手术时机的选择对重症高血压脑出血患者预后的影响分析

王青山 闫金伟 刘道兵 孙彦龙

(西峡县人民医院神经外科 河南南阳 474500)

高血压属于临床较常见的心血管疾病之一，以中老年患者多见。当血压突然升高至一定水平时，会出现眩晕、头痛、呕吐等情况，严重者甚至出现抽搐、神志不清等，往往会在短时间内造成心、脑、肾等器官损害。高血压性脑出血是高血压的一种严重并发症，以50～70岁多见。重症高血压脑出血一般是指影像学检查示脑实质出血量达50 ml以上或者中线结构移位超过1 cm，或者格拉斯哥评分(GCS)低于8分的脑出血。重症高血压患者易伴发脑出血，对患者生命安全及健康造成严重影响。如何选择合适的手术时机对该类患者的预后至关重要，已成为临床医生关注的热点。本文拟通过对重症高血压脑出血患者的手术时机及预后进行探讨，以期为该类疾病的临床治疗提供参考，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取西峡县人民医院2012年1月至2013年6月收治的116例重症高血压脑出血患者，均经CT等影像学检查确诊。其中男性患者78例，女38例;年龄37～82例，平均(56.3±4.8)岁;GCS评分3～5分31例，6～8分85例;高血压病史为4～26 a;基底节区出血63例，脑叶出血18例，丘脑出血21例，小脑出血8例，单纯脑室出血并铸型6例;出血量50～70 ml者32例，71～100 ml者63例，100 ml以上者21例。所有患者均接受手术治疗，发病至接受手术治疗的时间为3 h～11 d，根据时间长短可分为3组:A组患者7 h内接受手术治疗，共36例;B组7～24 h接受手术治疗，共52例;C组＞24 h接受手术治疗，共28例。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法 根据患者的出血位置及出血量等情况选择手术方式:①采用小骨窗开颅血肿清除术治疗小脑出血或幕上血肿50～70 ml患者，尽量清除全部血肿，并进行全面止血，术后留置引流管[1];②采用大骨瓣开颅血肿清除术治疗幕上血肿＞70 ml患者，若血肿破入侧脑室，则需进行侧脑室穿刺置管处理[2];③采用单侧或双侧脑室穿刺置管外引流术治疗脑室出血为主的患者，并进行冲洗和轻度负压抽吸[3]。术后给予所有患者止血、抗感染、脱水、营养支持等常规治疗，术后随访2 a并进行效果评价。

1.3 疗效评价标准 采用患者日常生活自理能力评定量表(ADL)对患者治疗效果进行评价。经过治疗，患者生活能够完全自理，恢复正常为Ⅰ级(计1分);患者能够独立生活，可部分自理为Ⅱ级(计2分);患者需依靠拐杖或他人帮助行走，生活自理能力有限为Ⅲ级(计3分);患者意识清醒，但需卧床，基本不能自理为Ⅳ级(计4分);患者呈植物生存状态，无自理能力为Ⅴ级(计5分);死亡计6分。分数越高，则表示预后越差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0进行数据统计处理，定性资料行χ2检验，定量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者治疗后ADL评级情况见表1。将分级转换为分数，进行统计学处理。A组生活自理能力评分为(2.91±0.97)分，B组为(3.54±0.86)分，C组为(4.17±0.88)分;A组生活自理能力评分明显低于B组及C组，差异有统计学意义(P＜0.05)。C组死亡7例，死亡率达25.00%，明显高于 A组(13.89%)和B组(15.38%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表13 组患者ADL分级情况[n(%)]

3 讨论

高血压脑出血是致残率和死亡率都很高的疾病，在老年患者中较多见，且预后不良。多种危险因素均可导致高血压脑出血，一般发生后可迅速形成血肿，对正常脑组织产生挤压，颅内压增高，还会影响脑部正常血液循环，最终可导致脑疝。由于较长时间的供血不足，可引起脑组织发生缺血缺氧性坏死，并且血液凝固可刺激分泌组胺、激肽等血管活性物质，以上的病理生理变化使得高血压脑出血保守治疗效果较差。高血压脑出血最为有效的治疗方法是手术，及时清除血肿，降低颅内压，可明显改善脑组织的可逆性损伤，尤其是6 h内的早期手术治疗可有效保护脑部神经，降低致残率和致死率[4]。患者的年龄、血肿大小、位置、身体状况都会影响到手术方式的选择。大骨瓣开颅血肿清除术是手术治疗高血压脑出血的传统方法，视野清晰，可较为彻底地清除血肿，迅速降低颅内压，但创伤较大，出血较多，手术时间长，同时切除大骨瓣可能会损伤到血肿周围脑组织。单侧或双侧脑室穿刺置管外引流术定位相对准确，创伤小，手术并发症少，但应用范围较为局限，难以完全清除血肿。小骨窗开颅血肿清除术创伤较小，方法简单，手术时间短，可根据患者血肿情况灵活调整手术入路，不仅能彻底清除血肿和止血，还能尽量降低对脑组织的损伤，具有显微技术的优越性[5]。本研究结果显示，A组治疗后ADL评级显著优于B组和C组(P＜0.05)。由此可见，根据患者出血部位、出血量等情况采用不同的手术方式;对于重症高血压脑出血患者应早期行手术治疗，可有效解除脑组织压迫，改善血液循环，减少脑组织损伤和坏死，改善预后。

[1]高晨，周敏慧，刘耀明，等.重症高血压脑出血手术治疗时机及方式分析[J].实用医学杂志，2010，26(21):3972 －3974.

[2]苏斌.重症高血压脑出血患者的手术时机和手术方式与疗效的关系分析[J].当代医学，2012，12(29):68 －70.

[3]高晨，周敏慧，刘耀明，等.重症高血压脑出血手术治疗时机及预后分析[J].中国康复，2010，25(2):115 －117.

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