不同麻醉深度对舌下微循环的影响

刘志慧，王国林，李佩铂，谢克亮，刘玲玲，于泳浩△

不同麻醉深度对舌下微循环的影响

刘志慧1，2，王国林1，李佩铂2，谢克亮1，刘玲玲1，于泳浩1△

目的观察不同麻醉深度对舌下微循环的影响。方法20例行甲状腺手术且ASA分级Ⅰ～Ⅱ级患者。静脉注射咪达唑仑0.05 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μg·kg-1、罗库溴铵0.6 mg·kg-1，持续静脉靶控输注丙泊酚3.0 mg·L-1进行麻醉诱导和麻醉维持，气管插管后行机械通气。目标靶浓度每隔4 min增加0.5 mg·L-1进行BIS值调节。分别在T1［脑电双频指数（BIS）基础值］、T2（50＜BIS≤60）、T3（40＜BIS≤50）和T4（30＜BIS≤40）4个时点应用旁流暗视野技术（SDF）测定患者舌下微循环状态，选择舌下微血管（直径≤25 μm）灌注血管密度（PVD）、总血管密度（TVD）、灌注血管比例（PPV）和微血管流动指数（MFI）作为评价指标。同时考察4个时点的平均动脉压（MAP）、心率、体温和动脉血气情况。结果与T1比较，T2时PVD、TVD和PPV下降（P＜0.01），MFI差异无统计学意义（P＞0.05）；T3时PVD、TVD、PPV和MFI均下降（P＜0.05）；T4时PVD、TVD、PPV和MFI下降明显（P＜0.01）；T2和T3相比，PVD、TVD、PPV和MFI差异无统计学意义（P＞0.05）。结论将BIS值控制在≤40～50范围，能在较好地抑制手术引起的应激反应的同时，对微循环影响较小，且能保持血流动力学的相对稳定。

微循环；舌；应激；麻醉深度；脑电双频指数；旁流暗视野技术

麻醉过程中微循环规律活动的改变将直接影响组织器官的灌注，使其功能下降，影响患者的术后恢复。研究显示，麻醉深度可影响微循环，使毛细血管输送氧的能力降低［1］。对于舌下微循环能否反映全身脏器微循环改变仍存在争议［2］。但有研究表明，当腹腔压力＜10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，舌下黏膜和胃肠道微循环改变是一致的［3］。因此，监测舌下微循环改变，可以间接反映脏器微循环的变化。目

前，临床有关围术期监测舌下微循环的报道较少。本研究旨在用旁流暗视野（sidestream dark field，SDF）成像技术观察在不同麻醉深度下舌下微循环的变化，以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2013年10月—12月于天津医科大学总医院择期行甲状腺手术的20例患者资料。入选标准：年龄18～50岁，体质指数（BMI）19～25 kg·m-2，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）无法配合SDF监测者。（2）口腔毁损或出血、张口极度困难者。（3）术前有糖尿病、高血压、血管疾病、肝硬化及慢性肾衰竭者。（4）未签署知情同意书。本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会批准，所有治疗获得了患者及家属的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备患者入室后，开放外周静脉通路，按4 mL·kg-1·h-1的速率静脉滴注平衡液，多功能监测仪（Agilent Anesthesia CMS，美国）常规监测心电图、心率、脉搏氧饱和度及有创动脉压，持续监测鼻咽温度。使用医用升温毯、调节室温和加温输液以维持患者体温。清洁前额皮肤，放置BIS专用电极片并连接BIS麻醉深度监测仪（VISTA，Aspect公司，美国）。

1.2.2 麻醉方法静脉注射咪达唑仑（力月西，江苏恩华药业股份有限公司）0.05 mg·kg-1、舒芬太尼（舒芬尼，宜昌人福药业有限责任公司）0.3 μg·kg-1、罗库溴铵（爱可松，先灵葆雅）0.6 mg·kg-1，持续静脉靶控输注丙泊酚（得普利麻，阿斯利康公司）3.0 mg·L-1进行麻醉诱导，气管插管后行机械通气，设置VT8～10 mL·kg-1，通气频率8～12次/min，吸呼比为1∶2，氧流量2 L·min-1，控制呼气末二氧化碳分压［p（CO2）］30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。静脉靶控输注丙泊酚维持麻醉深度，目标靶浓度每隔4 min增加0.5 mg·L-1进行BIS值调节，使BIS值维持在目标值范围内：T1为患者入手术室后清醒状态下的BIS值；T2为调节BIS值稳定于≤50～60；T3为调节BIS值稳定于≤40～50；T4为调节BIS值稳定于≤30～40。4个时点各维持目标BIS值4 min，并且血浆靶浓度与效应室浓度相等后认为达到稳态，此后丙泊酚靶浓度不再变化，分别在4个时点BIS值稳定后行舌下微循环监测及血气分析。4个时点监测完毕，手术开始，试验结束。试验期间出现心率（HR）＜50次/min，静脉注射阿托品0.5 mg，平均动脉压（MAP）＜50 mmHg，静脉注射麻黄碱10 mg。

1.3 观察指标

1.3.1 舌下微循环监测应用旁流暗视野成像（SDF；LHSDF-1，徐州利华电子科技有限公司，中国）对所有入选患者分别于T1、T2、T3和T4时点测定舌下微循环状态。为尽量排除操作者对指标的影响，所有舌下微循环监测均由经培训后的专业人员操作完成。患者取仰卧位，用等渗盐水清除口腔内分泌物后，每次左、中、右3个不同的舌下部位进行微循环测定，每个位置保持图像相对稳定时持续监测20 s。采用ANA 3.1软件对所取的每段图像进行分析，选取图像最清晰的一帧作为分析对象，测出相关指标的数值，对3个不同部位的该指标数值取平均数进行分析。选择舌下微血管（直径≤25 μm）灌注血管密度（perfused vessel density，PVD）、总血管密度（total vessel density，TVD）、灌注血管比例（proportion of perfused vessels，PPV）和微血管流动指数（microcirculatory flow index，MFI）作为舌下微循环状态的评价指标。

1.3.2 其他监测指标分别监测T1、T2、T3和T4的体温（T）、动脉血乳酸水平（Lac）、氧合指数［p（O2）/FiO2］、动脉血p（CO2）、碱剩余（BE）和酸碱度（pH），记录术中每位患者的总液体输入量，术后1 d随访患者有无术中知晓，分别于术后1、3及7 d随访患者有无术后认知功能的改变。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示。各指标不同时点比较使用单因素方差分析，多重比较用LSD-t法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

Tab.1Hemodynamic index and blood gas analysis表1 不同麻醉深度血流动力学和血气指标（n=20）

Tab.1Hemodynamic index and blood gas analysis表1 不同麻醉深度血流动力学和血气指标（n=20）

＊P＜0.05；a与T1比较，P＜0.05

T1 91.85±4.13 71.40±6.91 36.16±0.25 7.40±0.04 327.90±54.75 37.25±2.47 0.45±0.60 0.59±0.35指标MAP（mmHg）HR（次/min）体温（℃）pH p（O2）/FiO2（mmHg）p（CO2）（mmHg）BE（mmol/L）Lac（mmol/L）T2 83.85±3.76a85.40±6.03a36.09±0.36 7.39±0.03 290.10±47.67 37.85±2.03 0.68±0.63 0.70±0.36 T3 78.35±3.13a73.10±5.57 36.23±0.23 7.40±0.03 317.50±48.07 38.65±2.52 0.72±0.60 0.59±0.32 T4 72.30±4.21a65.5±3.02a36.14±0.27 7.40±0.03 315.70±64.67 38.00±1.81 0.57±0.65 0.62±0.32 F 217.100＊118.200＊1.638 3.940 3.116 2.068 3.276 0.052

2 结果

2.1 患者血流动力学变化与T1比较，T2、T3和T4时MAP持续下降（P＜0.05）；HR在T2时升高（P＜0.05），T3时差异无统计学意义（P＞0.05），T4时下降（P＜0.05）；体温、pH、p（O2）/FiO2、p（CO2）、BE和Lac 4个时点差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。2.2舌下微循环指标的变化与T1比较，T2时PVD、TVD和PPV下降（P＜0.01），MFI差异无统计学意义（P＞0.05）；T3、T4时PVD、TVD、PPV和MFI均下

降（P＜0.05或P＜0.01）；T2和T3相比，PVD、TVD、PPV和MFI差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

Tab.2The sublingual microcirculation index表2 不同麻醉深度舌下微循环指标（n=20）

Tab.2The sublingual microcirculation index表2 不同麻醉深度舌下微循环指标（n=20）

＊P＜0.05；a与T1比较，b与T2比较，c与T3比较，P＜0.05

指标P V D（m m / m m2）T V D（m m / m m2）P P V（%）M F I T 1 1 8 . 0 8 ± 1 . 8 5 1 8 . 9 5 ± 1 . 8 1 0 . 9 5 ± 0 . 0 3 2 . 6 3 ± 0 . 5 6 T 2 1 6 . 5 4 ± 1 . 2 3a1 6 . 9 3 ± 1 . 3 0a0 . 9 2 ± 0 . 0 4a2 . 4 3 ± 0 . 5 7 T 3 1 5 . 7 5 ± 1 . 4 8a1 6 . 1 4 ± 1 . 2 8a0 . 9 0 ± 0 . 0 4a2 . 2 9 ± 0 . 4 0aT 4 1 0 . 1 3 ± 2 . 1 2a1 2 . 7 8 ± 2 . 3 9a0 . 7 8 ± 0 . 0 6a1 . 7 9 ± 0 . 4 0aF 1 8 8 . 4＊2 1 1 . 3＊1 9 0 . 6＊3 2 . 3＊

2.3 总液体输入量及随访情况试验期间每位患者总液体输入量（300.0±45.5）mL。完成试验的所有患者术后随访均未发生术中知晓，术后1、3和7 d均无认知功能的改变。

3 讨论

微循环是由小血管构成的复杂网络，可形成器官特异性的血管网络和输送功能，这个网络的开放状态和血流情况可以直接影响到全身的循环状态和氧输送的过程。SDF技术可在床边动态监测患者的微循环状态，舌下血流的微循环能够代表体内脏器的微循环状况，特别是危重者［4］。SDF技术观察结果不受不同观察者的主观影响［5］，其中PVD、PPV及MFI值是反映微循环状态的较好指标［6］。最近的研究表明，静脉麻醉药和局部麻醉药可能损害正常人的微循环［7-10］。本研究选择观察没有伴发糖尿病、高血压、血管疾病、肝硬化、慢性肾衰竭的患者，短时间应用适当浓度的麻醉药，维持一定的麻醉深度，不会加重微循环调节功能障碍。

围麻醉期微循环灌注下降可能有其他原因，包括体温的改变，p（CO2）、p（O2）及手术的应激。本研究在麻醉期间密切关注体温，通过加温毯或加温输液做好保暖措施，结果亦显示患者在麻醉后或手术中体温差异无统计学意义，排除了其他因素对微循环的影响。

当麻醉深度BIS值小于40时，可能引发微循环调节功能障碍，在危重患者手术过程中，BIS值维持小于40可能加重微循环障碍，血流动力学的变化与微循环的变化有时并不完全同步［11］。本研究结果显示，BIS值在≤50～60（T2）和≤40～50（T3）时2个时点PVD、TVD、PPV和MFI比较差异无统计学意义，表明BIS维持在≤40～60时，微循环状态的变化不明显。但有研究显示，BIS值在≤50～60时可能不能有效地抑制手术切割引起的应激反应，从而伤害性刺激影响微循环血管的灌注，BIS在≤40～50时刻能较好地抑制手术引起的应激反应［12］。

综上所述，将BIS值控制在≤40～50范围，能在较好地抑制手术引起的应激反应的同时，对微循环影响较小，且能保持血流动力学的相对稳定。

［1］Brookes ZL，Brown NJ，Reilly CS.Intravenous anaesthesia and the rat microcirculation:the dorsal microcirculatory chamber［J］.Br J Anaesth，2000，85（6）:901-903.

［2］Boerma EC，Voort PH，Spronk PE，et al.Relationship between sublingual and intestinal microcirculatory perfusion in patients with abdominal sepsis［J］.Crit Care Med，2007，35（4）:1055-1060.

［3］Verdant C，De Backer D.How monitoring of the microcirculation may help us at the bedside［J］.Curr Opin Care，2005，1（3）:240-244.

［4］Creteur J，De Backer D，Sakr Y，et al.Sublingual capnometry tracks microcirculatory changes in septic patients［J］.Intensive Care Med，2006，32（4）:516-523.

［5］Treu CM，Lupi O，Bottino DA，et al.Sidestream dark field imaging: the evolution of real-time visualization of cutaneous microcirculation and its potential application in dermatology［J］.Arch Dermatol Res，2011，303（2）:69-78.doi:10.1007/s00403-010-1087-7.

［6］Bezemer B，Bratels SA，Bakker J，et al.Clinical review:clinical imaging of the sublingual microcirculation in the critically ill-where do we stand［J］？Critical Care，2012，16（3）:224.doi:10.1186/ cc11236.

［7］Koch M，De Backer D，Vincent JL，et al.Effects of propofol on human microcirculation［J］.Br J Anaesth，2008，101（4）:473-478. doi:10.1093/bja/aen210.

［8］Landsverk SA，Kvandal P，Bernjak A，et al.The effects of general anesthesia on human skin microcirculation evaluated by wavelet transform［J］.Anesth Analg，2007，105（4）:1012-1019.

［9］Landsverk SA，Kvandal P，Kjelstrup T，et al.Human skin microcirculation after brachial plexus block evaluated by wavelet transform of the laser Doppler flowmetry signal［J］.Anesthesiology，2006，105（3）:478-484.

［10］De Blasi RA，Palmisani S，Boezi M，et al.Effects of remifentanil based general anaesthesia with propofol or sevoflurane on muscle microcirculation as assessed by near-infrared spectroscopy［J］.Br J Anaesth，2008，101（2）:171-177.doi:10.1093/bja/aen136.

［11］An JX，Fang QW，Huang CS，et al.Deeper total intravenous anesthesia reduced the incidence of early postoperative cognitive dysfunction after microvascular decompression for facial spasm［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2011，23（1）:12-17.doi:10.1097/ANA.0b013e3181f59db4.

［12］Myles PS，Leslie K，McNeil J，et al.Bispectral index monitoring to prevent awareness during anesthesia:the B-Aware randomieed controlled trail［J］.Lancet，2004，363（9423）:1757-1763.

（2015-03-16收稿 2015-06-25修回）

（本文编辑 陆荣展）

Effect of various anaesthesia depth on the sublingual microcirculation

LIU Zhihui1，2，WANG Guolin1，LI Peibo2，XIE Keliang1，LIU Lingling1，YU Yonghao1△
1 Department of Anesthesiology，Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin 300052，China；2 Department of Anesthesiology，Baotou Central Hospital△

ObjectiveTo investigate the effects of different depth of anesthesia on sublingual microcirculation.MethodsASA gradeⅠ-Ⅱpatients（n=20）were scheduled for elective thyroid surgery and included in the prospective observational study.Midazolam 0.05 mg·kg，sufentanil 0.3 μg·kg-1and rocuronium 0.6 mg·kg-1were administrated intravenously to induce anesthesia which was then maintained by continuous intravenous infusion of propofol.Target medication concentration increased 0.5 mg·L-1，regulated based on BIS.The patients underwent endotracheal intubation and mechanical ventilation.Sublingual microcirculations were evaluated by sidestream dark field（SDF）imaging at T1（BIS baseline），T2（50＜BIS≤60），T3（40＜BIS≤50）and T4（30＜BIS≤40）respectively.Vascular（with diameter equal or less than 20μm）perfusion vessel density（PVD），total vessel density（TVD），the proportion of perfused vessels（PPV）and microvascular flow index（MFI）were recorded.Mean arterial pressure（MAP），heart rate，body temperature and blood gas analysis were also compared at these four points simultaneously.ResultsCompared with T1，PVD，TVD and PPV decreased（P＜0.01）at T2；PVD，TVD，PPV and MFI decreased（P＜0.05）at T3；PVD，TVD，PPV and MFI decreased significantly（P＜0.01）at T4；PVD，TVD，PPV and MFI presented no difference between T2 and T3（P＞0.05）.ConclusionWhen BIS value sit between 40 and 50，it can best inhibit stress response and attenuate the agitation of microcirculation.

microcirculation；tongue；stress；depth of anesthesia；bispectral index（BIS）；sidestream dark-field technique

R614.2

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.12.027

1天津医科大学总医院麻醉科（邮编300052）；2包头，包头市中心医院麻醉科

刘志慧（1982），女，主治医师，博士在读，主要从事微循环与麻醉研究

△通讯作者E-mail：yuyonghao@126.com