肿瘤内侵程度对肾部分切除术围手术期的影响

王文玲张振庭翁少波张超王书华姚欣

·临床研究与应用·

肿瘤内侵程度对肾部分切除术围手术期的影响

王文玲①张振庭①翁少波②张超①王书华①姚欣①

目的：探讨肿瘤内侵程度对肾部分切除术的围手术期的影响，评估肾部分切除术对早期肾癌的远期治疗效果。方法：收集2011年1月至2013年12月于天津医科大学肿瘤医院接受行肾部分切除术的T1N0M0肾癌患者157例，以肿瘤边缘与集合系统或肾窦脂肪距离＜1 cm与≥1 cm分组。统计两组围手术期结果及病理类型，记录术后并发症并进行随访。结果：患者性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤是否累犯中极、出血量、术后住院时间、肿瘤病理类型在组间差异无统计学意义（P＞0.05）。肿瘤边缘与集合系统的距离＜1 cm组的患者术中的热缺血时间与手术时间较长，均差异具有统计学意义（P=0.001与P=0.033）。术后并发症10例。术后中位随访18个月，均未见肿瘤复发或转移。结论：肿瘤边缘与集合系统的距离反映肾部分切除术的复杂程度，并与手术热缺血时间、手术时间相关，肾部分切除术治疗T1M0N0肾癌并发症发生率低、复发或转移率低，安全有效。

肾部分切除术 肾肿瘤 围手术期 热缺血时间

近年来随着体检的普及和影像学检查，如超声、CT等技术的进步，无症状的肾脏小肿瘤检出率不断增加，肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）因具有与根治手术相近的远期疗效，并可保留患者的部分肾功能，已成为治疗早期肾癌的常用术式［1］。保留肾单位手术的可行性和复杂性及术后并发症等主要与肾肿瘤的解剖特征有关，早期相关文献主要关注肿瘤大小，而肿瘤的内侵程度及其与肾集合系统的相对位置关系等也是影响手术复杂程度的因素之一。近年来学者们提出了一系列如R.E.N.A.L.、PADUA、C-Index评分系统来定量预测评估肾肿瘤解剖位置复杂性及对围手术期结果的影响［2-4］。本研究对2011

年1月至2013年12月天津医科大学肿瘤医院泌尿外科行PN的157例单发、T1N0M0肾癌患者临床资料进行回顾性分析，以探讨肿瘤与肾集合系统或肾窦脂肪的相对位置关系对围手术期结果的影响。

1 材料与方法

1.1临床资料

本研究包括157例患者，其中男性106例、女性51例，年龄19～80岁，平均52.6岁，肿瘤均为单发。根据患者术前强化CT或MRI影像学资料，按照肿瘤侵入最深处边缘与肾集合系统或肾窦脂肪的最近距离＜1 cm与≥1 cm分组，比较两组之间包括热缺血时间、手术时间等临床参数的差异。距离的测量根据患者影像学资料获取（图1）。左肾癌73例、右肾癌84例，肿瘤累犯中极76例、未累犯中极81例。肿瘤直径为（2.95±0.95）cm。

图1 肿瘤侵入最深处边缘与肾集合系统或肾窦脂肪的最近距离Figure 1Closest distance between the deepest margin of tumor and the collective system of kidney or renal sinus fat

1.2方法

157例患者中共134例患者行开放肾部分切除术（OPN），23例行腹腔镜肾部分切除术（LPN）。

1.2.1开放肾部分切除术共134例患者。全麻，健侧卧位，采用经腰第11或12肋间切口手术入路。逐层切开，暴露肾脏，探查肿瘤位置，解剖游离肾动脉和静脉，充分游离暴露肾动脉或肾蒂，阻断并记录阻断时间。距肿瘤包膜外0.4～0.6 cm范围将肿瘤及部分周围肾组织完整切除。肿瘤切除后，术中对于切缘小、可疑残留病例的切缘行冰冻病理检查。为防止肾缺血性损伤，术中应充分补充液体。术中需仔细检查，如有肾集合系统损伤，使用3-0可吸收线缝合创面出血点和破损肾盂，防止术后漏尿。使用1-0可吸收线网状间断缝合创面，如缺损较大可填塞止血纱布。缝合后及时行肾血流开放，术野严格止血后，常规放置肾周引流管，逐层缝合切口。

1.2.2腹腔镜肾部分切除术23例患者均采取后腹腔镜下操作。气管内插管全身麻醉，健侧卧位，腰部垫高。腋中线髂嵴上2 cm切口，自制气囊注水300 mL建立腹膜后腔，放置窥镜，直视下分别于腋前线第11肋缘下2 cm和腋后线第12肋下分别置入5 mm和10 mm套管，注气压力为14 mmHg。进观察镜和操作器械，模仿OPN手术步骤及操作，整个创面使用连续缝合，缝合完成后，松开阻断，记录阻断时间。降低气腹压力，观察有无活动性出血。取出标本，留置引流管，关闭各切口。

1.2.3观察指标比较肿瘤边缘与肾集合系统或肾窦脂肪的距离＜1 cm和≥1 cm两组的术中热缺血时间、手术时间、估计出血量、术后住院时间，记录术后并发症发生情况。随访并观察所有患者手术后有无肿瘤局部复发、远处转移及其生存状况。术后第1年每3个月复查血肌酐及尿素氮水平，之后每6个月复查1次；术后3个月复查下腹部B超、胸片，6个月复查腹部增强CT；之后每6个月复查下腹部B超及胸片，每年复查腹部增强CT。

1.3统计学分析

采用SPSS 17.0软件处理数据。计量资料组间的比较采用独立样本t检验，计数资料的组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

157例肾癌患者手术顺利完成，但1例拟行腹腔镜肾部分切除时创面出血较多，遂转为开放肾部分切除术。两组之间患者的性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤是否累犯中极和术中出血量、术后住院时间、肿瘤病理类型差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。两组术中平均热缺血时间为21.4 min，平均手术时间为114.7 min。肿瘤边缘与肾集合系统或肾窦脂肪的距离＜1 cm组患者术中的热缺血时间（P=0.001）、手术时间（P=0.033）均较对照组长，差异具有统计学意义（表2）。

术后并发症10例，分别为出血1例、发生尿瘘1例、术后切口愈合不良7例、术后形成包裹性积液1例。术后住院时间为（10.9±7.0）d。病理类型为肾透明细胞癌113例，非透明细胞癌44例。

157例患者术后随访4～44个月，平均19.11个月。术中行肾脏集合系统修复的患者愈合良好，无尿外渗或肾周积液。随访期内均未见局部复发或转移征象。

表1 肿瘤边缘与肾集合系统或肾窦脂肪距离及患者临床病理特征的关系Table 1Correlation of the distance between tumor margin and kidney collective system or renal sinus fat with the clinicopathologic characteristics of patients

表2 肿瘤边缘与肾集合系统或肾窦脂肪距离及围手术期变量的关系（i T）Table 2Correlation of the distance between tumor margin and the kidney collective system or renal sinus fat with the perioperative variables（xi T）

表2 肿瘤边缘与肾集合系统或肾窦脂肪距离及围手术期变量的关系（i T）Table 2Correlation of the distance between tumor margin and the kidney collective system or renal sinus fat with the perioperative variables（xi T）

Perioperative outcomes P Warm ischemia time（min）Operation time（min）Blood loss（mL）Length of stay（days）Innermost distance between tumor margin and collectve system or renal sinus fat＜1 cm 24.00±5.03 122.98±29.35 115.96±66.84 12.23±10.35≥1 cm 19.87±7.02 110.70±34.36 134.85±87.75 10.32±4.65 0.001 0.033 0.195 0.114

3 讨论

随着早期肾癌检出率提高，以及患者对于术后长期生存的要求，保留肾单位手术的选择日益增多，而保肾手术是否有生存优势的相关报道仍存在争议。研究表明，与根治性肾切除（radical nephrectomy，RN）比较，PN由于保留了肾单位，使患者术后肾功能损害的概率降低。Daugherty等［5］报道，对肿瘤直径≤4 cm的年轻肾癌患者长期随访后发现，保留肾单位的PN与RN相比，PN组10年总生存率高于RN组。Tan等［6］对7 138例早期肾癌患者的随访报道显示，接受保肾手术患者的肿瘤特异性死亡率和总死亡率均低于根治性肾切除患者，保肾手术相对于RN表现出了生存优势。然而，欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）设计的一项基于30 904例肾肿瘤直径＜5 cm患者的随机试验显示，PN组并未显示出较高的总生存率，其原因在于根治性肾切除对远期肾功能的影响不同于其他系统性疾病所致的慢性肾病，根治性肾切除对患者术后总生存率的影响较小［7］。另一项有关对肾捐献者长达30年的随访资料显示，肾损伤及死亡率风险并未较正常人群增加，间接证明了RN并不增加肾损伤及死亡风险［8］。因此，关于保肾手术是否有较长的生存获益还需要深入探究。但PN在双肾癌、孤立肾等肾肿瘤患者中的地位是不可取代的。本研究随访病例中均未出现复发或转移，随访期内总生存率达100%，但受随访时间及病例数目限制，需要更多大样本长期随访结果进一步研究与探讨。

近年来发展起来的R.E.N.A.L.、PADUA、C-Index等肾肿瘤评分系统是描述肾肿瘤解剖特征的综合性评估体系，能够协助指导手术方式的选择并能评估预测肾肿瘤解剖位置复杂性及术中热缺血时间、手术时间、术后并发症等围手术期结果。R.E.N.A.L.、PADUA、C-Index评分高低与缺血时间密切相关，且C-Index与其相关性最强［9］。C-Index是肿瘤与肾脏中心距离和肿瘤大小的比值，综合了肿瘤内侵程度及大小2个指标［4］。本研究中肿瘤边缘与肾集合系统或肾窦脂肪的距离在一定程度上反映了肿瘤内侵程度，157例保肾手术中术中热缺血时间为（21.4± 6.6）min，肿瘤与肾集合系统或肾窦脂肪距离较近的患者手术过程中热缺血时间较长。相关研究表明肾缺血时间是保留肾单位术后慢性肾病发生或肾功能不全的危险因素［10］。目前，关于热缺血对PN术后肾功能的影响及热缺血时间的安全范围仍有争议。本研究两组患者在围手术期均未出现急性肾衰竭，随

访期间均未出现慢性肾病。Thompson等［11］指出，热缺血时间超过25 min可导致术后发生急性肾损伤和Ⅳ期慢性肾病的概率增加。而另有研究发现，热缺血时间控制在30～60 min内，一般不会引起急性肾功能的下降［12］。Minervini等［13］对腹腔镜保肾手术与开放保肾手术进行比较，发现LPN较OPN的热缺血时间延长，而术后6个月的肾小球滤过率在两者间差异并无统计学意义。有关影响PN术后慢性肾病发生多因素分析显示，只有术前肾小球滤过率和肾单位保留比率是其危险因素，与LPN/OPN术式、热缺血时间等并无相关性［14］。这些不同结果可能由研究分析过程中方法差异及病例选择偏倚等原因所致。尽管如此，对于高龄、心血管疾病或肾功能不全的患者，需严格控制肾热缺血时间以减少缺血对肾功能的影响。

Bylund等［9］还指出，与R.E.N.A.L.、C-Index系统相比，PADUA评分系统同样与总手术时间相关（P＜0.05）。Hayn等［15］对141例腹腔镜肾部分切除患者的研究发现，R.E.N.A.L.评分的高低程度与热缺血时间、术中失血量及住院时间相关，而与手术时间、术后并发症发生率及术后肾功能无显著相关性。用于评价肾肿瘤复杂程度的评分系统可评估热缺血时间、手术时间、失血量等围手术期情况，Bagrodia等［16］指出基于R.E.N.A.L.肾评分系统建立的模型可用于预测Fuhrman分级的高低。本研究发现，肿瘤边缘与肾集合系统或肾窦脂肪的距离＜1 cm组术中热缺血时间及手术时间均较长，再次证实肿瘤内侵程度的增加加大了手术复杂性。

总之，各个评分系统综合肿瘤大小、内侵程度、肿瘤位置等多个因素被用于评估预测围手术期及长期生存。本研究重点分析了肿瘤内侵程度与围手术期情况的关系，157例患者术后随访期内均未见局部复发或转移征象。但本研究不足之处在于缺乏长期随访资料，其远期疗效尚需大样本对照研究和长期随访观察。同时应结合肿瘤大小、肿瘤位置、内侵情况等多个因素进一步对手术复杂程度的影响进行深入探讨，从而建立用以评估肾部分切除手术风险和预后的更准确的模型。

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8Ibrahim HN，Foley R，Tan L，et al.Long-term consequences of kidney donation［J］.N Engl J Med，2009，360（5）:459-469.

9Bylund JR，Gayheart D，Fleming T，et al.Association of tumor size，location，R.E.N.A.L.，PADUA and centrality index score with perioperative outcomes and postoperative renal function［J］.J Urol，2012，188（5）:1684-1689.

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15 Hayn MH，Schwaab T，Underwood W，et al.RENAL nephrometry score predicts surgical outcomes of laparoscopic partial nephrectomy［J］.BJU Int，2011，108（6）:876-881.

16 Bagrodia A，Harrow B，Liu ZW，et al.Evaluation of anatomic and morphologic nomogram to predict malignant and high-grade disease in a cohort of patients with small renal masses［J］.Urol Oncol，2014，32（1）:e17-37.

（2014-06-17收稿）（2014-09-04修回）

Effect of tumor endophytic extent on perioperative outcome of partial nephrectomy

Wenling WANG1,Zhenting ZHANG1,Shaobo WENG2,Chao ZHANG1,Shuhua WANG1,Xin YAO1

Xin YAO;E-mail:yaoxin1969@hotmail.com

Objective:To analyze the impact of endophytic extent of renal tumor on the perioperative outcomes after partial nephrectomy and evaluate the long-term therapeutic effect of early renal cancer.Methods:A retrospective review was performed for 157 patients who underwent partial nephrectomy of T1N0M0kidney cancer in Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital between January 2011 and December 2013.The patients were classified into two groups according to the distance of the tumor margin to the collective system or renal sinus fat:group A,<1 cm;and group B,≥1 cm.The perioperative outcomes and pathologic types in the two groups were summarized and analyzed.The postoperative complications were recorded and followed up.Results:No statistically significant differences were found in the patients'gender,age,tumor size,recidivist status of Chung Chi,estimated blood loss,postoperative hospitalization time,and pathological types between the two groups(P>0.05).The warm ischemia time and operation time were significantly longer in group A than in group B(P=0.001;P=0.033).Postoperative complications occurred in 10 patients.No local tumor recurrence or metastasis was observed in the patients during a median follow-up of 18 months.Conclusion:The distance between the tumor margin and the collective system reflects the complexity of partial nephrectomy,which is associated with the warm ischemia time and operation time.Partial nephrectomy is safe and effective.This procedure has low complications and good survival.

partial nephrectomy,kidney neoplasm,perioperative period,warm ischemia time

10.3969/j.issn.1000-8179.20141028

①天津医科大学肿瘤医院泌尿生殖肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室（天津市300060）；②河北任丘华北石油管理局总医院泌尿外科

姚欣yaoxin1969@hotmail.com

日期：2014-10-31

http://www.cnki.net/kcms/doi/10.3969/j.issn.1000-8179.20141028.html

1Department of Genitourinary Oncology,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research

Center for Cancer;Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China;2Department of Urology,Huabei Oilfield General Hospital,Renqiu,China

王文玲专业方向为泌尿肿瘤外科基础和临床。

E-mail：wwl.158@163.com