保留前列腺段尿道的腹腔镜膀胱癌根治-原位回肠膀胱术的临床探讨

王定勇，邓金华，辛宇鹏，郭霖森，王魏龙，田 峰，赵修民，李 华

(1.绵阳市人民医院，四川 绵阳，621000;2.绵阳市中心医院)

膀胱癌是我国泌尿系常见的恶性肿瘤，尤其男性发病率居全身肿瘤第8 位［1］，且发病率逐渐升高。膀胱根治性切除-下尿路重建同时行盆腔淋巴结清扫是治疗浸润性膀胱癌最有效的治疗方式。其中膀胱根治性切除-原位回肠新膀胱术因术后患者生活质量高，被广大患者所接受，已成为重要手术方案之一。经典的根治性膀胱全切术后性功能障碍、尿失禁发生率高。刘致中等［2］研究发现，保留前列腺尖部的术式利于患者性功能的恢复，尿控功能良好，生活质量明显改善。

我院在常规开展腹腔镜膀胱癌根治-原位回肠膀胱术及腹腔镜前列腺癌根治术的基础上，2010 年3 月至2015 年3 月主要以完整保留男性患者性功能为临床目的，对12 例年龄小于65 岁的男性膀胱癌患者施行了保留前列腺段尿道、腹腔镜膀胱癌根治-原位回肠新膀胱术，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组12 例，41 ～65 岁，平均(54±13)岁，均为男性。临床表现为间歇无痛性肉眼血尿，病程1 ～12 个月。术前膀胱镜检查示膀胱三角区上方、膀胱侧壁菜花样肿物，多为浸润性生长，范围不超过4 cm，肿瘤基底广，肿瘤距膀胱颈口均大于2 cm，活检病理报告均为尿路上皮癌Ⅱ～Ⅲ级(高级别)。术前KUB+IVP、CT 平扫+增强+三维重建，肿瘤临床分期:12 例均为T2M0N0。合并高血压3 例，心肺功能良好，无糖尿病病史，无手术禁忌证。

1.2 手术方法气管插管全麻，患者取膀胱截石、头低脚高位，保留气囊尿管，气囊注水20 ml，膀胱灌注表柔比星注射液40 ml 保留。采用五点法腹腔镜通道:第1 穿刺点为脐上2 ～3 cm，穿刺建立人工气腹，置入直径10 mm Trocar，进镜直视下置入其他4 个5 mm Trocar，分别位于左右腹直肌旁、脐下约2 ～3 cm，左右髂前上棘内上方2 ～3 cm。采用强生GEN300 超声刀、ERBE 电工作站、BiCision 安速刀为切割工具。腔镜下先行盆腔淋巴结清扫，于髂总血管分叉处切开后腹膜，沿髂外动静脉上方向外向下分别开始左右侧清扫，清扫范围近端于髂总血管分叉处，外侧远端至股管，前侧至输精管，内下侧完全游离闭孔动脉及神经，内侧完全游离输尿管，将其向下游离至靠近膀胱壁外。髂内血管闭孔动脉分支远端脏支均采用超声刀、安速刀直接切割，不单独区分游离淋巴结组织，重要血管神经组织以外成片组织清扫切除(图1、图2)。其后在直肠膀胱陷凹处切开腹膜返折，靠近膀胱壁游离精囊腺前壁至膀胱颈部位置;切断脐正中韧带、旁正中韧带与两侧已切开的腹膜会合，游离膀胱前间隙至耻骨前列腺韧带处，用2-0 Dexon 线8 字缝扎阴茎背深静脉(无需游离)大致位置。用剪刀在膀胱颈处紧贴前列腺剪开膀胱前壁，切断尿管，将导尿管连同气囊远端拉起，靠近前列腺逐步剪断膀胱颈至精囊腺前壁(图3)。髂血管下方5 cm 横断输尿管，完整切除全膀胱及完成盆腔淋巴结清扫术，装入标本袋。脐下做腹部正中切口4 ～5 cm，完整取出标本袋送检。将回盲部拉至切口外，距回盲部15 ～20 cm 处取30 ～35 cm带血管蒂回肠段，吻合肠管回复肠道，纵行剖开回肠段并对合折叠，连续缝合形成新回肠膀胱贮尿囊。左侧输尿管经腹膜后移位至右侧，将双侧输尿管与贮尿囊顶部再植，输尿管口留置0.5 cm 在膀胱内乳头成形抗反流，输尿管管壁于膀胱外壁间断缝合固定，输尿管内置双J 支架管引流，贮尿囊顶部置入蕈型造瘘管，底端做1 cm 小切口，将贮尿囊回复腹腔内，缝合腹壁切口，再次建立气腹。从尿道插入Foley 尿管，并经贮尿囊底端小切口插入贮尿囊，气囊注水30 ml 后牵拉导尿管，腹腔镜下连续缝合贮尿囊和前列腺段尿道残端完成尿道吻合重建(图4)。左、右侧分别留置盆腔引流。

图1 右侧盆腔清扫

图2 左侧盆腔清扫

图3 膀胱颈部横断

图4 回肠新膀胱-前列腺吻合

2 结 果

本组12 例手术均获成功，无中转开腹。手术时间220 ～330 min，平均(270±60)min，术中失血量100 ～300 ml，平均(180±120)ml，无一例输血，手术切缘病理检查均为阴性。随访3 ～48 个月，无一例复发及尿失禁，代膀胱充盈良好，容量200 ～450 ml，平均(320±130)ml，平均最大尿流率(7±5)ml/s。患者性功能很快恢复正常，无逆行射精发生。术后2 ～3 d 开始进食，第3 ～4 天拔除盆腔引流管，7 ～10 d 拔除导尿管，待排尿通畅后拔除膀胱造瘘管及J 管。术后未发生尿漏、肠漏、肠梗阻等并发症。术后病理报告示:尿路上皮癌Ⅱ～Ⅲ级(高级别)，仅1 例淋巴结阳性，膀胱颈切缘均阴性。随访期患者均可自主排尿，1 例有偶发夜间尿失禁发生，其余控尿功能良好。1 例术后半年反复出现尿潴留，行前列腺电切术后排尿通畅。术后每2 个月复查膀胱尿道镜、生化指标、腹部B 超、胸片，每半年复查CT 影像，无输尿管返流及狭窄导致的上尿路积水，均未发现肿瘤局部复发及远处转移。

3 讨 论

腹腔镜技术作为外科手术的重要手段，在各外科专业发展迅猛。腹腔镜膀胱根治切除-原位回肠膀胱术因手术技术要求较高、步骤多、操作复杂等因素，大量临床医生及患者不易接受。随着泌尿外科医生在腹腔镜领域的广泛开展与突破，以及手术设备的更新换代，如:超声刀、安速刀、血管闭合系统等专科配件设备在腹腔镜领域的广泛使用，腹腔镜下完成膀胱癌根治术完全符合临床发展规律，相对于开放手术患者接受度更高。Aboumarzouk 等［3］统计表明，腹腔镜全膀胱切除一旦克服学习曲线，较开放手术具有明显优势，20 例后达到较熟练程度，40 例后水平明显提高。

原位回肠新膀胱最具技术挑战性的地方在于术中重建部分。秦超等［4］认为完全腹腔镜根治性膀胱切除及原位回肠新膀胱术进一步减少手术创伤，并发症发生率与开放手术相比并无明显增加，技术难度主要在于完全腹腔镜下完成回肠的切取及吻合、新膀胱的成形、新膀胱与输尿管、后尿道的吻合等一系列高难度的操作。但对腹腔镜技术水平及器械设备的要求很高，在推广腹腔镜技术领域有其局限性。完全腹腔镜手术操作难度大，耗时长，而且手术并发症较开放手术可能增多。结合多年腹腔镜手术的临床现状，采用小切口利于将标本完整取出，避免肿瘤种植播散;利于体外重建储尿囊、输尿管抗反流吻合，可减少肠道损伤。

较年轻的男性患者术后能否完整保留性功能往往成为临床治疗中更加重视的问题。检索文献目前尚无膀胱癌根治术完整保留前列腺的大宗病例报道。Vallancien 等［5］认为保留全部前列腺及精囊的全膀胱切除术5 年无瘤生存率与经典根治性膀胱切除术相当，可使患者得到最佳的远期治疗效果，充分保证手术的安全性、术后生存质量及肿瘤根治的彻底性，是膀胱癌患者治疗的首选。Burkhard 等［6］研究认为，只要尿道残端无肿瘤即为原位尿流改道的适应证。甚至有学者认为高龄或淋巴结转移及术前做过放疗不是绝对的禁忌证。本组12 例完整保留前列腺的膀胱癌根治术患者无一例术后发生性功能障碍，随访3 ～48 个月无肿瘤复发。常规腹腔镜膀胱根治全切除术手术难点在于膀胱颈、精囊腺、前列腺完整切除区域，手术耗时长、出血量较大、术中损伤尿道、直肠及勃起神经出现术后并发症几率较大。本组病例因完整保留前列腺而减少了手术难度，手术时间明显缩短，且出血量少，无一例需要围手术期输血，术后恢复时间明显缩短。

术前不能明确的淋巴结转移病例是否同期进行淋巴清扫目前已无争议，本组病例不以术前影像学检查淋巴结肿大为清扫手术指征，清扫范围包括:内侧髂总血管，上方髂外血管周围组织，外侧至内环口输精管走行包括股管区域淋巴结，下方至盆底肌及膀胱壁，清扫区域除了完整保留髂外血管、神经，髂内血管至闭孔支、臀后动脉、闭孔神经为不能损伤的关键解剖，其余组织尽可能完整清扫，无需分组淋巴结及单个淋巴结清除，增加了彻底性。清扫淋巴结包括双侧髂内、髂外淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂总淋巴结及下方淋巴结。Stein 等［7］主张盆腔淋巴结清扫术是膀胱癌根治术的必要步骤，对进行肿瘤准确分期、判断患者预后、决定辅助放化疗、避免复发与转移、提高患者的生存率至关重要。本组1 例患者淋巴结呈阳性，患者术后常规进行了放疗。近年，大量文献报道扩大淋巴结清扫对患者更有益，可提高术后5 年生存率，其上界可扩展至腹主动脉分叉平面或肠系膜下动脉水平，并提出了骶前淋巴结在淋巴清扫中的意义。

膀胱癌根治术后残端肿瘤复发的问题，本组病例因要求完整保留术后性功能与正常射精功能，术中完整保留前列腺、精囊腺及输精管。王晓雄［8］认为因膀胱癌而行根治性切除，不管代膀胱与否，仍应尽可能切除全部或几乎全部前列腺。充分避免肿瘤种植的可能性，我们术前常规采用膀胱灌注表柔比星40 mg，3 天一次，共3 次，术中膀胱内持续保留表柔比星灌注液，术后严格随访，每2 个月检查膀胱尿道镜，12 例患者均未发现残端尿道复发肿瘤，与我们严格筛选病例有一定关系。于满等［9］综述尿道癌复发的相关危险因素中，明确的有膀胱移行细胞癌侵及前列腺段尿道，尤其侵及前列腺基质;位于膀胱颈及膀胱三角区的肿瘤;多发肿瘤或复发肿瘤。本组病例完全排除膀胱颈部及膀胱颈2 cm 内肿瘤，以及T3期多发复发肿瘤。宫大鑫等［10］统计尿道复发因素中，前列腺受累、膀胱颈受累、三角区肿瘤、多发肿瘤或原位癌是预防性尿道切除术的指征，保留尿道的患者宜尽量行正位排尿的尿流改道术。

老年男性患者常合并前列腺增生，影响排尿功能，回肠新膀胱的排尿期收缩力明显不及正常膀胱，保留前列腺的膀胱癌根治术患者术后排尿通畅度明显不及常规根治切除前列腺的患者，术后平均最大尿流率仅(7±5)ml/s，相对大多数学者［11］统计常规根治术后患者平均尿流率(12 ～20 ml/s)低。术前需充分评估膀胱出口梗阻情况，术后发生尿潴留概率太大的患者需排除。术后嘱患者多依靠腹压排尿及下蹲排尿，尽量延长排尿时间。本组1 例患者因术后反复尿潴留，采用经尿道前列腺电切术后症状改善。但由于现有报道病例数不多，随访时间不长，缺乏肿瘤根治的远期疗效数据，还需更进一步的临床疗效比较研究。

［1］ 吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科技出版社，2004:921-922.

［2］ 刘致中，罗功唐，韩利忠，等.保留前列腺尖部的膀胱全切、原位回肠新膀胱术［A］.第十二届全国、第七届全球华人泌尿外科学术会议论文汇编(上册)［C］.第十二届全国、第七届全球华人泌尿外科学术会议，杭州:2005.

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