初始无转移食管鳞癌放化疗后淋巴结转移的临床分析

高红梅肖国伟池书平沈文斌

·临床研究与应用·

初始无转移食管鳞癌放化疗后淋巴结转移的临床分析

高红梅①肖国伟①池书平①沈文斌②

目的：分析可能影响临床无转移食管鳞癌患者接受根治性放（化）疗后出现淋巴结转移的因素。方法：选取2002年1月至2009年12月于河北医科大学第四医院放疗科接受治疗的263例食管鳞癌患者，分析患者一般临床资料及肿瘤局部因素中可能影响患者治疗后出现淋巴结转移的因素。结果：全组263例食管癌患者治疗后出现淋巴结转移31例（11.8%），其中18例为单纯淋巴结转移，余13例淋巴结转移患者伴有其他脏器转移和（或）食管复发。胸上段、胸中段及胸下段食管癌患者淋巴结转移分别为11例（13.3%）、13例（10.1%）及7例（13.7%）。单因素分析结果显示患者近期疗效、食管病变造影长度、病变最大横径及病变体积为影响患者治疗后出现淋巴结失败的因素（χ2=7.597、9.717、5.361、4.815；P=0.006、0.002、0.021、0.028）；Logistic多因素分析结果显示食管病变造影长度及近期疗效为患者治疗后出现淋巴结转移的独立影响因素（P=0.004、0.026）。结论：食管病变造影长度及即时疗效为影响临床无转移食管鳞癌患者接受根治性放（化）疗后出现淋巴结转移的主要因素。

食管癌 放疗 化疗 临床无转移 淋巴结转移

近年来对于临床无转移食管鳞状细胞癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）接受放（化）疗的疗效及其预后影响因素的报道较多，多数文献报道结果均认为患者治疗后失败的主要模式仍以区域性复发为主，其中淋巴结转移为其主要治疗失败模式之一［1-4］。目前，针对临床无转移食管鳞癌患者治疗后出现淋巴结转移的影响因素相关报道较少见，为明确可能影响此部分患者接受根治性放（化）疗后出现淋巴结转移的影响因素，并为减少或消除此部分患者在治疗后出现淋巴结转移，本研究对263例临床无转移食管鳞癌患者接受根治性放（化）疗后出现淋巴结转移的情况进行分析。

1 材料与方法

1.1病例资料

1.1.1入组条件1）患者食管病变病理类型为鳞状细胞癌；2）食管病变为单发且为原发灶，CT显示病变食管壁厚＞5 mm；3）患者接受放疗前均接受胸部强化CT扫描检查、电子胃镜及食管钡餐造影等相关检查；4）患者经CT、MRI或PET/CT等检查均未发现锁骨上、纵隔、腹腔淋巴结转移及远处脏器转移；5）所有患者均无影响治疗的严重疾病。本研究通过本院伦理委员会认可。

1.1.2临床资料2002年1月至2009年12月间在本院放疗科接受根治性放（化）疗的食管癌患者，符合入组条件共263例，其中男性164例，女性99例；年龄37～89岁，中位年龄68岁；胸上段、胸中段及胸下段患者分别为83、129、51例；食管病变钡餐造影长度为1.8～15.0 cm，中位5.1 cm；食管病变最大横径为0.8～7.1 cm，中位2.6 cm；肿瘤体积5.4～265.2 cm3，中位39.1 cm3；依据1997年AJCC食管癌分期标准本组患者T1、T2、T3及T4患者分别为6、104、53和100例；其中接受累及野照射患者（involved field irradiation，IFI）210例，选择淋巴结照射（elective nodal irradiation，ENI）患者53例。

1.2方法

1.2.1适形放射治疗计划IFI靶区勾画：患者于CT模拟机德国西门子公司下扫描定位，所得图像传输进入治疗计划系统（ADAC Pinnacle38.0 m，Philips Medical Systems，USA），依据胸部定位CT、食管钡餐造影片及电子胃镜检查等勾画食管肿瘤为肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV），GTV前后左右方向各外放0.5～0.8 cm，上下方向各外放2.0～3.0 cm为临床靶区（clinical tumor volume，CTV）；CTV再均匀外放0.5～1.0 cm为计划靶区（planning tumor volume，PTV），要求95%的PTV接受剂量为54～68 Gy/27～34次/5～7周，中位剂量62 Gy。

ENI靶区勾画：患者GTV、CTV和PTV的勾画方式同IFI患者，依据美国胸科协会对胸部淋巴结的分组进行淋巴结引流区的勾画，其中胸上段淋巴结引流区包括双侧锁上、2区、4区、5区、6区、7区及8区，下界为气管隆突下4～5 cm；胸中段淋巴结引流区包括2区、4区、5区、6区、7区及8区，下界为贲门淋巴结区；胸下段引流区包括4区、5区、6区、7区、8区、贲门旁、胃小弯和胃左淋巴结区。勾画的淋巴结引流区定义为CTV-N，在CTV-N的基础上前后左右方向各外放0.3～0.5 cm，上下方向各外放1.0～1.5 cm为PTV-N，要求95%的PTV-N接受剂量为45～50.4 Gy/ 25～28次/5周，中位剂量50.4 Gy。前程放疗结束后缩野至PTV，处方剂量10～20 Gy/5～10次/1～2周，总处方剂量56～70 Gy，中位剂量62 Gy。

IFI及ENI患者在勾画靶区同时勾画相邻重要组织和器官，要求双肺V20＜25%、平均剂量＜14 Gy；心脏平均剂量＜24 Gy；脊髓最大剂量＜45 Gy。采用西门子直线加速器6MVX线实施治疗。

1.2.2化疗全组263例患者中，接受化疗59例，其中同步放化疗31例，序贯放化疗27例。化疗疗程为2～6个周期。化疗方案以“顺铂”为基础，主要有LFP（亚叶酸钙200 mg/次，第1～5天，替加氟1 g/次，第1～5天，顺铂20 mg/次，第1～5天）和TP（紫杉醇240 mg/次，第1天，顺铂20 mg/次，第1～5天）。

1.2.3淋巴结转移的判定标准依据患者强化CT检查结果，器官食管旁沟淋巴结的诊断标准为短径≥5 mm［5-7］，颈部及锁骨下淋巴结短径＞6 mm［8］或针吸细胞学病理诊断、余纵隔及腹腔淋巴结短径＞10 mm为异常［8-9］。本研究中未将进行区域性淋巴结转移及远处淋巴结转移进行分层分析。

1.2.4放疗患者近期疗效及不良反应评价全部患者均顺利完成治疗计划，治疗结束后间隔1、3、6个月随访1次，长期生存患者1年至少随访2次。行胸部CT/磁共振成像（MRI）、食管钡餐造影、腹部B超等检查。近期疗效评价采用1989年万钧食管癌放射治疗后近期疗效评价标准［10］。

1.3统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件进行统计分析，组间比较计数资料采用χ2检验，计量资料应用t检验；单因素分析应用Kaplan-Meier法，并用双尾的Log-rank法进行显著性检验；多因素分析采用Logistic法，并用Wald逐步向前法（P＜0.05）评估独立的预后因素。

2 结果

2.1随访结果

随访截至2014年12月31日，随访满1、3、5年病例数分别为211例、106例及55例，随访率98.5%。截至随访日期27例患者生存。全组患者1、3、5年总生存率分别为78.7%、39.2%和20.5%，中位26个月（95%CI：21.5～30.5）；1、3、5年局部控制率分别为84.7%、60.1%和44.4%，中位48个月（95%CI：35.6～60.4）。

2.2治疗后淋巴结转移分析

全组263例食管癌患者治疗后出现淋巴结转移31例（11.8%），其中颈部、锁骨上、纵隔及腹腔淋巴结转移分别为2例（0.8%）、8例（3.0%）、10例（3.8%）及12例（4.6%），有1例患者出现锁骨上及纵隔转移；在

31例出现淋巴结转移患者中有18例为单纯淋巴结转移，余13例淋巴结转移患者伴有其它脏器转移和（或）食管复发。

2.3不同病变部位患者治疗后淋巴结失败分析结果

83例胸上段食管癌患者治疗后出现淋巴结转移11例（13.3%），其中颈部、锁骨上、纵隔及腹腔淋巴结转移分别为1例（1.2%）、4例（4.8%）、5例（6.0%）及2例（2.4%），有1例患者出现锁骨上及纵隔转移；129例胸中段食管癌患者治疗后出现淋巴结转移13例（10.1%），其中颈部、锁骨上、纵隔及腹腔淋巴结转移分别为1例（0.8%）、3例（2.3%）、4例（3.1%）及5例（3.9%）；51例胸下段食管癌患者治疗后出现淋巴结转移7例（13.7%），其中锁骨上、纵隔及腹腔淋巴结转移分别为1例（2.0%）、1例（2.0%）及5例（9.8%）。

2.4影响患者治疗后淋巴结转移的分析结果

将可能影响患者治疗后出现淋巴结转移的一般临床资料如性别、年龄、病变部位、是否化疗、照射方式及近期疗效等进行单因素分析，结果显示近期疗效为CR及PR患者出现淋巴结转移率分别为4.9%（5/102）及16.1%（26/161），有显著性差异（χ2=7.597，P=0.006），见表1；将患者食管病变造影长度、病变最大横径及病变体积依据治疗后有无淋巴结转移分为两组，经t检验两组患者均有显著性差异（F=6.917，P=0.009；F=6.405，P=0.012；F=14.904，P＜0.001），见表2；依据t检验结果将患者食管病变造影长度、病变最大横径及病变体积分为两组，单因素分析结果显示两组患者间治疗后出现淋巴结转移率均有显著性差异（χ2=9.717，P=0.002；χ2=5.361，P=0.021；χ2=4.815，P=0.028），见表3；将以上单因素分析的指标进行Logistic多因素分析，结果显示食管病变造影长度及即时疗效为患者治疗后出现淋巴结转移的独立影响因素（P=0.004、0.026；95%CI：1.43～6.87、1.10～4.64）。

表1 患者一般临床资料与治疗后出现淋巴结转移的单因素分析Table 1Analysis of significant factors associated with lymph node failure pattern with general clinical data and local tumor factors

表2 患者病变局部因素与治疗后出现淋巴结转移的t检验Table 2Results of t test for lymph node metastasis and local factors affecting patients with lesions after treatment

表3 患者病变局部因素与治疗后出现淋巴结转移的单因素分析Table 3Univariate analysis results of lymph node metastasis and local factors of patients with lesions after treatment

3 讨论

本研究中263例临床无转移ESCC接受根治性放（化）疗后出现淋巴结转移失败的影响因素等进行了分析，263例患者5年总生存率为20.5%，中位26个月（95%CI：21.5～30.5），低于既往相关报道［1，3］，与苏娜等［4］的研究结果相似。这可能与本组患者中临床T4期患者较多有关（共100例，占38.0%），与T1～3期患者的5年总生存率27.6%相比，T4期患者为9.0%，有显著性差异（P＜0.001）；另本组患者年龄偏大（中位68岁），也可能在一定程度上影响患者生存率。患者治疗后出现淋巴结转移31例，其中单纯淋巴结转移18例（58.1%），余13例（41.9%）淋巴结转移患者伴有其他部位转移或复发，由此可见淋巴结转移可能伴随其他部位的治疗失败。本研究结果显示胸上段食管癌患者治疗后最易发生胸部纵隔及锁骨上区淋巴结转移，所占比例高达72.7%（8/11），腹部淋巴结转移率明显较低；胸下段食管癌患者治疗后出现腹腔淋巴结转移的概率较其他部位高；而胸中段食管癌患者在锁骨上区、胸部纵隔及腹腔的发生率差异不大。这与胸上段食管癌易发生上行淋巴结转移，胸下段食管癌易出现下行淋巴结转移，而胸中段食管癌出现上、下行淋巴结转移的概率相当的研究结果一致［11-14］。

影响食管癌治疗后出现淋巴结转移的因素较多，本研究单因素分析结果显示患者近期疗效、食管病变造影长度、病变最大横径及病变体积为其影响因素；Logistic多因素分析结果显示食管病变造影长度及近期疗效为其独立性影响因素。近期疗效是食管癌患者接受放、化疗影响预后的重要因素［15-17］，近期疗效对食管癌患者治疗后出现淋巴结转移的影响主要在于：1）CR患者较PR及NR患者出现复发和（或）转移的时间晚；2）治疗后有癌残留患者的复发率及远处转移率显著高于无癌残留者。肿瘤局部因素如食管病变造影长度、病变最大横径及病变体积等均为非手术治疗食管癌患者重要的预后影响因素［3-4］。本研究同样认为肿瘤局部因素为患者治疗后出现淋巴结转移的预后影响因素，尤其是食管病变造影长度为其独立性影响因素。既往报道认为食管病变长度与食管浸润深度及淋巴结转移密切相关，食管病变越长相应肿瘤浸润深度较深，淋巴结转移风险亦较大；且食管病变较长与淋巴结转移概率正相关［18-19］，这可能与食管淋巴管走形及分布有关，故病变越长其波及的相应淋巴结越多，从而增加了转移的可能性。

综上所述，临床无转移ESCC患者接受根治性放（化）疗后出现淋巴结转移的概率较大，本研究结果显示患者食管病变造影长度及近期疗效为其独立影响因素，故建议在临床上对于病变长度较长、近期疗效较差的食管癌患者应加强随访及后续治疗。但本研究有一定的局限性，如对于治疗后淋巴结肿大患者诊断其为淋巴结转移的诊疗手段主要依据强化CT/MRI、诊断标准主要依据既往临床经验，缺乏主要的病理证实，从而可能有假阳性的情况，在一定程度上影响了本研究的结果，故在以后的研究中建议可行PET/CT检查以降低假阳性率，在可行的条件下行淋巴结活检以提高诊断准确率。

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（2014-02-05收稿）

（2014-04-20修回）

（编辑：周晓颖）

Lymph node failure pattern after radiotherapy/chemotherapy in esophageal squamous cell carcinoma without initial clinical metastasis

Hongmei GAO1，Guowei XIAO1，Shuping CHI1，Wenbin SHEN2

Wenbin SHEN；E-mail:wbshen1979@sina.com

Objective:To analyze the factors affecting lymph node failure pattern after radiotherapy/chemotherapy in esophageal squamous cell carcinoma without initial clinical metastasis.Methods:A total of 263 patients，who were diagnosed as thoracic esophageal carcinoma from January 2002 to December 2009，were included in this retrospective study.Factors affecting lymph node failure pattern with general clinical data and tumor local factors were analyzed.Results:Among the 263 esophageal cancer cases，31（11.8%）had lymph node metastasis after treatment，including 18 cases of simple lymph node metastasis and 13 other cases of lymph node metastasis with esophageal and other organ metastasis or recurrence.The numbers of cases for lymph node metastasis in the upper，middle，and lower thoracic esophagus were 11（13.3%），13（10.1%），and 7（13.7%），respectively.Univariate analysis showed that recent curative effect，length of tumor on X-rays，maximum tumor diameter，and tumor volume were the significant factors associated with lymph node metastasis（χ2=7.597，9.717，5.361，and 4.815；P=0.006，0.002，0.021，and 0.028）.Logistic regression analysis results showed that recent curative effect and length of tumor on X-rays were independent significant factors（P=0.004 and 0.026）.Conclusion:Recent curative effect and length of tumor on X-rays were the significant factors associated with lymph node failure pattern after radiotherapy/ chemotherapy in esophageal squamous cell carcinoma without initial clinical metastasis.

esophageal cancer，radiotherapy，chemotherapy，no-metastasis，lymph node metastasis

10.3969/j.issn.1000-8179.20150259

①石家庄市第一医院放射科（石家庄市050011）；②河北医科大学第四医院放疗科

沈文斌wbshen1979@sina.com

1Department of Radiology，The First Hospital of Shijiazhuang，Shijiazhuang 050011，China；2Department of Radiation Oncology，The Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhaung 050011，China.

高红梅专业方向为肿瘤影像诊断学研究。

E-mail：wbshen1979@sina.com