子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤,多由机体内分泌失调导致机体内雌激素大量分泌,刺激子宫平滑肌组织异常增生,从而形成囊性肿物[1]。子宫肌瘤切除术是治疗子宫肌瘤的首选方案[2]。宫颈肌瘤是较为特殊的类型,由于其生长位置较低,且紧邻膀胱、输尿管、子宫血管等重要脏器,手术治疗难度较大。经阴道子宫肌瘤切除术(vaginal myomectomy,VM)与腹腔镜子宫肌瘤切除术(laparoscopic myomectomy,LM)是目前常用的子宫肌瘤切除术式[3-4]。为探讨上述两种术式治疗宫颈肌瘤的有效性与安全性,本研究采取对照研究的方法,分别为宫颈肌瘤患者施行VM 与LM,并比较患者术中指标、术后指标及并发症,以期为临床术式选择提供可靠依据。
1.1 临床资料选取2013 年4 月至2015 年4 月我院收治的宫颈肌瘤患者共100 例为研究对象,入组患者均经B 超检查明确诊断。纳入标准:(1)具有明确的手术指征;(2)要求保留生育功能或保留子宫。排除标准:(1)生殖道恶性肿瘤;(2)子宫内膜病变。按随机数字表法将入组患者分为LM 组与VM 组。LM 组50 例,患者22 ~48 岁,平均(33.8±4.6)岁;单发肌瘤32 例,多发18 例。VM 组50 例,患者25~49 岁,平均(34.2±5.1)岁;单发肌瘤34 例,多发16 例。两组患者年龄、肌瘤类型等一般资料差异无统计学意义,具有可比性(P >0.05)。
1.2 手术方法
1.2.1 LM 组 患者取膀胱截石位,头低臀高。建立CO2气腹,压力维持在13 ~14 mmHg。置入10 mm 腹腔镜,分别于左右侧麦氏点与脐孔连线中点处穿刺直径10 mm、5 mm Trocar。用电凝钩纵行切开肌瘤表面浆肌层,并沿假包膜剥离肌瘤,大部分肌瘤剥离后,插入旋切器,粉碎肌瘤,经套管取出。可吸收线连续缝合浆肌层,关闭残腔。位于子宫后壁的肌瘤,可应用举宫器充分暴露术野后再行切除。子宫肌瘤较大且无生育要求的患者,可行双侧子宫动脉结扎,以减少术中出血。切除肌瘤后,冲洗腹腔,排空腹腔气体,缝合切口。
1.2.2 VM 组 患者取膀胱截石位,根据肌瘤部位选择阴道穹隆切口,分离膀胱和(或)直肠筋膜,进入腹腔并探查子宫肌瘤情况,于肌瘤周围注射缩宫素,切开子宫肌瘤包膜,钝性分离肌瘤并将瘤体楔形切开,将瘤体分块经阴道取出,依次缝合瘤腔、子宫浆肌层、阴道黏膜及腹膜切口,常规放置阴道引流。
1.3 观察指标比较两组患者手术时间、术中出血量、肌瘤数量、肌瘤最大直径、肛门排气时间、术后住院时间及住院费用。
1.4 统计学处理采用SPSS 19.0 统计软件,计数资料以百分数(%)表示,计量资料以均值±标准差(±s)表示,组间比较采用t 检验,P <0.05 为差异具有统计学意义。
VM 组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间及住院费用明显少于LM 组,两组相比差异有统计学意义(P <0.05);两组患者肌瘤数量及肌瘤最大直径差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。LM 组仅1 例患者术后出现皮下气肿,未经处理3 d 后症状自行消失。两组患者均未发生严重并发症。
表1 两组患者手术指标的比较(±s)
表1 两组患者手术指标的比较(±s)
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的肿瘤,常见于30 ~50 岁妇女。流行病学调查研究显示,未绝经妇女的子宫肌瘤发病率约为20%,但因多数子宫肌瘤生长位置隐蔽、肌瘤体积小、临床表现不明显,因此其真实的发病率远高于临床统计数据[5-6]。外科手术是治疗子宫肌瘤的主要方法,对于有保留子宫及保留生育能力要求的患者而言,子宫肌瘤切除术是首选方式。传统开腹全子宫切除术及经腹子宫肌瘤切除术由于具有手术创伤大、术中肠道干扰多、术后并发症多、术后瘢痕大、恢复时间长等弊端,而逐渐被微创手术所取代[7]。
腹腔镜切除术与经阴道切除术治疗宫颈肌瘤均有较多报道。腹腔镜手术具有治疗与诊断的双重作用,日益受到人们的关注,并被广泛应用于妇科疾病的临床治疗,如卵巢囊肿、输卵管妊娠、子宫内膜异位症、全子宫切除及子宫肌瘤等[8-11]。与传统开腹手术相比,腹腔镜手术治疗宫颈肌瘤创伤小、切口愈合快;术中以电凝、电切为主,止血彻底,出血量少,组织损伤小;术野相对封闭,可避免腹腔长时间暴露,保持内环境的稳定;减少了手套、器械、纱布等物质对腹腔脏器的刺激,在一定程度上避免了术后粘连的发生;术后康复快、并发症少,极大减轻了术后护理难度,缩短了住院时间,提高了患者治疗的依从性[12-13]。但对于直径较大的宫颈肌瘤而言,行腹腔镜手术需逐步分割瘤体;此外,镜下进行瘤床缝合较为困难;其次,肌瘤位置较为特殊时,电凝止血大大增加了周围组织的损伤风险。因此,多数学者认为腹腔镜手术仅适于直径较小的宫颈肌瘤,而直径较大的宫颈肌瘤仍推荐选择传统开腹手术。经阴道切除术是近年新兴的微创技术,手术时上推直肠及膀胱,同时下拉宫颈,且所切除的肌瘤经阴道取出,具有创面暴露完全、缝合操作方便等优点[14]。采用经阴道切除术可有效弥补腹腔镜手术术野暴露不完全、缝合困难及肌瘤取出困难等缺陷。本研究结果显示,两组患者肌瘤数量、肌瘤最大直径相比差异均无统计学意义(P >0.05),提示采用VM、LM 均可达到相似的宫颈肌瘤切除效果;而与LM 组相比,VM组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间及住院费用明显减少,组间相比差异有统计学意义(P <0.05),与王金娟等[15]的研究结果一致,提示采用VM 治疗宫颈肌瘤更具有微创性。
虽然VM 具有明显的优势与良好的临床疗效,但其临床应用也存在一定局限性。在手术方式的选择方面,应结合实际情况综合考虑。对于未婚、未生育、合并盆腔粘连、阴道紧深及子宫位置较高的患者,应首选LM 治疗;而已生育、未合并盆腔粘连、阴道松弛、子宫活动性好的患者,则建议选择VM。此外,肌瘤大小也是决定术式选择的关键因素。由于阴道空间较为狭窄,术野局限,病变部位往往暴露不全,因此肌瘤直径≥12 cm 的患者,不适于VM。对于肌瘤过大的患者者建议采用腹式子宫肌瘤切除术。完善术前妇科检查及盆腔B 超检查十分重要,通过分析肌瘤位置、大小、数量,盆腔粘连情况,子宫活动度,阴道松紧度等综合情况,可为术式选择提供可靠依据,从而获得最佳治疗效果。
综上所述,LM 与VM 治疗宫颈肌瘤均安全、可行,且VM 较LM 更具微创意义。但由于本研究样本量较少,研究结果存在一定局限性,仍需多中心、大样本随机对照研究的进一步证实。
[1] Zimmermann A,Bernuit D,Gerlinger C,et al.Prevalence,symptoms and management of uterine fibroids:an international internet-based survey of 21,746 women[J].BMC Womens Health,2012,12(2):6-7.
[2] Shiota M,Kotani Y,Umemoto M,et al.Indication for laparoscopically assisted vaginal hysterectomy[J].JSLS,2011,15(3):343-345.
[3] Moss JG,Cooper KG,Khaund A,et al.Randomised comparison of uterine artery embolisation(UAE)with surgical treatment in patients with symptomatic uterine fibroids(REST trial):5-year results[J].BJOG,2011,118(8):936-944.
[4] Marret H,Fritel X,Ouldamer L,et al.Therapeutic management of uterine fibroid tumors:updated French guidelines[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,165(2):156-164.
[5] 葛小红,孙静.腹腔镜与阴式子宫肌瘤剔除术临床疗效对比分析[J].中国全科医学,2012,15(35):4083-4085.
[6] 于昕,朱兰,郎景和,等.阴式子宫肌瘤剔除术可行性和安全性分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(4):288-289.
[7] 邓凯贤,柳晓春,谢庆煌,等.经阴道子宫肌瘤剔除术后妊娠结局分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(6):447-449.
[8] 刘小乐,范涛,陈春莹,等.腹腔镜下与经阴道子宫肌瘤剔除术的临床比较[J].广东医学,2011,32(11):1444-1445.
[9] 段晓义,谭笑梅,腾芳.经阴道与经腹腔镜子宫肌瘤剔除术的对比研究[J].南京医科大学学报:自然科学版,2012,31(12):1862-1864.
[10] 苏凤丽.经阴道子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术对比研究[J].临床和实验医学杂志,2012,11(11):867-868.
[11] 廖丹.经阴道子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的疗效对比研究[J].实用临床医药杂志,2013,17(23):163-164.
[12] 全钰铌,张学军,许静,等.腹腔镜与经阴道剔除术治疗子宫肌瘤的临床应用效果[J].中国妇幼保健,2011,26(22):3506-3507.
[13] 柳晓春,谢庆煌,陈龙,等.经阴道子宫肌瘤剔除术50 例临床分析[J].中华妇产科杂志,2002,37(9):565-566.
[14] 李香娟,赵秀敏,严德文.经阴道与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术临床对比分析[J].中国现代医生,2012,50(7):146-148.
[15] 王金娟,成九梅,金婧,等.宫颈肌瘤经阴道剔除术与经腹腔镜剔除术的疗效观察[J/CD].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2014,10(6):779-782.