结直肠癌同时性肝转移同期切除切口与近期预后探讨

刘峭 郝纯毅 钱红纲 冷家骅 丘辉

·术式交流·

结直肠癌同时性肝转移同期切除切口与近期预后探讨

刘峭 郝纯毅 钱红纲 冷家骅 丘辉

目的：结直肠癌同时性肝转移（synchronous colorectal liver metastases，sCRLM）同期切除时，切口是外科医生需要考虑的技术问题。本研究旨在探讨切口对同期切除近期预后的影响。方法：回顾性分析2009年1月至2014年12月北京大学肿瘤医院肝胆胰外Ⅱ科37例同期切除的sCRLM患者的临床数据。结果：Mercedes切口（Mer）组19例，正中切口（Mid）组18例。2组间患者一般情况、大体积肝切除比例、手术时间、术中出血量、术中第一肝门阻断时间无显著性差异。正中切口组中直肠患者更多（P＜0.001）。2组共发生并发症11例（32.4%），其中Mer组9例（47.4%），Mid组3例（16.7%），两组比较无显著性差异（P=0.08）。术后住院时间Mer组（22.1±9.5）d，Mid组（17.2±6.7）d，两组比较无显著性差异（P=0.08）。当患者BMI（body mass index）＜25时，并发症Mer组5例（38.5%），Mid组0例（0%），两组比较有显著性差异（P=0.046）。术后住院时间Mer组（22.1±10.5）d，Mid组（15.7±5.3）d，P=0.051。结论：sCRLM患者进行同期切除时，正中切口可以满足术野暴露要求，相比Mercedes切口，对直肠术野的暴露更有优势；当BMI＜25时，正中切口可能会有更好的近期预后。

结直肠癌 同时性肝转移 切口 并发症

结直肠癌同时性肝转移（sCRLM），指原发灶与肝转移灶发现的间隔时间＜6个月，约占所有结直肠癌患者的20%［1］。手术切除（包括同期和分期策略）是唯一可能达到根治的手段，可使肝转移患者5年生存率提高到50%左右［2-3］。目前手术策略分为同期切除和分期切除。越来越多的研究证实，与分期切除相比，同期切除在有效性和安全性上相当［4］。而同期切除患者仅经历一次手术，住院时间更短，医疗花费更低［5-6］，对综合治疗的影响小，显示出优势。虽然腹腔镜技术正应用于同期切除中［7］，但开腹手术仍较常用。对于同期完成2个手术，切口是外科医生需要考虑的技术问题。然而却少有研究关注切口选择是否影响同期切除患者的术后并发症及住院时间。本研究通过回顾性比较应用“Mercedes”切口和正中切口的两组患者临床数据，分析切口选择对sCRLM同期切除患者近期预后的影响。

1 材料与方法

1.1病例资料

回顾2009年1月至2014年12月北京大学肿瘤医院肝胆胰外Ⅱ科37例进行同期切除的结直肠癌同时性肝转移患者的临床资料。其中男性24例，女性13例；中位年龄59（38～79）岁；原发肿瘤位于结肠23例，位于直肠14例；大体积肝切除（定义为≥3个肝段的肝切除术［8］）23例。

1.2方法

所有患者均明确诊断结直肠癌同时性肝转移。开腹同期切除原发病灶和肝转移灶（1例为联合腹腔镜辅助直肠原发灶切除）。采取先切除肝转移灶，再切除原发灶的策略。对直肠癌患者，接受术前放疗或同期大体积肝切除，行保护性回肠造瘘。为预防术后胆瘘，部分大体积肝切除患者留置胆道减压管。切口皮下脂肪厚的患者留置切口皮下引流管。

根据腹部切口类型将患者分为Mercedes（Mer）组和正中切口（Mid）组。其中Mer组19例，Mid组18例。分析2组患者的一般情况、手术资料、术后并发症（包括术后出血、胆瘘、肠梗阻、吻合口瘘和切口感染）和术后住院时间。

1.3统计学处理

应用SPSS 15.0软件进行统计学分析，采用t检验、Mann-Whitney U检验和χ2检验对2组数据进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

37例sCRLM患者接受同期切除，其中Mer组19例，Mid组18例。2组患者一般情况包括年龄、性别、身高、体重、BMI，相比均无显著性差异。2组大体积肝切除比例无显著性差异。原发灶肿瘤位置Mer组包括18例结肠及1例直肠，Mid组包括13例直肠及5例结肠，有显著性差异（P＜0.001，表1）。

表137 例sCRLM患者临床特征Table 1Clinical characteristics of 37 sCRLM patients

2组患者在手术时间、术中出血量、术中第一肝门阻断时间方面比较无显著性差异。留置胆道减压管和皮下引流管，2组间相比无显著性差异。保护性回肠造瘘方面，Mer组2例，Mid组10例，有显著性差异（P=0.005，表2）。

表237 例sCRLM患者手术数据Table 2Data of surgery of 37 sCRLM patients

37例患者共发生并发症11例（32.4%），其中Mer组9例（47.4%），Mid组3例（16.7%），两组比较无显著性差异P=0.79。术后住院时间方面，Mer组（22.1±9.5）d，Mid组（17.2±6.7）d，两组比较无显著性差异P=0.08。2组均无围手术期（术后30 d）死亡（表3）。

表337 例sCRLM患者术后并发症及住院时间例（%）Table 3Postoperative complications and hospitalization of 37 sCRLM patientsn（%）

2组中BMI＜25的患者共23例，其中Mer组13例，Mid组10例。共发生并发症5例，其中Mer组5例（38.5%），Mid组0例（0%），有显著性差异（P=0.046）。术后住院时间方面，Mer组（22.1±10.5）d与Mid组（15.7±5.3）d比较无显著性差异（P=0.051，表4）。

3 讨论

手术切口往往是sCRLM同期切除时临床医生面临的一个技术难题。良好的术野暴露是同期完成两个手术的先决条件，研究往往因为缺乏切口选择的经验，而被迫进行分期切除。目前同期切除选用的切口包括：1）Mer切口；2）正中切口；3）反L或J型切口；4）┴型切口；5）┤型切口；6）右侧肋缘下和下腹正中双切口等［9］。本科常用Mer切口和正中切口，配合框架拉钩（助手或强生），均可以达到术野暴露的要求。本组37例患者无术中改变切口形状或增加新切口。

Mer切口是肝脏外科的常用切口，被认为在肝脏手术时有更佳的暴露效果，特别是在进行涉及肝右叶的大体积肝切除时。而随着框架拉钩的应用，正中切口也可保证涉及肝右叶的大体积肝切除的顺利进行，有效性和安全性方面相当［10-11］。本研究的2组患者在身高、体重、肝脏手术比例、BMI方面无显著性差异。2组的手术时间、术中出血、肝门阻断时间（提示肝切除时间）无显著性差异。提示2种切口均可保证肝脏手术，并未因切口选择而显著改变手术操作难度。正中切口对于大体积肝脏手术能够达到理想术野暴露。而正中切口因其更强的可延展性，对于直肠术野的暴露是Mer切口无法相比的。正中切口组直肠癌患者为12例，原发灶最低距肛缘3 cm。而Mer切口组仅有1例直肠癌患者，为联合腹腔镜直肠手术，其余病例原发灶最低距肛缘18 cm。

Hamed等［12］分析314例同期切除总体并发症率为29.5%。Mayo等［4］分析329例同期切除总体并发症率为23.8%。本研究并发症率结果考虑可能原因：1）Mer切口需要横断腹直肌，部分离断腹内外斜肌，对腹壁结构破坏较大；2）2例合并胆瘘，1例合并吻合口瘘，均为肝右叶大体积肝切除联合右半结肠切除，消化道手术与肝右叶手术（离断肝内胆管）均为可能污染手术，且均处于右上腹，从而增加切口感染风险；3）正中切口组直肠癌患者比例高，预防性回肠造口比例高，可能降低了吻合口瘘及相应感染风险。

本研究亚组分析BMI＜25的患者共23例，Mer切口组13例，正中切口组10例。Mid组的近期预后优势更加明显。这可能是因为相比超重和肥胖患者，对于BMI＜25的患者，正中切口对肝脏术野的暴露效果更好。但目前对术野暴露效果的评价尚缺乏量化评价指标。本研究为回顾性，限于较少的病例数，确定结论有待更大规模前瞻性研究得出。

sCRLM患者进行同期切除时，正中切口可以满足术野暴露要求，相比Mercedes切口，对直肠术野的暴露更有优势。当BMI＜25时，正中切口可能会有更好的近期预后。

［1］Tzeng CW，Aloia TA.Colorectal Liver Metastases［J］.J Gastrointest Surg，2013，17（1）:195-201.

［2］Brouquet A，Abdalla EK，Kopetz S，et al.High survival rate after two-stage resection of advanced colorectal liver metastases:response-based selection and complete resection define outcome［J］. J Clin Oncol，2011，29（8）:1083-1090.

［3］Brouquet A，Mortenson MM，Vauthey JN，et al.Surgical strategies for synchronous colorectal liver metastases in 156 consecutive patients:classic，combined or reverse strategy［J］？J Am Coll Surg，2010，210（6）:934-941.

［4］Mayo SC，Pulitano C，Marques H，et al.Surgical management of patients with synchronous colorectal liver metastasis:a multicenter international analysis［J］.J Am Coll Surg，2013，216（4）: 707-716.

［5］Abbott DE，Cantor SB，Hu CY，et al.Optimizing clinical and economic outcomes of surgical therapy for patients with colorectal cancer and synchronous liver metastases［J］.J Am Coll Surg，2012，215（2）:262-270.

［6］Ejaz A，Semenov E，Spolverato G，et al.Synchronous primary colorectal and liver metastasis:impact of operative approach on clinical outcomes and hospital charges［J］.HPB（Oxford），2014，16（12）:1117-1126

［7］Ida S，Oki E，Ando K，et al.Pure laparoscopic right-sided hepatectomy in the semi-prone position for synchronous colorectal cancer with liver metastases［J］.Asian J Endosc Surg，2014，7（2）: 133-137.

［8］Patrono D，Paraluppi G，Perino M，et al.Posthepatectomy liver failure after simultaneous versus staged resection of colorectal cancer and synchronous hepatic metastases［J］.G Chir，2014，35（3-4）: 86-93.

［9］Hsu KF，Yu JC，Chen TW，et al.Experience with Reversed LShaped Incision for Right Hemicolectomy Combined with Liver Resection［J］.World J Surg，2009，33（12）:2679-2682.

［10］Demirbas T，Bulutcu F，Dayangac M，et al.Which Incision Is Better for Living-Donor Right Hepatectomy？Midline，J-Shaped，or Mercedes［J］.Transplant Proc，2013，45（1）:218-221.

［11］Lee KW，Kim SH，Han SS，et al.Use of an upper midline incision for living donor partial hepatectomy:a series of 143 consecutive cases［J］.Liver Transpl，2011，17（8）:969-975.

［12］Hamed OH，Bhayani NH，Ortenzi G，et al.Simultaneous colorectal and hepatic procedures for colorectal cancer result in increasedmorbiditybutequivalentmortalitycomparedwith colorectal or hepatic procedures alone:outcomes from the National Surgical Quality Improvement Program［J］.HPB（Oxford），2013，15（9）:695-702.

（2015-03-02收稿）

（2015-04-09修回）

（编辑：周晓颖）

Simultaneous resection for synchronous colorectal liver metastases:incisions and short-term outcomes

Qiao LIU，Chunyi HAO，Honggang QIAN，Jiahua LENG，Hui QIU

Chunyi HAO；E-mail:haochunyi@vip.sina.com

Objective:To discuss the role of incision for short-term outcomes of simultaneous resection in synchronous colorectal liver metastases（sCRLM）.Methods:We reviewed the data of 37 patients who underwent simultaneous resection between January 2009 and December 2014 in our department and compared the short-term outcomes between Mercedes and midline incisions.Results: Mercedes and midline incisions were used in 19 and 18 patients，respectively.The two groups showed similarities in patient characteristics，major hepatectomy，surgery time，blood loss，and hilar block time.The midline group comprised more rectal cancer patients（P＜0.001）.The two groups did not differ significantly in complication incidence（47.4%vs.16.7%，P=0.08）and postoperative stay time（22.1±9.5 d vs.17.2±6.7 d，P=0.08）.At body mass index（BMI）＜25，the complication incidence（P=0.046）and postoperative stay time（P=0.051）were lower in the midline group than in the Mercedes group.Conclusion:Midline incision provided similar exposure in simultaneous resection for sCRLM and was better than Mercedes incision in rectal cancer patients.Patients with midline incision may attain better short-term outcomes if BMI is＜25.

colorectal cancer，synchronous liver metastases，incision，complication

10.3969/j.issn.1000-8179.20150245

北京大学临床肿瘤学院，北京大学肿瘤医院肝胆胰外Ⅱ科（北京市100141）

郝纯毅haochunyi@vip.sina.com

The Second Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery，Beijing Cancer Hospital，Beijing 100141，China.

刘峭专业方向为肝胆胰肿瘤外科临床研究。

E-mail：newif@163.com