核磁共振(MRI)在胎盘植入产前诊断中的价值探析

赵先兰 胡晓焕 薛康康

(郑州大学第一附属医院 河南郑州 450000)

胎盘植入(placental implantation abnormality，PIA)是指子宫蜕膜减少或缺如，胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致1个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层甚至子宫肌层［1］。PIA可分为胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透3种类型。胎盘和子宫肌层相粘连、但未侵犯子宫肌层者，称为胎盘粘连;如胎盘绒毛侵犯入子宫肌层，称为胎盘植入;若胎盘穿透子宫肌层达浆膜层，甚至侵犯膀胱等周围组织则称为胎盘穿透。PIA可引起阴道出血、大出血、失血性休克等危及母儿生命。对胎盘植入产前的早期诊断愈发重要，进而指导对PIA患者的治疗措施。本文回顾性分析MRI在胎盘植入诊断中的价值，旨在提高PIA患者的诊断率，为PIA患者治疗方案的选择提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年12月在郑州大学第一附属医院就诊的疑似PIA并在产前行MRI检查的患者60例，年龄为25～44岁。其中初产妇4例，经产妇56例，经产妇中均有剖宫产史或人工流产史。选取的病例均为非子宫先天畸形患者。经术中所见或病理证实为胎盘植入的病例为49例。

1.2 仪器与方法 MRI检查:采用Siemens Skyra 3.0T或Siemens Verio 3.0T MR扫描仪，相控阵线圈，嘱患者取仰卧位，自耻骨联合扫描至宫底部，行轴位T1WI，轴位、矢状位及冠状位T2WI，以及轴位、矢状位脂肪抑制T2WI。层厚均为4 mm，层间距5.2 mm，T1WI∶TR 450～600 ms、TE 9～20 ms;T2WI∶TR 3 000～4 500 ms、TE 80～120 ms。

1.3 诊断标准 所有被选取的疑似胎盘植入患者均行MRI检查，通过术中所见或病理检查诊断作为胎盘植入的金标准。

1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，定性资料按诊断性试验的评价标准计算相关指标。

2 结果

60例疑似胎盘植入患者中经术中所见或病理检查所证实为胎盘植入者49例，MRI检查提示胎盘植入阳性48例，阴性12例，其中1例阳性经术中所见证实为非胎盘植入，其中2例阴性经证实为胎盘植入，即误诊1例，漏诊2例，且漏诊的2例证实均为粘连型胎盘植入。见表1。按诊断性试验的评价标准计算，所得数据详见表2。胎盘植入的MRI图像见图1。

表1 60例患者MRI检查与术中所见及病理检查结果一致性的比较(n)

表2 MRI对胎盘植入诊断价值指标的比较

3 讨论

近年来，由于剖宫产、引产、人工流产、前置胎盘、产褥感染、高龄(由于国家二胎政策的颁布)等高危因素的影响，胎盘植入的患者越来越多。本研究60例PIA患者均有1～3个高危因素。对胎盘植入的产前诊断尤为重要，以指导胎盘植入患者的治疗，减少患者产时出血、切除子宫等风险。本研究中MRI对胎盘植入的诊断与金标准比较显示有一致性特征(Kappa值为0.84，＞0.4)，且MRI对植入型胎盘植入的诊断与金标准的一致性更高(Kappa值最高为0.81)，说明MRI对胎盘植入的产前诊断具有较高价值。

MRI诊断PIA征象主要包括胎盘子宫交接面波浪状改变;胎盘附着处肌层变薄或缺失;胎盘厚薄不均;胎盘与子宫交界面信号中断或缺失;胎盘信号不均匀;子宫浆膜层信号中断或缺失;子宫壁或宫旁血管增多;膀胱与子宫下段脂肪层不均匀或消失;膀胱变形［2－4］。本研究中49例PIA患者MRI漏诊2例，误诊1例，误诊原因可能与胎儿运动呼吸伪影以及胎盘与肌层的部分容积效应有关［5］。2例漏诊的PIA患者证实均为粘连型PIA，MRI对粘连型PIA的诊断较植入型的一致性低(Kappa值粘连型为0.64，植入型为0.81)。MRI诊断的植入型PIA中2例术中及病理证实为穿透型PIA，此2例胎盘均为侵及浆膜层。

图1 胎盘植入的MRI图像表现

目前，产前诊断PIA的检查方法主要为彩超，当彩超检查怀疑患者为PIA时，如果患者病情稳定，均行MRI检查进一步明确诊断。MRI的优点是对胎儿无致畸作用，且可辨析胎盘植入的深度以及与周围组织器官的关系，对发生于宫底、宫角及子宫后壁的胎盘植入有高度敏感性，对评估手术难度、制定手术方案有非常重要的指导作用［6－7］。MRI与彩超联合应用诊断PIA效果会更佳。

对PIA患者的诊断是为了更好地选择治疗方法，对胎盘植入的治疗方法有保守治疗、保守性手术治疗、根治性手术治疗。传统的保守性手术治疗包括植入部分楔形切除、胎盘植入局部搔刮并用可吸收线8字缝合，宫腔纱布填塞等，必要时可行双侧子宫动脉栓塞或双侧子宫动脉、双侧髂内动脉结扎等。近年来腹主动脉球囊闭塞术、盆腔动脉栓塞术、子宫背带式缝合联合纱布宫腔填塞术等也开始应用于胎盘植入的治疗［8－10］。穿透性胎盘植入及植入型凶险型前置胎盘在行传统的全宫切除术时出血多且极易损伤膀胱及输尿管，因此，有学者提出采取改良的子宫切除术以降低手术并发症、改善预后［11－12］。我院拥有数字减影手术室(DSA手术室)，可以同时进行外科手术、介入治疗及影像检查。当MRI高度提示患者为PIA时，尤其为植入型或穿透型PIA，对其治疗常采用腹主动脉球囊阻断+剖宫产术，术中在腹主动脉临时放置球囊暂时阻断血流可以明显降低出血量，保留患者子宫，改善患者预后。

综上所述，PIA患者的产前诊断对预后相当重要，根据患者的植入情况选择合适的治疗方法，可预防产后大出血等并发症。MRI的应用大大增加了PIA患者的检出率，但现在临床上常与彩超联合诊断更能提高诊断PIA的准确性。

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