国外如何玩转医保

2010年英国斯塔福德医院被曝出2005至2009年患者死亡数量高达1200人，这引起了医疗质量委员会（CQC）的质疑及调查，2013年所公布的调查结果引起了英国乃至世界对斯塔福德医院丑闻的震惊：2010年7月至2012年6月所收集的数据显示，多家医院无视保护民众健康的基本责任，将削减开支、降低成本作为其业绩目标，致使许多病患得不到最基本的医疗救护，其中14家医院涉嫌因忽视患者造成上万人不治而亡。英国是世界卫生组织认同的全民医疗服务体系完备的国家，此讯一出，震惊世界。它向世界各国昭示：国家医疗服务体系，包括与之配套的医疗保险制度的建立及安全平稳运行，需要国家不间断的投入和管理的强化。

作为人口众多的发展中国家，我国既要构建良好的国家医疗保险制度，同时也要考虑现阶段国家财政的承受能力，因此可以借鉴国外的成功经验并吸取教训，制定目标，加快推进，打造出符合中国国情的医疗保险模式。

社会医疗保险模式

社会医疗保险制度，是国家立法强制实施的、通过大数法则分摊风险的机制，将少数社会成员随机产生的疾病风险分摊到全部社会参保人员的一种医疗保险制度。社会医疗保险在缴费上充分体现了雇员、雇主和政府三方分担责任的原则。

德国于1883年颁布的《疾病保险法》被看作是现代社会保险制度诞生的标志，经过一个多世纪的发展，德国现行的医疗保险规定，工资收入低于社会义务标准（4000欧元/月）的雇员和非从业人员必须参加社会医疗保险；月收入高于该标准的雇员可选择参加法定医疗保险或私人医疗保险。2012年德国参加法定医疗保险的个人支付缴纳比例为税前收入的15.5%，参保的患者用药需根据药品包装的大小个人承担一部分费用。如果需要住院治疗，患者应交纳10%的住院费用，但最高不超过300欧元，其他费用由保险公司承担。这种社会医疗保险模式的优势为：覆盖面广；资金多元化筹措；风险分担，互助共济。其存在的主要问题有：医疗保险基金现收现支，积累不充分；易造成医疗费用的快速增长。

国家健康保障模式

国家健康保障模式是指医疗保险资金的主要来源是税收，医疗费用主要由政府承担并控制预算，将医疗保险基金拨给医疗机构或职业行医者。这种医疗保险模式可以在最大程度上保证医疗资源的公平性分配，从而使公众享受到具有普遍性的、免费的医疗服务。

英国医疗保障体系的主体是根据1948年颁布的《国民健康服务法》建立的，为世界上规模最大的具有社会福利性质的公费医疗制度。患者个人支付的费用只占国家医疗卫生服务体系收入的1.3%，无论收入高低，在公立医院人人享有平等的医疗待遇。英国也存在商业医疗保险，但规模很小仅起补充作用。英国的医疗服务推行分级保健制，初级卫生保健以全科医生或家庭医师为核心，每位居民或外国人都要在住地附近的社区诊所登记注册，社区诊所会指定一名全科医生对其负责，患者就医必须先到社区诊所就诊，仅需支付约6.4英镑的处方费；而如若住院治疗，患者则享受全免费医疗。

国家健康保障模式的优势为：覆盖全体公民，公平性好；政府将筹集的医疗保险基金直接拨给公立医院或个人，有利于更好地预防疾病并实施基础医疗卫生保健等。其存在的主要问题是：国家政府财政负担沉重；医院为完成政府下达的降低成本的目标，忽视患者需要；存在逆向激励机制增加医疗服务的成本。

储蓄医疗保险模式

储蓄医疗保险制度是国家通过立法，要求雇主、雇员缴费建立以个人或家庭为单位的医疗储蓄帐户，用以支付家庭成员患病所需医疗费用的医疗保障制度。

新加坡是储蓄医疗保险模式的典型代表之一，它实行的医疗保险制度包含三个部分：一是保健储蓄（Medisave），二是健保双全（Medishield），三是保健基金（Medisfund）。健保双全和保健基金作为保健储蓄的补充，分别针对低收入人群和老年弱势人群提供医疗保障。保健储蓄计划设立于1984年，是一项强制性的全国储蓄计划，也是新加坡医保体系的基础和主体。所有雇员都必须将每月收入的一部分（35岁以下为本人工资的6%，35—44岁为7%，45岁以上为8%）存入个人保健储蓄账户（直至退休）。当雇员本人及其家属需要支付门诊检查费、治疗费和住院费时，除去个人自付15—20%的比例外，其余部分由储蓄账户直接支付。

储蓄医疗保险制度的优势为：能从整体上控制和监督医疗保险基金；可提高个人健康责任感，激励人们审慎地利用医疗服务。该种医疗保险模式存在的主要问题有：雇主因支付高额雇员医疗保险费用，使得自己在国际上的竞争力被削弱；雇员因已支付了储蓄医疗保险，所以医疗保障需求减弱。

商业医疗保险模式

商业医疗保险模式采用市场机制运转，参保人缴纳一定数额的保险金，患病时按照保险条款由保险公司支付相应的医疗费用。在美国，有商业医疗保险和社会医疗保险，其中社会医疗保险有医疗自主制和医疗照顾制和两种模式，分别针对年龄小于21岁的青少年和年龄超过65岁的老人，社会福利型针对残疾人、孕妇等特殊人群。而社会的主要群体都需通过购买商业保险化解医疗费用的风险，这种保险模式可以使参保者获得高质高效的医疗服务，但如果收入低或是健康条件差的公民想要投保，往往会遭遇保险公司的闭门羹。

商业医疗保险模式的优势主要有：自愿性强，投保人自己决定购买保险的种类，满足消费者不同层次的需求；保险机构之间、医院医生之间的自由竞争，提高了医疗服务的质量和水平。该种医疗保险模式存在的问题主要有：盈利性医院为增加收入而扩大医疗需求，造成国家医疗卫生费用增长过快、居高不下，政府和社会负担沉重；因投保人要承担起缴费义务才能享受待遇，故低收入或无业人员参保困难，又由于个人的支付能力的不同，医疗服务不平等现象严重，所以社会公平性较差；医疗保险计划效率不高，尽管医疗费用开支巨大，但保健预防、健康产出的质量却并不高。