英夫利西单抗治疗寻常性银屑病七例

张堂德 李琳琳 罗妙璇

·药物与临床·

英夫利西单抗治疗寻常性银屑病七例

张堂德 李琳琳 罗妙璇

银屑病是一种由免疫介导的慢性炎症性疾病，常伴有代谢综合征、动脉粥样硬化和缺血性心脏病，与心血管危险因素密切相关［1］。治疗银屑病的传统系统性药物如阿维A和环孢素A对心血管均有一定程度的不良影响，不适宜伴有心血管异常的银屑病。肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂治疗中、重度银屑病不仅取得了较好疗效，而且能改善患者的生活质量［2］。我们用英夫利西单抗（infliximab，IFX）治疗 7 例重度银屑病患者，观察银屑病皮损面积及严重程度（PASI）评分的变化，并重点观察代谢综合征和动脉粥样硬化生化指标的变化，探讨英夫利西单抗对重度银屑病的疗效和对心血管疾病的防治作用。

一、对象

2013年3月至2014年8月，南方医科大学珠江医院皮肤科门诊就诊的寻常性银屑病患者8例，年龄18～60岁；银屑病病史3年以上，经用甲氨蝶呤、环孢素或阿维A连续治疗至少3个月以上皮损无改善者；患者PASI评分≥10分，或银屑病皮损面积占总体表面积（BSA）≥10%。排除标准：妊娠、哺乳期或近期有怀孕计划的女性患者；有结核及乙型（HBsAg、HBeAg和HBcAb阳性或肝功异常或HBV-DNA＞103拷贝/ml）和丙型肝炎者；未完成为期20周的观察。所有患者签署知情同意书。

二、治疗方法

英夫利西单抗（商品名类克，西安杨森制药有限公司），静脉输注，5 mg/kg，分别在 0、2、6、14 周各给药 1 次，每次静脉输注时间不少于3 h。在治疗开始（基线）及治疗后20周（终点）时检测血清三酰甘油（TG）、空腹血糖（FPG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、超敏 C反应蛋白（hsCRP）、同型半胱氨酸（Hcy）水平，治疗后10周和20周用PASI计算器计算皮损PASI评分。以PASI75作为治疗有效指标，即PASI评分较基线下降幅度达到75%。

三、结果

8例患者符合纳入标准，1例中途退出，共有7例患者完成随访观察，其中男6例，女1例。7例患者平均年龄44.1岁，平均病程11.1年，皮损平均受累面积达32.9%，平均PASI评分为23.2，属于重度银屑病。

英夫利西单抗治疗后7例患者在第10周PASI评分下降幅度72.3%～87.8%，平均78.2%，有6例达到PASI 75%。从第10～20周只输注1次英夫利西单抗，PASI评分平均下降幅度为78.4%。治疗中有1例患者出现轻度上感样症状，未处理自行缓解；2例患者出现皮肤瘙痒，口服西替利嗪片后缓解。图1，2显示治疗前后皮损的变化。

图1 例1治疗期间皮损缓解表现 1A：治疗前；1B：治疗后第4周；1C：治疗后第10周

7例患者基线和治疗后20周6项生化指标：3例FPG超过参考值（＜6.1 mmol/L），平均 6.09 mmol/L，接近参考值上限，20周变化幅度0.82%；5例TG超过参考值（＜1.7 mmol/L），平均1.97 mmol/L，20周变化幅度10.15%；5例HDL-C低于参考值（＞0.9 mmol/L），平均 0.88 mmol/L，20周变化幅度-32.95%；6例hsCRP超过参考值（0～3mg/L），平均18.23mg/L，20周变化幅度88.43%；4例HCY超过参考值（5～15 μmol/L），平均 16.10 μmol/L，20周变化幅度 30.43%；LDL-C平均为3.53 mmol/L，未超过参考值（2～4 mmol/L），20周变化幅度24.93%。本组银屑病LDL-C实际上超出参考值27.00%。经英夫利西单抗治疗20周后，除FPG变化幅度不足1%，其他5项指标的变化幅度10.15%～88.43%。

图2 例2治疗期间皮损缓解表现 2A：治疗前；2B：治疗后第2周；2C：治疗后第10周

四、讨论

本组7例银屑病患者平均病程10年以上，皮损受累面积较大，PASI评分较高，且既往对传统药物反应不佳，属于重度难治性寻常性银屑病，适合用生物制剂治疗。英夫利西单抗治疗后10周，7例患者PASI评分下降了78.2%，6例达到PASI 75%，第20周能保持同等疗效。

银屑病不仅给患者皮肤、指甲和关节造成严重损害，而且常出现系统性合并症。银屑病患者代谢综合征和动脉粥样硬化的发病率分别高出普通人群3倍和4倍之多［3］。本组7例患者除FPG平均水平没有超出参考值，TG和HDL-C的平均值分别超出参考值13.7%和22.7%，代谢综合征的危害是发生糖尿病、冠心病和其它心血管病的危险明显增加［4-5］。本组银屑病患者应用英夫利西单抗20周后，FPG下降了0.82%，TG下降了10.15%，最突出的是HDL-C上升了32.95%，说明英夫利西单抗对改善代谢综合征是有益的。

hsCRP是银屑病四大系统性炎症指标之一［6］，也就是血清hsCRP水平与银屑病的病情严重程度呈正相关。本组入选的银屑病病情较严重，PASI评分高达23.2，相应地，hsCRP水平高出参考值6倍之多。用英夫利西单抗治疗20周后，血清hsCRP和PASI评分较基线分别下降了88.43%和78.4%，两个指标呈平行大幅下降。研究表明，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎和银屑病等自身免疫性疾病的慢性炎症是引起心血管疾病的基础［7］，T细胞介导的免疫机制可能共同导致自身免疫性疾病和动脉硬化的发生［8］。此外，TNF-α诱导蛋白3（TNF alpha-induced protein 3，TNFAIP3） 基因涉及银屑病TNF-α信号的调控，TNFAIP3也影响冠状动脉疾病的发生［9］，TNFAIP3也与银屑病患者应用TNF-α抑制剂的应答反应相关联［10］，提示TNF-α抑制剂对银屑病及合并心血管疾病的双重控制是有分子药理学依据的。hsCRP还与LDL-C和HCY共同是动脉粥样硬化的危险因素［11-12］，英夫利西单抗治疗后，除hsCRP大幅下降外，LDL-C和HCY分别下降了24.93%和30.43%，这无疑对进一步缓解银屑病合并的动脉粥样硬化是十分有益的。

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2015-01-20）

（本文编辑：吴晓初）

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.06.024

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张堂德，Email：tdgz@medmail.com.cn