2008～2013年北京市恙虫病分布特征及临床诊断分析*

田丽丽 张立芹 张华岗 刘玉英 严 燕 吕燕宁任海林 李 旭 王全意** 黎新宇**

(1. 北京市疾病预防控制中心传染病地方病控制所，北京 100013；2. 北京市平谷区疾病预防控制中心，北京 101200；3. 北京市平谷区医院，北京 101200； 4. 国家林业局幼儿园，北京 100013)

恙虫病(Tsutsugamushi disease)，又名丛林斑疹伤寒(Scrub typhus)，是由恙虫病东方体所引起的自然疫源性疾病。该病以鼠类为主要传染源，经恙螨幼虫叮咬传播。患者临床以发热、焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹为特征，严重者可发生死亡(丁磊等，2014)。2008年秋季北京市平谷区医院医生接诊了多名以发热、皮疹、特异性焦痂为特征的病例，经与地坛医院专家会诊，并经中国疾控中心检测确定为恙虫病东方体感染。2008～2013年北京市恙虫病病例数整体呈上升趋势。目前恙虫病病例数居北京市自然疫源性疾病发病率第一位，病例数超过布鲁氏杆菌病和出血热、登革热(田丽丽等，2012；窦相峰等，2013；孙玉兰等，2013；金艳伶等，2014)等疾病。北京市为恙虫病新疫区，大部分临床医生对本病认识不足，该病存在严重的误诊和漏诊。本项研究通过分析北京市恙虫病病例的流行病学特征和临床表现，探讨目前北京市恙虫病临床诊断中存在的问题，为临床诊疗提供理论基础。

1 材料与方法

1.1 疫情上报及资料收集

恙虫病虽然不是法定报告的传染病，但属于北京市重点监测的自然疫源性疾病之一。临床医生按照《恙虫病诊疗技术要点(试行)》进行诊断和治疗，临床医生发现符合病例定义的恙虫病疑似、临床诊断或确诊病例，参照乙、丙类传染病报告要求于24 h内通过中国疾病预防控制信息系统进行疫情上报(网络直报)，疾控系统负责对病例开展现场流行病学调查和随访，调查内容包括病例发病就诊过程、临床表现、实验室检测情况、病例诊断，并随访病例转归情况。疾控系统工作人员利用《恙虫病预防控制技术指南》中的问卷开展面对面的补充调查。本文通过上述疫情上报，收集了2008～2013年所有恙虫病病例资料，累计273例。

1.2 实验室检查

疑似病例：有流行病学史和发热症状，同时具有淋巴结肿大或皮疹中的一项。临床诊断病例定义如下：(1)疑似病例，伴特异性焦痂或溃疡。(2)病例具有流行病学史，且出现了发热、特异性焦痂或溃疡。对于北京市各级临床医院诊出的恙虫病疑似病例和临床诊断病例，采集发病7 d内急性期全血和血清标本，并采集发病14～28 d内采集恢复期血清，开展以下实验室检测：(1)PCR检测恙虫病东方体特异基因片段用于早期诊断。(2)利用ELISA法检测病人血清中的特异性IgM、IgG抗体，单份血清IgM抗体滴度≥1∶32；双份血清，IgG抗体滴度4倍及以上升高即可诊断为恙虫病实验室检测病例(Lyuetal., 2013)。临床医院在知情同意的情况下开展外斐氏试验，单份血清OXK效价≥1∶160有诊断意义。其中外斐氏反应由平谷区医院开展，PCR检测和抗体检测由北京市疾病预防控制中心开展。

1.3 统计学分析

对北京市2008～2013年恙虫病调查表内容进行整理，使用Epidata 3.0建立数据库，双盲录入数据库，核查错误并更正，保证数据库内容的准确性。利用ArcGIS 9.3软件展示病例空间分布特征。应用SPSS 16.0软件，利用率和构成比对数据进行统计学描述。P<0.05为差异有统计学差异。

2 结果

2.1 病例发病时间分布

2008年北京市首次发现恙虫病本市感染病例，首发病例2008年10月21日发病，10月28日到平谷区医院就诊得到明确诊断。该病例男，58岁，为北京市平谷区平谷镇上纸寨村村民，为北京首例本市感染病例。2008～2013年北京市累计报告恙虫病病例273例，随后病例数整体呈递增趋势，2012年病例数略有下降，2013年病例数上升。(图1)。

2008～2013年，恙虫病病例发病时间集中在10月份，10月报告的病例占全部病例的81.68%(223/273)，其次为11月12.82%(35/273)和9月份3.30%(9/273)，其他月份偶有病例报告(2月报告1例，6月报告2例，8月报告3例)。10月报告的223名病例中，发病时间在10月上旬的占23.77%(53/223)，10月中旬占43.95%(98/223)，10月下旬占32.29%(72/223)。

图1 2008～2013年北京市恙虫病病例数变化趋势Fig.1 The variation tendency of scrub typhus cases number in Beijing during 2008～2013

2.2 病例感染地点分布

所报告的恙虫病病例中， 270例感染地点为平谷区，1例为延庆县，1例为昌平区，1例为密云县。利用ArcGIS 9.3软件展示近三年恙虫病病例感染地点(图2)发现，病例主要集中在平谷区西南部的平谷镇、王辛庄镇和大华山镇。其中平谷镇为首发病例感染地，王辛庄镇和大华山镇与平谷镇相毗邻。有病例报告的乡镇数呈上升趋势。上述地区位于平谷区西南部，地形以平原和山区为主，秋季恙虫病高发季农民收割的主要农作物为桃和玉米。

图2 2013年恙虫病病例空间分布Fig.1 The space distribution of scrub typhus cases in Beijing 2013

2.3 病例年龄和职业分布

病例年龄17～89岁，其中17～40岁26例(占9.52%)，41～60岁169例(占61.90%)，61～80岁73例(占26.74%)，>80岁5例(占1.83%)。病例年龄主要为41～80岁(占88.64%)。

病例职业以农民为主，农民207例(占75.82%)。其次为离退休及家务待业人员(34例，占12.45%)，排在第3位的是民工和工人(13例，占4.76%)。

2.4 病例临床表现及实验室检查结果

10.62%的病例(29/273)首诊医院为社区医院，在社区医院就诊时均被误诊，19例被诊断为感冒，2例被诊断为咽炎，其他病例被诊断为扁桃体炎和支气管炎。1.10%(3/273)的病例由传染病专科医院—地坛医院诊断出，98.90%(270/273)的病例由平谷区医院和平谷区中医院诊出。98.90%的病例出现发热症状，91.21%(249/273)的病例出现特异性焦痂(图3)或皮疹, 17.95%(49/273)的病例伴有淋巴结肿大。超过一半的病例出现头疼、寒战症状。

全部病例中167例开展了血生化检测，其中14例(8.38%，14/167)白细胞计数降低，15例白细胞计数增加(8.98%，15/167)，138例(82.63%，138/167)白细胞计数正常；淋巴细胞计数45例(26.95%，45/167)偏低，52例偏高(31.14%，52/167)，其余正常。139例开展了嗜酸性粒细胞检测，其中114例偏高(82.01%，114/139)。74名病例测定了C反应蛋白，其中73例>8 mg/L。开展肝功能检测的病例，72.55%的患者谷丙转氨酶增高，74.29%的患者谷草转氨酶升高。

表1 2008～2013年北京市恙虫病病例临床表现及实验室检查结果Tab. 1 The clinical manifestations and laboratory detection results of scrub typhus cases in Beijing during 2008-2013

2.5 病例临床诊断情况

对2008～2013年确诊的恙虫病病例症状进行分析，发现(1)“有流行病学史+发热+淋巴结肿大”的病例49例，占17.95%；(2)“有流行病学史+发热+皮疹”的病例202例，占73.99%；(3)“发热+淋巴结肿大+皮疹”36例，占13.19%。上述三种症状组合为《恙虫病诊疗技术要点(试行)》中对疑似病例的定义，此三种组合能涵盖全部恙虫病病例的98.17%。按照《恙虫病诊疗技术要点(试行)》中“临床诊断病例”定义为“疑似病例+特异性焦痂”或“流行病学史+发热+特异性焦痂”，符合这两种情况的病例分别为91例(占33.33%)，和175例(64.10%)。按照诊疗技术要点中疑似病例和临床诊断病例的定义判定能涵盖所有确诊病例。(表2)。

2.6 外斐氏反应、临床诊断和实验室诊断符合率

北京市确诊的273名恙虫病病例中有41例未采集标本。2008～2013年采集了血液标本的232名病例，实验室诊断与临床诊断符合率>85%。273名病例中194做了外斐氏反应，仅26例外斐氏反应阳性(13.40%，26/194)，在这194名病例中162例(83.51%，162/194)PCR或ELISA检测阳性(ELISA法检测病人血清中的特异性IgM、IgG抗体，PCR检测恙虫病东方体特异基因片段，PCR或ELISA任意一项阳性即为实验室检测阳性病例，本研究以PCR和ELISA法作为金标准)。经McNemanr检验比较，外斐氏反应阳性和外斐氏反应阴性的病例间，金标准检测法阳性率无统计学差异(χ2=0.027，P=0.870)。与金标准相比，外斐氏反应灵敏度13.58%(22/162)。(表3)。

图3 恙虫病病例腹部特异性焦痂Fig.3 The specific eschar in abdominal skin of scrub typhus case

表2 按《恙虫病诊疗技术要点(试行)》的疑似病例和临床诊断病例统计Tab. 2 Cases diagnosed according to ′Technique guidelines for the diagnosis and treatment of tsutsugamushi disease′

*对发热、皮疹、特异性焦痂、淋巴结肿大、流行病学史五项进行统计。

表3 外斐氏检测和金标准检测结果符合率Tab. 3 The coincidence rate of Weil-Felix reaction and gold diagnosis standard

3 讨论

恙虫病的传播媒介是恙螨(Chigger mite)。恙螨活动范围极小，呈点状分布，常聚集于一处，形成“螨岛”。恙螨幼虫时期营寄生生活，是传播疾病的时期，其他阶段都生存于地面浅表层。恙螨主要孳生在隐蔽潮湿、多草、多鼠等场所，以江河沿岸、溪边、山坡、山谷、森林边缘及荒芜田园等杂草丛生的地区为最多，也可见于村镇附近的农作物区、菜园、瓦砾堆、墙角等处(黎家灿等，2002)。本病通过携带恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬传播。恙螨幼虫孵出后，在地面草丛中活动，遇到宿主动物或人时即附着其体表叮咬组织液，3～5 d吸饱后落于地面。恙螨一生一般只在幼虫期叮咬宿主动物一次，获得东方体后经卵垂直传播，当子代恙螨叮咬人时传播本病。人与人之间不传染，尚无接触危重病人或带菌动物的血液等体液导致传播的报道。从北京市恙虫病病例职业分布上看，病例职业主要为农民，其次为从事过农业劳动的离退休人员、家务待业人员、工人和民工，患者感染途径可能是从事农业劳作时受恙螨侵袭发生感染。针对北京市恙虫病病例地区分布和职业特点，建议采取以下防护措施：(1)经常清除居住地杂草、填平坑洼，增加日照，降低湿度，使之不适于恙螨的生长繁殖；(2)应避免在草丛、灌木或田地中坐卧休息或晾晒衣被；(3)应高度重视个人防护，农业劳作时应扎紧袖口、裤管口，衬衣扎入裤腰内，减少恙螨的附着或叮咬；(4)农业劳作时，也可在暴露的皮肤和裤脚、领口或袖口上喷涂含邻苯二甲酸二甲酯或避蚊胺等成分的驱避剂进行防护，如驱蚊灵、蚊不叮等；(5)农业劳作后，及时拍打衣物，抖落附着的恙螨；(6)农业劳作后，洗澡时重点擦洗腋窝、腰部、会阴等皮肤柔软部位，更换衣服，以减少被恙螨叮咬的机会。

2008～2013年连续六年北京市均有本地感染恙虫病病例报告，97.80%的病例秋季发病，属于“秋季型”恙虫病(姜志宽等，2013)。我国“秋季型”恙虫病疫源地主要分布在长江以北地区，以10～11月为流行高峰，秋季外其他月份偶有病例报告。临床医生容易忽略秋季外的偶发病例。北京市恙虫病病例目前主要集中在平谷区，其他区县有个别病例报告，病例多由平谷区医院、平谷区中医院和传染病专科医院诊出。由于北京市很多医院临床医生对该病认识不足，虽然该病目前主要集中在平谷区，但周边区县也可能存在疫区。

在恙虫病的血清学检测方法中，基层医院易于开展外斐氏反应。外斐氏反应是用变形杆菌OXK抗原检测血清抗恙虫病东方体抗体，OXK≥1∶160有诊断意义，此方法简单，但特异性较差。本文以PCR和ELISA法作为金标准，对外斐氏反应进行了验证，发现外斐氏反应在门诊病例监测中的灵敏度仅为13.58%。外斐氏反应最大的特点是操作简单，无需任何特殊设备，但是它的假阳性率和假阴性率均较高，实验结果需要过夜观察，不适合门诊病例诊断。从本次分析结果上看，其监测结果与金标准差异较大，灵敏度较差，加之结果滞后于临床诊断，外斐氏检测不适合作为恙虫病临床诊断的依据(张之伦等，1996)。

恙虫病的基本病理变化是全身小血管炎，导致器官的急性间质炎、血管性炎和血管周围炎。造成实质器官的充血、水肿、细胞变性，以致坏死。内脏普遍充血，肝脾因充血及网状内皮细胞增生而肿大，心肌呈局灶性或弥漫性心肌炎，肺有出血性肺炎，肾呈间质性炎症，脑膜可出现淋巴细胞性脑膜炎。部分患者被恙螨叮咬的局部皮肤先有充血、水肿、形成小丘疹，继而形成水疱，然后坏死和出血，形成黑色痂皮，称为焦痂，焦痂附近的淋巴结肿大。典型的临床病例多有发热、皮疹、特异性焦痂等表现，易于识别。根据《恙虫病预防控制技术指南(试行)》，仔细询问患者有无流行病学史，了解患者有无发热、皮疹、特异性焦痂、淋巴结肿大症状，排除其他疾病，即可按照《恙虫病诊疗技术要点(试行)》作出明确临床诊断。PCR检测和ELISA抗体在基层医院不具备条件开展。本次分析还发现，临床医生根据诊疗方案做出的临床诊断与PCR检测和ELISA抗体检测结果具有较高的一致性，临床医生凭借专业基础和临床经验在该病诊断中发挥了重要作用。而且该病病例多在秋季发病(主要集中在10月)，职业主要为农民，病例多有田间作业史，多发热，临床医生在做好鉴别诊断的基础上，做出正确的临床诊断难度不大。因此，今后应为临床医生开展恙虫病临床诊断方法培训，提高临床医生对该病的重视和诊断能力，及早发现病例，减少误诊和漏诊。