胸大肌肌瓣转移术预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床研究

王 颖 陈 飞 孙 鹤 庆路选

胸大肌肌瓣转移术预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床研究

王 颖 陈 飞 孙 鹤 庆路选

目的探讨胸大肌肌瓣转移术对乳腺癌改良根治术后患侧上肢淋巴水肿的预防效果。方法自2013年9月至2014年6月，将68例乳腺癌患者分成2组，35例行乳腺癌改良根治术+胸大肌肌瓣转移术（干预组），33例单纯行乳腺癌改良根治术（对照组），术后随访观察，分别在术后2周、1个月、3个月、6个月和9个月测量双侧臂围，判断有无上肢淋巴水肿的发生及程度。结果随访结果表明，干预组和对照组相比，术后患侧上肢淋巴水肿发生率明显减少，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论乳腺癌改良根治术后行胸大肌肌瓣转移术，可显著减少乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的发生率，提高患者的生活质量。

乳腺癌胸大肌肌瓣转移术上肢淋巴水肿

乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿（Breast cancerrelated lymphedema，BCRL）是乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后常见的并发症，发生率约为6%～30%[1]。并且前哨淋巴结活检阴性，未行腋窝淋巴结清扫的患者中，仍有2%～7%发生患侧上肢淋巴水肿[2-3]。术后发生BCRL严重影响了患者的生活质量，不仅上肢活动受限，还会影响其社会心理健康。目前临床上尚无有效、易操作的治疗手段。为了解决这一难题，我们在腋窝淋巴结清扫术后采用胸大肌肌瓣转移术，从2013年9月至2014年6月共完成35例，随访结果显示，与单纯行乳腺癌改良根治术相比，应用胸大肌肌瓣转移术后，BCRL发生率明显下降。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院乳腺癌患者共68例，均为女性，术前检查显示无影响手术的基础疾病。分为干预组（乳腺癌改良根治术+胸大肌肌瓣转移术，35例）和对照组（单纯行乳腺癌改良根治术，33例）。

1.2 手术方法

所有入组患者均行乳腺癌改良根治术，对照组在完成腋窝淋巴结清扫术后直接关闭切口，干预则继续行胸大肌肌瓣转移术。在胸大肌的胸肋部选取宽约2 cm的胸大肌组织，于胸大肌远端即肋骨附着处切断，在胸大肌外侧缘近腋窝处成蒂，保留胸大肌胸肋部的支配血管和神经，形成胸大肌瓣，将胸大肌瓣旋转平铺于腋窝空腔处，覆盖腋血管鞘及腋窝外侧壁，肌瓣与周围组织缝合固定。术后两组患者均在腋窝及内乳区留置负压引流管1根，患侧上肢固定方法及加压包扎方法相同。术后患侧上肢均避免负重，采用相同的康复锻炼方法。病理结果显示，腋窝淋巴结阳性≥4枚者均行术后放疗。分别于术后2周、1个月、3个月、6个月和9个月时，测量双侧臂围，以判断是否发生患侧上肢淋巴水肿及水肿程度。

1.3 患肢淋巴水肿的评判标准

采用测量手臂周径变化的方法作为淋巴水肿的评判标准，从腕关节到腋窝，每隔4 cm进行一次周径的测量，双侧上肢同时进行，经过对比，任一处患肢周径大于健肢超过2 cm，则判断有淋巴水肿的存在[4]。对于患肢出现淋巴水肿者，根据《乳腺癌综合诊疗学》，水肿程度可分为3个级别。轻度水肿（Slight）：症状出现早，范围为上臂近端，患肢与健肢周径差值≤3 cm；中度水肿（Moderate）：范围可扩散至手背和前臂，患肢周径大于健肢3～6 cm；重度水肿（Severe）：水肿对整个患侧上肢，包括手指，均有严重影响，关节活动受限，皮肤感觉异常，甚至出现畸形[5]。

1.4 统计方法

应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，采用方差分析对两组患者术后不同时期患侧上肢淋巴水肿情况进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术顺利，腋窝淋巴结清扫数目均为10～25枚，均未出现腋窝血管及神经的损伤。对所有患者进行随访，分析不同时期的随访数据，结果显示，干预组在术后9个月内的淋巴水肿的发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明改良根治术后应用胸大肌肌瓣转移术对预防术后淋巴水肿的发生有一定的效果（表1）。

表1 两组患者术后不同时期患侧上肢淋巴水肿情况比较Table1 The comparison of upper limb lymphedema between the two groups during different stage after surgery

3 讨论

腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌手术的重要部分，研究认为,术中淋巴管的阻断和淋巴结的清除是导致术后早期淋巴水肿的主要原因[6]。患侧上肢产生的大量淋巴液停留在组织间隙内，组织液内的蛋白质反复刺激结缔组织，导致皮肤层增生、角化，从而形成淋巴水肿。若患者出现免疫力下降，患肢皮肤破损感染，可加重病情发展[7-8]。另外，年龄、放疗、术后感染及BMI也是上肢淋巴水肿发生的危险因素[9]。前瞻性临床研究报道，乳腺癌术后淋巴水肿的发生主要在术后1年内[10]。

目前，临床上对患者淋巴水肿的治疗主要分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗有机械物理疗法和药物治疗，但仅对轻度淋巴水肿有部分疗效，并且停止治疗后容易复发。手术治疗则针对中、重度水肿，包括淋巴-静脉系统吻合术和自体淋巴组织移植术[11]，但手术难度大，远期效果不理想，不易推广。

近年来，相关的研究主要聚焦于预防淋巴水肿的发生。应用较多的为腋窝逆行淋巴显影（Axillary reverse mapping，ARM），但是目前的示踪技术并不适用于所有的患者；另外，对于有明显腋窝淋巴结转移的患者，可能存在淋巴结相互融合、结外侵犯的情况[12-13]。Ikeda等[14]应用ARM结合术中FNAC明确淋巴结转移状态，以保留阴性的ARM淋巴结。上述方法可能会使部分患者受益，但对FNAC阳性的患者没有意义。

针对淋巴水肿形成的主要病因，即腋窝淋巴结清扫时破坏了过多的上肢淋巴管的回流通道，术后淋巴管的断端难以愈合，上肢淋巴液大量积聚，从而造成淋巴水肿的发生，本研究在乳腺癌改良根治术后加行胸大肌瓣转移术，原理主要是：①转移的胸大肌填塞于腋窝，作为一个良好的吸收体，可吸收创面渗液，减少术后引流量，缩短引流管的留置时间，降低术后感染的发生；②胸大肌瓣的转移填塞，增加了腋窝组织间的接触面积，使得清扫后腋下区的死腔空间减小，利于组织间的相互黏连，加速腋窝创面的愈合；③胸大肌肌瓣覆盖在腋血管鞘上，避免了术后瘢痕组织对腋窝血管的压迫，使得上肢静脉压减少，回流更通畅；④随着时间的推移，局部转移的胸大肌组织与腋窝组织粘连，胸大肌瓣上的血管和淋巴管可与腋窝受损的小血管及淋巴管黏连再通，形成新的淋巴回流通路。

本组患者的随访结果显示，术后9个月内干预组淋巴水肿的发生率明显低于对照组。我们认为，胸大肌肌瓣转移术的应用对术后患肢淋巴水肿的发生有一定的预防效果，其对淋巴水肿的预防在不同时期可能为不同的作用机理。术后早期主要是胸大肌肌瓣组织的填塞和吸收渗液而发挥作用；中期由于对腋窝血管的覆盖和保护，使得上肢静脉和淋巴回流更通畅；后期是由于转移的胸大肌瓣上的血管和淋巴管与术后破坏的淋巴管断端再通，重建了新的上肢淋巴回流通路。上述原理相互作用可预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿，但其长期效果仍需继续观察。

该手术在操作过程中有以下注意要点：①根据胸大肌肌纤维的起止点和血管分布特征，分为锁骨部、胸肋部和腹部。需要转移的胸大肌胸肋部血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支，神经来自胸外侧神经上胸肌支，与胸肩峰动脉胸肌支伴行。术中注意保护支配肌瓣的分支血管神经，以免肌瓣缺血，萎缩。②术中操作轻柔，转移肌瓣时避免挤压和钳夹肌瓣组织。③防止转移肌瓣时旋转、扭曲等，以免血管闭塞引起肌瓣的缺血坏死。另外，还应注意患者围手术期的管理，尽量避免影响创面愈合的其他因素。

综上所述，我们认为乳腺癌改良根治术后应用胸大肌瓣转移术，可明显降低术后上肢淋巴水肿的发生率，改善患者的生活质量。对于本方法的远期效果，我们仍将继续随访观察。

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Clinical Research of the Pectoralis Major Myocutaneous Flap Transfer in the Prevention of Breast Cancer-related Lymphedema after Modified Radical Mastectomy

WANG Ying,CHEN Fei,SUN Heqing,LU Xuan.Department of Breast Surgery,Yangzhou First People's Hospital,Yangzhou 225001,China.

ObjectiveTo investigate the clinical effect of Pectoralis major myocutaneous flap transfer on the prevention of breast cancer-related lymphedema after modified radical mastectomy.MethodsFrom September 2013 to June 2014,68 patients with breast cancer were included and divided into 2 groups,interventional group and control group.The patients in interventional group were treated with modified radical mastectomy plus Pectoralis major myocutaneous flap transfer,while the patients in control group were just received mastectomy.All the patients were followed and the upper extremity lymphedema was evaluated 0.5,1,3,6,9 months after surgery.ResultsAccording to the follow-up results,the incidence of lymphedema in interventional group was obviously lower than in control group,the difference was significant(P＜0.05). ConclusionThe Pectoralis major myocutaneous flap transfer after modified radical mastectomy can significantly reduce the chances of upper limb lymphedema,and accelerate the postoperative recovery.

Breast cancer;Pectoralis major muscle?flap transfer;Upper limb lymphedema

R551.2

A

1673－0364（2015）05－0313－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.007

2015年5月8日；

2015年6月23日）

225001江苏省扬州市扬州市第一人民医院乳腺外科。