双Endobutton钢板联合缝合锚重建喙锁韧带治疗TossyⅢ度肩锁关节脱位

徐 军 姜雪峰 刘上楼 孙惠清 周小建

双Endobutton钢板联合缝合锚重建喙锁韧带治疗TossyⅢ度肩锁关节脱位

徐 军 姜雪峰 刘上楼 孙惠清 周小建

目的探索双Endobutton钢板联合缝合锚重建喙锁韧带，治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的疗效。方法2009年2月至2010年8月，30例TossyⅢ度肩锁关节脱位患者采用单纯双Endobutton技术重建喙锁韧带（A组）；2011年3月至2012年5月，28例TossyⅢ度肩锁关节脱位患者采用双Endobutton钢板联合缝合锚重建喙锁韧带（B组）。根据Karlsson评定标准对两组患者术后肩关节总体疗效进行综合评价。结果A组中肩峰-锁骨端垂直距离＞10 mm有3例，肩锁关节间隙宽度＞10 mm有3例，而B组中均为0例，两组数据在统计学上差异显著（P＜0.05）；A、B两组术后肌力及肩关节活动度比较无明显差异（P＞0.05），A组疼痛病例数多于B组（P＜0.05）。结论双Endobutton钢板联合缝合锚重建喙锁韧带，与单纯双Endobutton技术重建喙锁韧带相比，稳定性更强，术后疼痛症状轻。

肩锁关节喙锁韧带脱位重建

肩锁关节的外伤性脱位较为常见，约占全部肩部损伤的12%[1]。由于肩锁关节参与肩关节活动，当肩锁关节完整性遭到破坏后，可导致肩关节疼痛、功能受限。目前，肩锁关节脱位常用Tossy分型指导临床治疗，Ⅰ°、Ⅱ°度脱位通常保守治疗，Ⅲ°脱位则需进行手术治疗[2]。2007年，Struhl[3]首次报道应用双Endobutton钢板植入治疗肩锁关节脱位效果良好。2009年2月至2010年8月间，我院采用此技术重建喙锁韧带，治疗30例TossyⅢ型肩锁关节脱位患者，疗效良好。但术后随访发现单纯应用双Endobutton钢板植入手术，常出现肩锁关节复位丢失。因此，2011年3月至2012年5月间，我院改用双Endobutton钢板联合缝合锚重建喙锁韧带，治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位患者28例，术后随访效果良好，未发现术后肩锁关节复位丢失现象。

1 资料与方法

1.1 一般资料

A组：2009年2月至2010年8月，共30例TossyⅢ型肩锁关节脱位患者，男18例，女12例；年龄24～56岁，平均44.2岁。损伤原因：交通事故伤18例，坠落伤7例，运动损伤5例。所有患者均为新鲜脱位，伤后2～6 d手术，平均4.8 d。所有患者均采用单纯双Endobutton技术重建喙锁韧带。

B组：2011年3月至2012年5月，28例TossyⅢ型肩锁关节脱位患者，男18例，女10例；年龄23～52岁，平均41.3岁。损伤原因：交通事故伤13例，坠落伤7例，运动损伤8例。所有患者均为新鲜脱位，伤后2～6 d手术，平均4.5 d。所有患者均采用双Endobutton钢板联合缝合锚重建喙锁韧带。

术前常规行肩关节正位、穿胸位检查，排除锁骨骨折及其他肩关节部位骨折，确定肩锁关节脱位均为TossyⅢ型，排除血管、神经损伤及内科系统疾病，所有患者均由同一组专科医师进行手术。术后第一天被动活动患肩，术后第2～4周无外力作用下主动锻炼，第4周逐渐加阻力进行功能锻炼，逐渐恢复肩关节正常功能活动。

1.2 手术方法

A组（单纯双Endobutton技术重建喙锁韧带）第一部分：清理喙锁韧带断裂处血肿，暴露喙突，找到喙突表面喙锁韧带残部，应用4.5 mm钻头在套筒保护下钻孔，并通过其上方锁骨钻孔，建立骨隧道。肩锁关节设法复位后，利用1枚克氏针临时固定。测量喙突骨通道深度和锁骨表面至喙突距离，两者相加长度即需要重建的韧带长度。选定好钢板，2根2号Ethicon不可吸收线穿钢板的1、4孔，另外1根2号Ethicon不可吸收线穿过袢环作牵拉，从喙突骨隧道通过钢丝设法牵引出3根Ethicon线，将穿过袢的牵引线和其中1根穿过1、4孔的Ethicon线穿过锁骨骨隧道引出，从锁骨骨隧道将Endobutton袢环拉出，通过袢环在锁骨表面放置另一块Endobutton钢板，将穿过锁骨骨隧道的Ethicon不可吸收线穿过钢板的2、3孔，固定袢在锁骨表面Endobutton钢板第2、3孔之间。拔出克氏针，若肩锁关节仍处于半脱位，考虑袢长度偏长，可旋转锁骨表面的Endobutton钢板收紧袢，恢复肩锁关节解剖，通过锁骨表面Endobutton钢板的1、4孔穿线并与锁骨打结固定，以免旋转丢失；第二部分：在锁骨骨隧道外侧约1.0～1.5 cm处钻孔，穿入另外一根Ethicon线重建斜方韧带。冲洗切口，缝合三角肌、斜方肌筋膜，缝合切口。

B组（双Endobutton钢板联合缝合锚重建喙锁韧带）第一部分同A组；第二部分：在喙突尖部与后方基底部骨隧道约0.8～1 cm处拧入3.5 mm带线缝合锚1枚，并在锁骨骨隧道外侧约1.0～1.5 cm处钻孔，穿入缝合锚尾线并收紧固定用以重建斜方韧带。冲洗切口，缝合三角肌、斜方肌筋膜，缝合切口。

1.3 效果评价

所有患者术后当日摄双肩关节正位X线片，术后1、3、6、12个月跟踪随访，并摄双肩关节对照位X线片。在术后12月X线片上测量肩峰至锁骨端垂直距离、肩锁关节间隙宽度，并对患肩上肢肌肉力量、患肩疼痛感、患肩外展范围等进行随访。根据Karlsson评定标准[4]进行综合评价，评价分为优、良、差3个等级。

1.4 统计学分析

所有资料采用SPSS 17.0软件进行统计处理，比较两组术后随访内容，P＜0.05为差异显著。

2 结果

A组患者中肩峰-锁骨端垂直距离＞10 mm者有3例，肩锁关节间隙宽度＞10 mm者有3例，而B组中均为0例，差异显著（P＜0.05）。A、B两组术后均进行早期肩关节功能锻炼，肌力及肩关节活动度比较无明显差异，但是A组中疼痛病例数多于B组，并且A组中出现1例重度疼痛，说明A组术后临床疗效不如B组（表1，2）（图1，2）。

表1 两组病例术后末次随访X线片测量数值结果比较Table1 The postoperative radiological results of two groups at last follow-up

表2 两组病例术后临床疗效评价结果Table2 The postoperative clinical outcome scores of two groups

图1 典型病例1，A组患者X线片（单纯双Endobutton技术重建喙锁韧带）Fig.1 Typical case 1,X-ray films in group A(beak lock ligament reconstruction with only double Endobutton plate)

图2 典型病例2，B组患者X线片（双Endobutton钢板联合缝合锚重建喙锁韧带）Fig.2 Typical case 2,X-ray films in group B(beak lock ligament reconstruction with double Endobutton plate and Suture-anchor)

3 讨论

肩锁关节的稳定是由肩锁间复合体结构来维持的[5-6]，主要由3部分组成：①肩锁关节结构，包括肩锁关节囊、关节盘、肩锁韧带；②喙锁韧带，包括锥状韧带、斜方韧带；③动力稳定系统，含三角肌、斜方肌。肩锁关节关节囊、韧带结构主要维系着锁骨远端的前后方向的稳定性，锥状韧带与斜方韧带在喙突上融合为一体[7]，锥形韧带主要对抗锁骨向前、向上的旋转和移位，斜方韧带对抗锁骨轴向压应力[8]。Debski等[9]认为，锥形韧带及斜方韧带两者均可独立对抗肩锁关节的应力，对抗向后应力斜方韧带要强于锥状韧带；Lee等[10]发现，斜方韧带在完整肩锁关节中可限制锁骨远端向后移位。

肩锁关节完全脱位后，在水平和垂直方向缺乏稳定性。因此，在TossyⅢ型肩锁关节损伤的治疗上，重点需要修复喙锁韧带，恢复锁骨和肩胛骨正常的悬吊关系和解剖位置，重建肩锁关节的力学稳定[11]。目前，多采用Endobutton技术重建喙锁韧带，达到肩锁关节解剖复位，允许肩关节早期活动，尽量恢复肩关节功能[12]。Endobutton微型钢板为4 mm×12 mm，4个小孔，钛合金材料；预置入钢板的袢为聚对苯二甲酸乙二醇酯，直径15～60 mm，强度超过喙锁韧带强度40%[13]。该方法完全重建了喙锁韧带的解剖结构，恢复了喙突与锁骨间的生物力学性能，为肩锁关节提供了一个即刻及长期的稳定，非常接近于喙锁韧带的原始状态。

A组手术中采用双Endobutton钢板，利用袢环重建喙锁韧带之锥状韧带，Ethicon线重建喙锁韧带之斜方韧带；B组手术中应用双Endobutton钢板联合缝合锚，利用Endobutton袢环重建锥状韧带，缝合锚重建斜方韧带。A组中出现3例复位失效，而B组中未出现1例。我们分析认为，首先，1根Ethicon不可吸收线重建斜方韧带，并与Endobutton袢环共用喙突骨隧道，由于重建斜方韧带的Ethicon不可吸收线有向外的切割作用，导致骨隧道溶解、孔径变大，Ethicon不可吸收线磨损，导致重建韧带松弛而复位丢失。而双Endobutton钢板联合缝合锚重建喙锁韧带是两组单独重建，互不干扰；其次，单纯使用双Endobutton钢板重建喙锁韧带，Ethicon不可吸收线与Endobutton袢环都通过喙突骨隧道重建喙锁韧带，这样斜方韧带与锥状韧带都位于同一平面，对锁骨远端的向前、后活动限制性差，长时间后钢板易滑移松动，导致复位失效。而双Endobutton钢板联合缝合锚重建喙锁韧带是三维重建，斜方韧带与锥状韧带立体交叉，类似膝关节前后交叉韧带，可同时提供三维空间的稳定性。

综上所述，双Endobutton钢板及缝合锚生物相容性较好，解剖重建喙锁韧带，符合其生物力学性能，能早期进行肩关节功能锻炼，减轻术后关节疼痛，已经成为治疗肩锁关节脱位的有效方法。与单纯双Endobutton技术重建喙锁韧带相比，其稳定性更强，术后疼痛症状轻。

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Beak Lock Ligament Reconstruction with Double Endobutton Plate and Suture-a nchor in the Treatment of Tossy ⅢDislocation of Acromioclavicular Joint

XU Jun,JIANG Xuefeng,LIU Shanglou,SUN Huiqing,ZHOU Xiaojian. Department of Orthopedics,Jiangyin People's Hospital,Jiangyin 214400,China.

ObjectiveTo explore the outcomes of double Endobutton plate and suture-anchor for beak lock ligament reconstruction in the treatment of TossyⅢdislocation of acromioclavicular joint.MethodsFrom February 2009 to August 2010,30 patients with TossyⅢdislocation of acromioclavicular joint were treated with only Double Endobutton(group A), while 28 patients with TossyⅢdislocation of acromioclavicular joint were treated with double Endobutton plate and sutureanchor from March 2011 to May 2012(group B).The postoperative effect of the shoulder were evaluated and compared between the two groups according to the Karlsson scoring system.ResultsIn group A,the vertical distance from shoulder peak to clavicle side of 3 cases was more than 10 mm,the acromioclavicular joint gap width of 3 cases was more than 10 mm, while no case was observed in group B(P＜0.05).There was no significant difference in strength and shoulder joint activity between the two groups(P＞0.05).But the number of cases in pain of group A were more than group B(P＜0.05).Conclusion Double Endobutton plate and suture-anchor for the treatment of Tossy III dislocation of acromioclavicular joint can lead to more stable outcomes and relieve postoperative pain symptoms.

Acromioclavicular joint;Beak lock ligament;Dislocation;Reconstruction

R684.7

A

1673－0364（2015）05－0323－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.010

2015年3月21日；

2015年4月15日）

214400江苏省江阴市江阴市人民医院骨科。