不同手术切除方式治疗紧邻肝门及大血管的肝血管瘤疗效及安全性分析

赵不非，王宏升 （北华大学附属医院肝胆胰外科，吉林 吉林132011）

不同手术切除方式治疗紧邻肝门及大血管的肝血管瘤疗效及安全性分析

赵不非，王宏升 （北华大学附属医院肝胆胰外科，吉林 吉林132011）

目的：分析不同手术切除方式治疗紧邻肝门及大血管的肝血管瘤疗效及安全性．方法：回顾性分析本院 2009-02／2013-02收治的82例紧邻肝门及大血管的肝血管瘤病例资料，其中采用肝切除术55例（67．07%），其中肝楔形切除术15例（27．27%），肝叶切除14例（25．45%），左半肝切除12例（21．82%），右半肝切除8例（14．55%），右 3叶切除 6例（10．91%），动脉栓塞术14例（17．07%）及肝血管剥离术13例（15．86%），通过比较不同手术方式治疗的患者手术时间、住院时间、术后并发症及临床治疗有效率，分析不同手术方式治疗紧邻肝门及大血管的肝血管瘤疗效及安全性．结果：在治疗紧邻肝门及大血管的肝血管瘤的手术时间、住院时间、术后并发症及临床治疗有效率方面肝叶切除术治疗方式优于动脉栓塞术及肝血管剥离术，差异具有统计学意义（P＜0．05）．结论：肝切除术在紧邻肝门及大血管的肝血管瘤疗效确切，并发症少，临床治疗有效率及患者满意度高，该手术方式值得临床推广应用．

肝血管瘤；手术切除方式；治疗效果；安全性

0 引言

肝脏血管瘤（HHC）是肝脏最常见的良性肿瘤之一［1］．在正常人群的发病率为0．5%～0．7%，多见于中年女性［2］．随着人们健康体检的意识及影像学诊断技术的完善与成熟，肝血管瘤的诊断率及准确性越来越高，对无症状的肝血管瘤发现率明显升高．多数临床无症状或症状轻微的病例得到诊断与治疗．据研究显示，对该病治疗方法也各有不同，临床效果也有差异，治疗方案尚未形成较为统一的临床路径或诊疗标准供临床医生与患者选择［3－4］．目前保守治疗多采用肝动脉栓塞术等，外科治疗则选用肝叶切除术或肝血管剥离术等治疗方式，本文就不同手术切除方式治疗紧邻肝门及大血管的肝血管瘤的疗效及安全性进行分析，报道如下．

1 资料和方法

1．1 一般资料 本组病例选自2009-02／2013-02收治的82例紧邻肝门及大血管的肝血管瘤病例资料，其中男43例，女 39例，男女之比为 1．10∶1；肝血管瘤位于肝叶55例（肝叶切除29例，左半肝 12例，右半肝8例），紧邻肝门27例（第一肝门 12例，第二肝门11例，第三肝门4例）；经彩超、增强CT与MRI相关检查可明确诊断［5］，血管瘤与正常肝组织有明显界限，表面光滑，色暗红．治疗时阻断第一肝门时，肝血管瘤均明显缩小，与周围肝组织界限更加趋于明显．其中单发54例，多发28例，有腹痛、腹胀、肩背不适及体检时可于右肋缘下触及瘤体等临床症状，且血管瘤病灶直径15～30 cm，（平均22．5）cm，≥15 cm 39例，10～15 cm 22例，＜10 cm 21例，依据Child分级均为A级［6］，硬化性血管瘤28例、海绵状血管瘤24例、毛细血管瘤18例及血管内皮细胞瘤12例，病理诊断均为血管瘤，无其他肝性疾病．

1．2 方法 本组82例紧邻肝门及大血管的肝血管瘤病例资料显示，治疗方式有①肝切除术，55例采用气管内插管及静脉复合麻醉方式，在上腹部右侧肋缘下行斜切口，根据手术需要选用常规多功能肝叶拉钩，充分暴露血管瘤视野，以便于处理紧邻肝门及大血管的肝血管瘤为原则．位于肝左叶时操作较简便，选择左半肝切除术；由于行右肝切除术时技术相对复杂，创伤较大，故应处理好紧邻肝门的血管瘤形态，避免误伤肝门处管道；同时考虑患者全身情况，在肝叶切除后剩余的肝组织具有代偿功能［7］．②动脉栓塞术，利用碘油 ＋平阳霉素栓塞治疗肝动脉血管瘤的原理，可将碘化油和平阳霉素液态栓塞剂直接推注到CHL的异常肝血窦内起到根治效果．其中平阳霉素为国产抗肿瘤药物．在肝血管瘤异常血窦内积聚破坏血管瘤内皮细胞，使瘤体钙化和纤维化进而达到治疗目的．另外碘化油具有 X线射不透机理，有利于在透视起到监视作用，防止栓塞剂返流栓塞正常组织［8］．③肝血管剥离术，由于肝血管瘤多呈膨胀性生长，可压迫周围肝组织形成一层薄的纤维包膜，该界面血管少，因此，可沿肝血管瘤界面进行钝行分离，剥离出血管瘤［9］．

1．3 评价指标 观察不同手术切除方式治疗方式的手术时间、住院时间、术后并发症及临床治疗有效率，其中临床治疗效果中的对手术后的满意度分为满意、一般及不满意评价等级．

1．4 统计学处理 采用 SPSS15．0统计学软件进行分析，计数资料都以率或构成比来表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s形式表示，组间比较采用t检验，以 P＜0．05为差异有统计学意义．

2 结果

2．1 手术方式 82例紧邻肝门及大血管的肝血管瘤患者分别采用肝切除术 55例（67．07%），其中肝楔形切除术 15例 （27．27%），肝叶切除14例（25．45%），左半肝切除12例（21．82%），右半肝切除8例（14．55%），右3叶切除6例（10．91%），动脉栓塞术 14例（17．07%）及肝血管剥离术 13例（15．86%）．

2．2 疗效及安全性 82例紧邻肝门及大血管的肝血管瘤患者采用不同切除方式治疗紧邻肝门及大血管的肝血管瘤后疗效及安全性分析见表 1，其中肝切除术（楔形切除术，肝叶切除术，左半肝切除术，右半肝切除术及右 3叶切除术）与动脉栓塞术及血管剥离术在手术时间及住院时间无差异性统计学意义（P＞0．05），但在临床并发症及临床治疗效果方面则切除术临床治疗效果及安全性优于动脉栓塞术及血管剥离术，具有统计学差异性意义（P＜0．05）．

表1 疗效及安全性分析

3 讨论

肝血管瘤是一种肝脏良性肿瘤，临床常见肝血管瘤占良性肿瘤的5%～20%．目前形成肝血管瘤的因素有：①先天性发育异常，在患者胚胎发育过程中由于肝血管发育异常引起血管内皮细胞异常增生而形成肝血管瘤；②激素刺激因素，吴孟超等［10］认为在女性特殊生理时期口服含有激素类药物及女性体内激素异常引发肝脏血管瘤形成；③感染等其他因素，肝脏毛细血管组织感染后导致毛细血管扩张，进而肝组织局部坏死后血管扩张形成空泡状，其周围血管充血扩张或肝内区域性血循环停滞，致使血管形成海绵状扩张［11－12］．随着人们生活水平的提高，同时健康体检的意识也在不断提高，尤其各种影像诊断技术的进步，无症状的小血管瘤发现率明显升高，无症状或症状轻微，病程长、生长缓慢，预后良好的临床病例得以发现，为及早治疗起到积极作用．由于对肝血管瘤的临床研究不多，目前尚无成熟而严格的诊治标准，虽然治疗肝血管瘤的方法诸多，治疗效果存在较大争议；虽然除传统保守治疗外，还有放射疗法、激光疗法，但手术切除仍是最常用及疗效最肯定的方法［13］．相关研究亦表明［8］，采用肝切除术治疗肝血管瘤是最佳手段，而且对于小血管瘤行段或局部切除，大血管瘤采用广泛或规则性肝叶切除．其创伤小、并发症少、术后恢复快等优点．肝左外叶和左半肝切已成为治疗肝血管瘤的外科切除肝血管瘤标准手术方式．尤其右肝后叶、中肝叶和尾状叶等部位的肝血管瘤，因位置特殊，易发生大出血，对于肝血管瘤的手术适应证应严格把握：①肝血管瘤 ＞5 cm并有明显临床症状者；②肝血管瘤在短期内迅速增大；③肝血管瘤紧邻肝门、大血管旁部位；④肝血管瘤 ＞10 cm，均应考虑手术治疗；⑤肝血管瘤已破裂者；⑥紧邻肝门血管瘤易造成肝门血管损伤、破裂引起难以控制的大出血者［14］．临床诊断中常采用B超、CT及 MRl等影像学检查方式诊断肝血管瘤，其中超声学检查普及率高、安全可靠、重复性好等优点被临床广泛应用．而且B超对较大肝血管瘤表现为边界清晰．本组 82例紧邻肝门及大血管的肝血管瘤患者采用不同切除方式治疗紧邻肝门及大血管的肝血管瘤后疗效及安全性分析显示，肝切除术（楔形切除术，肝叶切除术，左半肝切除术，右半肝切除术及右 3叶切除术）与动脉栓塞术及血管剥离术在手术时间及住院时间无差异性统计学意义（P＞0．05），但在临床并发症及临床治疗效果方面则切除术临床治疗效果及安全性优于动脉栓塞术及血管剥离术，具有统计学差异性意义（P＜0．05）．分析表明肝血管瘤外科手术切除安全可靠、并发症少，是治疗肝血管瘤的首选方法，但血管瘤是一种良性病变，治疗安全具有重要临床意义，所以在肝血管瘤切除时应控制出血，减少术后感染等并发症．14例（17．07%）动脉栓塞术患者是基于肝血管瘤主要由肝动脉供血，栓塞动脉后肝血管瘤瘤体内可形成血栓，血栓机化、纤维化使瘤体形成纤维瘤样结构而达到缩小、硬化血管瘤．但由于肝血管瘤治疗后长期临床治疗效果较差、并发症多，本方法治疗后并发症2例（14．28%）．另外肝血管剥离术可对于肝血管瘤体行包膜外剥离术可减少出血、胆漏，可最大程度的减少余肝血供的损伤．在对界限清晰、完整的肝血管瘤均可行包膜外剥离术，既可切除病灶，又可更多的保留正常的肝组织，有利于患者康复，但此法对于紧邻肝门血管瘤治疗时一旦发生大出血或遗留，并发症常易发生，本文利用此法治疗后并发症为3例（23．08%）．

综上所述，严格掌握肝血管瘤手术适应证，在保证患者的生命安全及健康状况下，运用不同手术切除方式治疗紧邻肝门及大血管的肝血管瘤疗效及安全性具有不同的临床诊疗意义，肝外科的手术规律和技巧，采用外科切除肝血管瘤的死亡率和并发症减少，应用范围进一步扩大，是治疗紧邻肝门及大血管的肝血管瘤的首选方式．

［1］张正东，耿小平，赵红川，等．肝切除术治疗肝血管瘤37例分析［J］．中华肝胆外科杂志，2011，17（7）：550－553．

［2］黄少华．探讨肝血管瘤的诊断、手术指征及外科治疗效果［J］．大众健康理论版，2012，10：23－24．

［3］Lerner SM，Hiatt JR，Salamandra J，et al．Giant cavernous liver hemangiomas：effect of operative approach on outcome［J］．Arch Surg，2004，139（8）：818－821．

［4］彭民浩．成人肝海绵状血管瘤的治疗选择［J］．中华肝胆外科杂志，2007，13（9）：577－579．

［5］刘志刚，钱叶本，耿小平，等．肝血管瘤的诊断和治疗（附47例报告）．［J］中国医师进修杂志，2007，30（7）：15－18．

［6］Srivastava DN，Gandhi D，Seith A，et al．Transcatheter arterial embolization in the treatment of symptomatic cavenous hemangiomas of the liver：a prospective study［J］．Abdom Imaging，2001，26（5）：510－514．

［7］李长勇，史振超，李 文．腔镜下肝血管瘤切除10例体会［J］．中国医药指南，2013，11（14）：639－640．

［8］崔 彦，董家鸿．肝血管瘤的病理和临床特点及微创治疗［J］．中国微创杂志，2006，6（5）：338－340．

［9］付晓辉，储开建，陆崇德，等．肝海绵状血管瘤172例分析［J］．中国实用外科杂志，2009，29（9）：756－758．

［10］吴孟超，吴在德．黄家驷外科学［M］．7版．北京：人民卫生出版社，2008：1735－1738．

［11］陈孝平．努力提高肝脏良性肿瘤的诊治水平［J］．临床外科杂志，2004，12（2）：65－66．

［12］卢 欣，徐意瑶，毛一雷，等．经胸腹部联合切口的巨大肝血管瘤切除术［J］．中华消化外科杂志，2014，13（1）：22－25．

［13］周 任．外科肝切除术治疗肝血管瘤25例效果观察［J］．黑龙江医药科学，2013，36（4）：76，78．

［14］李爱军，周伟平，吴孟超．紧贴下腔静脉肝血管瘤的手术治疗［J］．中华消化外科杂志，2007，6（3）：188－190．

Curative effect and safety analysis on the treatment of hepatic hemangioma adjacent to porta hepatis and great vessels with different surgical excision

ZHAO Bu-Fei，WANG Hong-Sheng
Hepatobiliary and Pancreatic Surgery，Affiliated Hospital of North China University，Jilin 132011，China

AIM：To investigate the curative effect and safety analysis on the treatment of hepatic hemangioma adjacent to porta hepatis and great vessels with different surgical excision．METHODS：From February 2009 to February 2013，82 patients in our hospital with hepatic hemangioma adjacent to porta hepatis and great vessels were chosen and analyzed retrospectively．Fifty five patients（67．07%）were treated with hepatectomy，of which 15（27．27%）were treated with hepatic wedge resection，14（25．45%）were treated with hepatic lobectomy，12（21．82%）were treated with left hemihepatectomy，8（14．55%）were treated with right hemihepatectomy，and 6（10．91%）were treated with right hepatic trisegmentectomy． Fourteen patients（17．07%） were treated with arterialembolism and 13（15．86%）were treated with hepatic vascular dissection．The curative effect and safety of treatments of hepatic hemangioma adjacent to porta hepatis and great vessels with different surgical excision were analyzed by the comparison of operation duration，length of stay，postoperative complications and clinical efficiency．RESULTS：Comparing the operation duration，length of stay，postoperative complications and clinical efficiency in the treatment of hepatic hemangioma adjacent to porta hepatis and great vessels，hepatic lobectomy was better than arterial embolism and hepatic vascular dissection．The difference was statistically significant（P＜0．05）．CONCLUSION：The treatment with hepatectomy of hepatic hemangioma adjacent to porta hepatis and great vessels was effective with fewer complications．The clinical efficiency and patients'satisfaction was higher．It is worth further promotion in clinics．

hepatic hemangioma；surgical excision；curative effect；safety

R735．7

A

2095-6894（2015）01-083-03

2014-09-18；接受日期：2014-10-15

赵不非．硕士，副主任医师．研究方向：普通外科肝、胆胰、腺．Tel：0432-62166411 E-mail：923428509@qq．com

王宏升．E-mail：hongshengwang949@hotmail．com