腹腔镜下阴道延长及卵巢移位在年轻宫颈癌患者中的应用效果分析*

谢家滨，陈光元，李日红

(深圳市松岗人民医院，广东 深圳，518105)

宫颈癌为妇科常见的恶性肿瘤，也是死亡率最高的恶性肿瘤之一［1］。流行病学数据显示［2］，每年有约50 万新发病例，约27 万妇女死于此病。随着宫颈癌普查手段的不断进步，许多患者于早期得以发现并治疗。既往临床多采用根治术治疗，但长期临床观察发现根治术需切除阴道上段、卵巢，使阴道变短，从而使年轻女性性生活出现障碍，加之性激素缺乏，年轻宫颈癌患者生活质量下降明显［3］。鉴于此，本研究选择2008 年1 月至2014 年12 月我院收治的118 例年轻宫颈癌患者，行根治术的同时予以阴道延长术及卵巢移位术，观察对患者生活质量的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组118 例宫颈癌患者，术前病理活检提示为宫颈鳞状细胞癌。根据随机、双盲、对照的原则，采用随机数字表法将118 例患者随机分为对照组与观察组，每组59例。观察组患者29 ～70 岁，平均(46.8±4.2)岁。国际妇产科联盟(international federation of gynecology and obstetrics，FIGO)宫颈癌临床分期［4］Ⅰb1期27 例，Ⅰb2期14 例，Ⅱa期18例。对照组患者28 ～70 岁，平均(46.5±4.1)岁。FIGO 宫颈癌临床分期Ⅰb1期28 例，Ⅰb2期15 例，Ⅱa期16 例。两组患者年龄、肿瘤分期等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法观察组行腹腔镜全子宫切除+卵巢移位+阴道延长术，腹腔镜下行宫颈癌根治术见图1，卵巢移位手术见图2，保留卵巢取活检送病理检查，证实为正常者于骶髂关节处沿卵巢动静脉旁1.5 ～2 cm 处剪开盆腔腹膜，游离动静脉至卵巢，保留表面腹膜。两侧卵巢分别移位至结肠旁沟，高于腹主动脉分叉水平。固定卵巢血管浆膜于侧后腹膜，勿扭曲血管。阴道延长见图3，子宫广泛全切除术切除阴道壁至穹隆下，剪开子宫膀胱返折、子宫直肠返折腹膜时，应尽可能保留膀胱与直肠返折腹膜，缝合子宫膀胱返折腹膜于阴道前壁，缝合子宫直肠返折腹膜于阴道后壁，经延长的阴道侧壁引出盆腔腹膜后引流管，再缝合膀胱后壁与直肠前壁的肌浆层，术后72 h 拔除引流管，术后7 ～10 d 检查阴道残端情况。对照组采用腹式全子宫切除+卵巢移位+阴道延长术，腹式广泛性子宫切除、卵巢移位、阴道延长手术过程同观察组。

图1 腹腔镜宫颈癌根治术

图2 卵巢移位

图3 阴道延长

1.3 观察内容采用化学发光法检测治疗6 个月后血清雌二醇(estradiol，E2)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)改善情况。对比两组手术情况、治疗前后阴道长度及性生活质量改善情况。1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计学软件进行统计分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组术中出血量显著少于对照组(P＜0.05)，两组手术时间、切除淋巴结数量及治疗前后阴道长度差异无统计学意义(P ＞0.05)。两组治疗后6 个月LH、E2、FSH 均在正常范围内，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。观察组性生活满意比例略高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1、表2。

表1 两组患者手术情况及阴道长度、性生活质量的比较(¯±s)

表1 两组患者手术情况及阴道长度、性生活质量的比较(¯±s)

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表2 两组患者术后卵巢激素水平的比较(±s)

表2 两组患者术后卵巢激素水平的比较(±s)

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3 讨 论

近年，宫颈癌发患者人群呈年轻化趋势，给年轻宫颈癌患者临床诊治提出了新的要求［5］。既往临床多采用广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫+双侧附件切除［6-8］，切除范围大，易导致患者卵巢内分泌功能丧失，从而过早出现雌激素水平下降，导致更年期症状。此外，此术式使阴道缩短，阴道黏膜分泌黏液减少，给术后性生活质量带来严重影响，从而导致夫妻不和谐等社会问题［9-10］。

随着年轻患者对术后生活质量要求的不断提高，保留卵巢成为当前宫颈癌研究中的热点问题之一。结合国内外文献资料［11-13］，宫颈癌为非激素依赖性肿瘤，卵巢激素的生成对宫颈癌病程进展无不利影响，即保留卵巢与肿瘤生长间无正向相关性。加之宫颈癌极少发生卵巢转移，因此笔者认为在早期行卵巢保存及移植是相对安全的。本研究行卵巢移位术保留卵巢，将卵巢移位于结肠沟旁，较好地保留了卵巢功能，具体表现在术后6 个月激素水平恢复正常。宫颈癌切除术治疗中，需部分切除阴道，易使患者阴道缩短而影响性生活质量。本组患者均行腹膜阴道延长术，术后阴道长度与术前差异无统计学意义，观察组术后阴道长度略长于对照组，具体表现在患者性生活质量改善方面，即观察组患者性生活质量满意比例略高于对照组。

在卵巢移位及阴道延长的基础上，本研究比较了腹腔镜与腹式全子宫切除的临床效果，结果显示腹腔镜组手术出血量显著少于腹式组，分析原因为:(1)腹腔镜镜头可根据术者需要灵活控制与手术视野的距离，可将镜头拉近观察出血情况，通过腹腔镜的放大作用，盆腔结构观察更清晰，从而利于快速判断出血部位并及时止血。(2)腹腔镜术中可形成气腹，腹腔压力相对较高，利于减少术中小血管的出血［14-15］。两组手术时间差异无统计学意义，分析原因可能为:(1)腹腔镜手术对术者技术要求较高，不仅需要术者有扎实的开腹手术操作基本功，还需术者将二维平面与患者立体解剖关系结合起来，方可有效、迅速完成手术。(2)腹腔镜手术缺乏触觉辅助。开腹手术患者可通过触觉对盆腔器官进行感知，而腹腔镜手术只可凭肉眼识别，要求手术医师十分熟悉盆腔结构，且手术过程中也需谨慎细致操作，从而使手术时间延长。(3)能量器械释放大量能量，导致腹腔温度升高，腹腔镜镜头盆腔手术操作区域显示模糊，使手术时间延长。虽然目前腹腔镜手术与开腹手术在手术时间方面差异无统计学意义，但笔者认为，随着腹腔镜手术器械的不断发展，手术技巧的逐渐成熟，腹腔镜手术的手术时间可进一步缩短。

腹腔镜子宫切除在年轻宫颈癌患者中表现出独特优势，腹腔镜手术具有患者创伤小、术后出血少、术后康复快等优点。微创优势使得腹腔镜技术在临床上得到广泛应用。腹腔镜子宫切除较开腹子宫切除术，更利于维持卵巢、阴道功能。自McCall 等首次尝试卵巢移位以来，卵巢移位被认为是安全有效的保护卵巢功能且不影响治疗效果的手术治疗方式。Morice 等［16］的报道显示，通过卵巢移位使得83%的卵巢功能得到保留。本研究结果也证实了卵巢移位具有保留患者卵巢功能的作用。本组术中卵巢移位时尽量游离卵巢动静脉，防止卵巢血管受压，从而保持卵巢血供。移位后的卵巢位置在盆腔放疗范围外，从而避免射线对卵巢功能的破坏。宫颈癌常规治疗后，患者可出现阴道短小、狭窄、性交频率下降等一系列性生活质量下降的临床症状，本组在腹腔镜治疗中辅以阴道延长术，采用延长组织为柔软、光滑、有弹性的腹膜自体组织，可延长阴道长度3 ～4 cm，同时维持良好的阴道黏膜色泽、弹性，患者术后性生活质量满意比例显著高于对照组。南阳等［17］观察年轻宫颈癌患者行腹腔镜全子宫切除+盆腔淋巴结清扫+卵巢自体带血管移位+阴道延长术前后患者性生活质量，并与开腹广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫+卵巢移位+阴道延长比较，结果显示，观察组性生活满意度显著高于对照组。提示腹腔镜手术利于保留卵巢功能，维持激素水平，提高患者性生活质量。

综上所述，年轻宫颈癌患者行腹腔镜阴道延长及卵巢移位术可有效保留卵巢及阴道功能，提高患者术后性生活质量，促进卵巢激素水平的恢复，值得临床推广应用。

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