的不协调性，提高直肠感觉阈值，促使便秘的发生［3］。便秘不仅降低患者生活质量，而且会影响患者化疗依从性。多维度护理是从患者心理、行为、专科等多个层面、多个角度实施的护理措施［4］。多维度护理为患者提供内容广泛、方式多样、个体化的优质护理服务，以解决治疗过程中的实际问题［5］。多维度护理干预在妇科恶性肿瘤化疗患者中研究较少，为预防患者化疗后发生便秘，帮助其尽快恢复胃肠道功能，我科对143例恶性肿瘤化疗患者进行多维度护理干预，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择我科2014年1月至2014年12月309例经病理或细胞学检查确诊为妇科恶性肿瘤并接受手术后进行首次化疗的患者。纳入标准:(1)化疗前大便正常，1～2次/d;(2)无习惯性便秘;(3)无肠道疾患;(4)KPS评分≥70分;(5)文化程度为小学及以上;(6)既往无心理疾病病史;(7)年龄≥18岁。排除标准:(1)化疗前有习惯性便秘;(2)有肠道疾患;(3)KPS评分＜70分;(4)无听说读写能力;(5)既往有心理疾病病史;(6)年龄＜18岁。将符合标准的286例患者遵循自愿的原则按化疗药物输注单、双日分为2组各143例，所有患者均采用TP方案化疗:紫杉醇135～175mg/m2+卡铂(AUC=5～6)，均为第1天静脉滴注，化疗前15min、化疗后4h各静脉注射昂丹司琼8mg。两组患者年龄、KPS评分、婚姻状况、疾病种类、文化程度、经济收入、住院付费方式等比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1．2 护理方法

1．2．1 对照组 与患者及家属沟通，讲解化疗药物的作用及其毒副反应，发生便秘的可能性及其危害，保持大便通畅的重要性;嘱患者宜进清淡饮食，少量多餐，多食蔬菜水果，多饮水;根据自己身体状况进行活动，如散步、慢跑、打太极拳等，告之患者平时有便意时不能忍耐和克制，在输液治疗或其他不方便时出现便意，护理人员应为患者创造良好的排便环境，协助其排便。

1．2．2 观察组 在给予对照组相同常规护理基础上，再给予多维度护理干预。包括:

(1)心理干预:采用焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)在患者入院时进行心理评估，评分症状分级为轻度的患者由责任护士进行心理疏导，包括交流、解释、安慰、劝导，中度及以上的患者在完成当日治疗后，由心理咨询师在专门的访谈室进行一对一沟通，1次/d，20～30min/次;了解其心理状态，制定出个性化的心理干预方案，包括接触、交流、安慰、解释、劝导、疏泄、鼓励、保证、暗示、放松训练等措施，以缓解患者特异、个性化的心理问题，从而减轻焦虑、抑郁情绪。责任护士经常巡视病房，与患者进行交流，讲解消化道运动受神经、免疫和内分泌系统的影响，大脑情绪变化与内脏刺激的感觉反应之间存在相关性，精神心理因素通过大脑皮质影响下丘脑及自主神经系统，从而影响肠动力和内脏感觉功能。抑郁、焦虑情绪使直肠感觉和直肠肛门括约肌协调功能紊乱，从而导致便秘［6］。

(2)训练定时排便:化疗前2～3d，指导患者进行定时排便训练，每日晨起后收缩腹肌、收缩肛门各3～5min;早餐后1h内排便，即使无便意也应坚持蹲便，用力做排便动作;将双手压在腹部，做咳嗽动作，以增加腹部压力，促进排便;同时要集中精力，不阅读报纸或做其他事情，养成良好的排便习惯。

(3)饮食指导:嘱患者进富含粗纤维及有润肠通便作用的食物，如芹菜、韭菜、红薯、蜂蜜、酸奶等;化疗期间饮水应保证2 000～3 000ml/d，晨起空腹饮用一杯淡盐水。

(4)腹部按摩［7］:自化疗第1天开始，患者取仰卧位，双膝屈曲，腹部放松，按摩人员站在患者右侧，双手重叠(左手在下，右手在上)置于右下腹部，以大鱼际肌和掌根着力，均匀用力从右下腹-右上腹-左上腹-左下腹，顺时针方向做环形按摩，以腹部下陷1cm为宜。初次由护士示范教会家属，以后由家属按规范操作。每次持续10min，2次/d。

(5)从化疗第1天开始，取38～42℃(根据患者敏感度适当调节水温)水3 000 mL，双足浸泡于温水中，同时辅以足部按摩，早晚各一次，30 min/次，足浴过程中不断加温水以维持水温。

1．3 评价标准

(1)采用Zung编制的焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)［8］评价患者入院时及化疗药物输注后1周的心理状态，量表由2位经过培训的心理咨询师统一发放，填写量表前向患者说明填写的方法、要求和目的，请其根据自己的实际情况独立完成，填写时间20～30min，填写完毕后当场收回。计分方法为:各个条目分值累计得总粗分，总粗分乘以1．25后，取整数即得标准分。SAS以标准分50分为分界值，≥50分认为存在焦虑情绪。焦虑症状分级:50～59分为轻度，60～69分为中度，≥70分为重度。SDS以标准分53分为分界值，≥53分认为存在抑郁情绪。抑郁症状分级:53～62分为轻度，63～72分为中度，≥73分为重度。

(2)化疗药物输注后1周内观察患者排便情况，每日登记在体温单上，大便次数每周少于3次，排便困难，粪便干结，诊断为便秘［9］。

(3)根据大便的性状，将患者化疗药物输注后首次大便采用Bristol分型［10］:1型为分离的硬块，2型为团块状，3型为干裂的香肠状，4型为柔软的香肠状，5型为软团块，6型为泥浆状，7型为水样便。其中4～7型计0分，3型计1分，2型计2分，l型计3分;便秘大便的性状为1型～3型。

1．4 统计学方法

采用SPSS19．0统计软件包进行统计学分析，两组间计数资料以百分率(%)表示，采用X2检验，计量资料以(±s)表示，并采用t检验，以P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者化疗后便秘发生率及大便性状比较

化疗药物输注后1周观察组便秘发生率为13．99%(20/143)，明显低于对照组 33．57%(48/143)，两组比较差异有统计学意义(P＜0．05)，观察组大便的性状评分为0分123例，1分6例，2分8例，3分6例，明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。见表2。

表2 两组患者便秘发生情况及大便性状比较

2．2 两组患者入院时及化疗药物输注后1周SAS及SDS分级比较

入院时两组患者SAS及SDS分级比较差异无统计学意义(P＞0．05)见表3，分级为轻度69例(15例患者同时为SAS及SDS分级轻度)患者由责任护士进行心理疏导，中度及以上的132例(24例患者同时为SAS及SDS分级中重度)患者由心理咨询师在专门的访谈室进行一对一沟通。化疗药物输注后1周两组患者SAS、SDS分级比较差异有统计学意义(P＜0．05)，观察组患者化疗前后SAS及SDS分级比较差异有统计学意义(χ2值分别为37．839，34．489;P 值分别为 0．001，0．004)，对照组化疗前后患者SAS及SDS分级比较，差异无统计学意义(χ2值分别为 6．191，5．168;P 值分别为 0．185;0．271)。见表3。

表3 两组患者入院时、化疗后SAS及SDS分级比较

2．3 观察组患者化疗药物输注后1周 SAS及SDS不同级别便秘发生情况

观察组患者化疗药物输注后1周SAS和SDS不同分级便秘发生情况见表4。SAS正常和轻度共114例，发生便秘11例(9．6%)，中度和重度共29例，发生便秘9例(31．0%，两组比较便秘发生率差异有统计学意义(χ2=8．789，P=0．003);正常和轻度共113例，发生便秘10例(8．8%)，中度和重度共30例，发生便秘10例(33．3%)，两组便秘发生率差异有统计学业意义(χ2=11．813，P=0．0006)。

表4 观察组患者化疗后SAS及SDS不同级别便秘发生情况

3 讨论

接受化疗患者中便秘发生率约为15%左右［1］。化疗患者发生便秘的主要原因包括:(1)药物的副作用:部分化疗药物对中枢的抑制作用，使大脑对正常排便反射引起的感受刺激反应迟钝;同时化疗药物刺激胃肠道，产生恶心、呕吐等不适，加上多数患者不愿喝水，使体内水分丧失较多，致大便不易排出引起便秘;止吐药可抑制小肠和结肠的蠕动导致便秘［11］;(2)心理因素:大多数肿瘤患者存在焦虑、抑郁等负性情绪，这些负性情绪可增加直肠肛门矛盾收缩发生率，增加盆底肌群的紧张度，导致便秘［12］;(3)活动减少:化疗患者常觉得疲乏无力，不愿或无力下床活动，活动量减少致使肠蠕动减弱出现便秘;(4)食物因素:化疗患者往往食欲不振，进食量少，同时为了加强营养，食物以精细为主，进食粗纤维食物较少，食物中残渣相对减少而不能刺激肠壁的正常排便反射，可导致便秘的发生;(5)忽视排便信号:患者由于活动不便或环境等因素，即使出现便意时强行忍耐或克制而不及时排便，也可导致便秘;(6)妇科为女性患者，腹肌先天较男性弱，送便排除的力量较小，容易发生便秘［13］。

多维度护理是为患者提供心理、行为、专科等多个层面、多个角度的护理措施，使患者保持良好的心理状态、稳定的生理状态，减少消极生理反应的发生［14］。在本研究中，为预防妇科恶性肿瘤接受化疗患者便秘的发生，我们采用多维度护理进行干预。通过指导患者每日定时排便(一般安排在早餐后1h内)，当食物进入胃、十二指肠后，通过内在神经丛的传递，反射性引起结肠集团蠕动，可将肠内容物推至乙状结肠和直肠，引发排便反射。患者进食粗纤维及润肠通便的食物，消化后残渣多，可增加肠管内的容积，增强肠蠕动，促进排便;增加饮水量，既可增加尿量，促进化疗所产生的毒素排出，减轻化疗毒性反应，也可充分软化大便，易于排出;清晨空腹饮用一杯淡盐水，可刺激胃-结肠反射而促进排便;腹部按摩能改善肠胃道功能，刺激肠蠕动，增加小肠及大肠推进型节律收缩，还能改善肠道血液循环，增加肠黏膜神经营养，提高神经末梢感受器敏感性和增强肠蠕动功能，同时刺激排便反射，使大便及时排空防止便秘;温水泡脚促使全身血管扩张，增加足底、小肠、结肠和肛门等反射区血液循环活跃，促进肠蠕动［17］。排便是植物神经调节的神经反射，是在中枢神经系统、自主神经系统及内源性肠神经系统的参与下进行的，以多种神经递质作为媒介的反射活动，自主神经和内分泌系统中枢与情感中枢的大脑皮层整合中心位于同一解剖部位，一方面，精神心理应激通过自主神经系统和下丘脑‐垂体‐肾上腺轴影响胃肠道功能;另一方面，胃肠道的神经‐免疫‐内分泌网络信号通过迷走和脊髓的传入神经到大脑，影响中枢对内脏刺激的感知［15］。减轻患者焦虑、抑郁情绪，使副交感神经兴奋肠蠕动增强，直肠感觉和直肠肛门括约肌功能协调，有助于排便。由表1可见，通过以上干预措施观察组通过干预便秘发生率为13．99%(20/143)，明显低于对照组33．57%(48/143)，两组比较差异具有统计学意义(P＜0．05);观察组患者化疗药物输注后首次大便性状优于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0．05);由表3可见，观察组通过心理干预后化疗药物输注后1周SAS及SDS分级明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0．05)，观察组患者化疗后SAS及SDS分级比入院时低，差异具有统计学意义(P＜0．05)，对照组患者化疗后SAS及SDS分级与化疗前比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。由表4可见，观察组患者SAS及 SDS分级越轻便秘发生率越低，分级越重便秘发生率越高，即焦虑抑郁状态越严重，其肛门直肠动力学和感觉功能障碍越明显，从而提高直肠感觉阈值，使便秘发生率升高，与张蕾等报道一致［16］。

综上所述，妇科恶性肿瘤患者化疗后发生便秘，降低其生活质量，而且会影响患者化疗依从性。本研究结果显示，观察组采取多维度护理干预措施后，能有效改善患者焦虑及抑郁情绪，降低便秘发生率，优化大便性状，减轻患者痛苦，有利于患者的康复和提高生活质量，值得临床推广。

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