难治性强迫症胶质细胞源性神经营养因子水平与认知功能☆

陈茜 胡嘉波 周朝昀 肖文焕 沙维伟

神经营养因子在精神类疾病中的作用越来越受到关注，有研究认为脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）与强迫症的病理机制存在关联[1]，而胶质源性神经营养因子（glial cell line-derived neurotrophic factor，GDNF）作为神经营养因子家族中的一员，同样具有保护中枢神经和外周神经细胞的作用，能够促进神经组织受损后再生[2]，在精神疾病和神经退行性疾病的病理生理中扮演重要角色[3]。已有研究报道情感障碍、精神分裂症患者外周GDNF水平存在异常[4-5]，还有研究认为GDNF与抑郁症和阿尔茨海默病患者的认知功能密切相关[6-7]。目前强迫症的病因未明，而难治性强迫症的临床治疗更为棘手，患者痛苦感明显，社会适应能力降低，认知功能严重损害。有关GDNF在难治性强迫症中与认知功能的关系鲜有研究报道，因此本研究选取难治性强迫症患者为研究对象，探讨难治性强迫症患者外周GDNF蛋白水平的变化，及其与临床症状、认知功能的关联性，以期为研究强迫症的发病机制提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以本院2012年7月至2014年4月收治的难治性强迫症患者为研究对象。入组标准：①年龄14～60岁；②符合《中国精神障碍分类方案与诊断标准第3版》（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders，CCMD-3）强迫症诊断标准；③至少使用过2种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂进行抗强迫药物治疗，用药时间均＞12周，治疗效果不明显或无效；④入组时Yale-Brown强迫量表（Yale-Brown obsessive com⁃pulsive scale，Y-BOCS）评分≥16。排除标准：①有明显精神病性症状者；②有酒精或物质滥用史者；③患有慢性躯体疾病或肝肾功能异常者；④有严重的神经系统疾病史者，如脑外伤、癫痫、脑血管疾病或颅内感染等；⑤色盲、色弱者。共纳入41例患者，其中男性30例，女性11例；年龄14～50岁，平均（28.60±9.85）岁；受教育年限5～16年，平均（12.12±2.15）年；起病年龄 13～55岁，平均（21.13±7.24）岁；病程2～30年，平均（6.44±4.24）年；入组时Y-BOCS总分16～33分，平均（21.82±3.14）分。

同期在本院职工与周围社区中招募健康对照。入组标准：①无精神障碍，且目前精神状况良好；②三代内直系亲属无精神疾病；③年龄14～60岁。排除标准：①患有慢性躯体疾病或肝肾功能异常者；②有酒精或物质滥用史者；③有严重的神经系统疾病史者，如脑外伤、癫痫、脑血管疾病或颅内感染等；④色盲、色弱者。共纳入57名对照，其中男43名，女14名；年龄15～52岁，平均（30.12±6.43）岁；受教育年限6～16年，平均（11.48±3.21）年。两组受试者性别（χ2=0.07，P=0.80）、年龄（t=0.92，P=0.36）及受教育年限（t=1.11，P=0.27）差异无统计学意义。所有受试者自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.2 研究方法 本研究采取横断面调查设计。

1.2.1 临床资料 询问并记录患者的起病年龄、起病原因、总病程、诊断治疗情况（种类、疗效）等临床资料，并采用Y-BOCS评定患者强迫症状。

1.2.2 认知功能评估 由1名心理科医生采用成套神经心理状态评估工具（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status，RBANS）评估所有受试者对新事物的认知能力，包括学习、记忆、定位及语言表达能力。RBANS共包含12项评估内容[8]：①词汇学习；②故事复述；③图形临摹；④线条定位；⑤图画命名；⑥语言流畅性测验；⑦数字广度；⑧编码测验；⑨词汇回忆；⑩词汇再识；⑪故事回忆；⑫图形回忆。该12项内容组成即时记忆（①②）、视觉广度（③④）、言语功能（⑤⑥）、注意（⑦⑧）和延时记忆（⑨～⑫）等神经心理状态的5个因子，总分为各因子分按权重相加而得，得分越高，认知功能越好。该量表简便易操作，能快速有效地评估认知功能，具有良好的信度和效度[9]。

1.2.3 血清GDNF测定 采集空腹肘前静脉血5 mL存入干燥无菌的真空管中，室温下静置1 h，3000 r/min高速离心10 min后分离血清，放入-70℃冰箱中备用，测定前禁止反复冻融。严格按照ELISA试剂盒（Promega试剂盒GDNF Emax®ImmunoAssay Sys⁃tem）的说明书对GDNF浓度进行测定。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5分析数据。因RBANS总分不符合正态分布，采ln转换为正态分布数据。患者组和对照组GDNF水平和RBANS各因子分转换后的比较采用独立样本t检验。患者GDNF水平与临床特征和认知功能的关系采用Pearson相关分析。检验水准α为0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 患者组和对照组GDNF水平 患者组与对照组血浆中GDNF水平分别为（7.11±1.65）pg/mL和（9.16±2.14）pg/mL，两组间具有统计学差异（t=-5.13，P＜0.01）。而患者组中男性与女性GDNF水平分别为（6.96±1.58）pg/mL和（7.51±1.86）pg/mL，两者差异不具有统计学意义（t=-0.94，P＞0.05）。

2.2 患者组和对照组认知功能 RBANS评估中，患者组和对照组言语功能的差异有统计学意义（t=4.39，P＜0.01），即时记忆（t=0.965，P＞0.05）、视觉广度（t=0.509，P＞0.05）、注意（t=1.074，P＞0.05）及延时记忆（t=0.581，P＞0.05）差异不具有统计学意义，见表1。

表1 患者组与对照组RBANS原始得分情况（）

表1 患者组与对照组RBANS原始得分情况（）

1）与对照组比较，经独立样本t检验，P＜0.01

总分90.00±8.9687.86±12.28组别患者组对照组n 4157即时记忆83.05±13.7979.92±17.35视觉广度97.93±12.2696.33±16.52言语功能89.12±12.131)98.52±9.37注意104.51±11.46101.60±14.52延时记忆89.90±13.4588.27±14.08

2.3 患者GDNF与临床特征的相关性 OCD患者的GDNF水平与受教育年限（r=0.01，P=0.98）、起病年龄（r=0.02，P=0.89）、病程（r=0.02，P=0.92）、Y-BOCS总分（r=0.08，P=0.61）均不具有统计学相关性。

2.4 患者GDNF与认知功能的相关性 OCD患者的GDNF水平与即时记忆（r=-0.01，P=0.98）、视觉广度（r=0.01，P=0.99）、言语功能（r=0.01，P=0.93）、注意（r=0.05，P=0.75）、延时记忆（r=0.11，P=0.49），以及与RNANS总分（r=-0.07，P=0.68）的相关性均不具有统计学意义。

3 讨论

GDNF是神经营养因子家族的重要一员。研究证实GDNF不仅是中脑多巴胺能神经元的有效存活因子，而且对中枢和周围神经系统的运动和感觉神经元、自主神经元均具有营养和保护作用，可促使神经元再生，减少外界损伤引起的凋亡及促进存活，GDNF水平下降可能严重影响神经元的修复和重塑，并可能参与精神类疾病的病理过程[10]。有报道显示抑郁症和精神分裂症患者外周GDNF水平相较对照组降低，而躁狂发作患者GDNF水平升高[11]。还有研究发现正常人外周GDNF水平与脑脊液GDNF水平呈正相关，因此GDNF外周水平变化能够在一定程度上反映中枢水平的变化[12]。本研究发现难治性强迫症患者血清中GDNF水平较正常对照组降低，不同性别间GDNF水平无差异，而GDNF水平与患者起病年龄、病程、强迫症状等并无统计学相关性。这一结果提示，难治性强迫症患者血清中GDNF水平存在异常，这与Tunca等[11]研究结果一致，但GDNF水平与患者临床症状的严重程度无关联性，因此推测GDNF可能是难治性强迫症一个潜在的生物学标记。本研究还发现难治性强迫症患者和对照组的认知功能相比较，仅存在言语功能差异。既往Moritz等[13]研究显示强迫症患者存在言语流畅性障碍，本研究结果与之类似。但Savage等[14]研究发现强迫症存在言语及空间记忆、视觉记忆、工作记忆、非言语记忆和数字瞬间再认损害，其注意和执行功能亦受损。这些研究结果不一致可能是神经心理测量工具不同造成的。

动物研究发现GDNF对学习和记忆等认知功能有影响，注入GDNF能增加海马神经再生；GDNF还能够增强认知受损大鼠空间学习和记忆性能的胆碱能、多巴胺和血清素激活传递[15]。GDNF杂合的突变小鼠在水迷宫实验中表现出学习能力受损，这些突变小鼠大脑区域的GDNF mRNA表达显著降低。临床研究也在抑郁患者中发现GDNF水平与执行功能密切相关[6]。但是本研究未发现OCD患者的GDNF水平与认知功能具有统计学相关性，说明GDNF的水平可能对强迫症患者认知功能没有影响,这可能由于影响认知功能的神经生物学因素较多，如中枢胆碱能系统、肾上腺素、5-羟色胺等神经递质都与认知功能有着密切关系[16]。

总之本研究证实难治性强迫症患者存在明显的GDNF水平降低和言语方面的认知功能障碍，但GDNF与难治性强迫症认知功能无关联性。但本研究还存在诸多不足，如GDNF是一种大分子蛋白质，难以透过血脑屏障，因此外周GDNF水平研究较难全面反映中枢水平的变化。而本次研究样本量较少，并且认知功能涉及面较广，而本研究选取单一的RBANS量表，难以全面覆盖认知功能各个维度。今后研究还需扩大样本量，选取多种认知测评工具较全面地评估认知功能，以进一步证实研究结果。

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