腰椎侧后路椎间孔镜术下髓核摘除量对腰椎间盘突出症患者的影响

邢震

(鹤壁市人民医院骨科 河南鹤壁 458000)

腰椎侧后路椎间孔镜术作为一种新型脊柱微创手术，除了摘除髓核组织(脱出)以解除神经压迫外，还可内移、后移内窥镜工作通道，让椎间孔镜工作区域更接近突出椎间盘，扩大手术适应证，逐渐成为腰椎间盘突出症治疗的重要有效手段［1］。目前关于侧后路椎间孔镜术疗效研究较多，且经临床证实，但关于术中髓核摘除量对手术是否有影响存在一定的争议［2］。基于此，为了探讨髓核摘除量是否对腰椎间盘突出症患者有影响，本研究对行腰椎侧后路椎间孔镜术中髓核摘除量不同患者术后疗效进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以鹤壁市人民医院2012年8月至2014年6月行腰椎侧后路椎间孔镜术治疗的80例腰椎间盘突出症患者为研究对象，所有患者经影像学、临床检查确诊为腰椎间盘突出症，排除肝肾功能严重障碍、认知障碍、手术禁忌证等患者。以术中髓核摘除量为依据将患者分为A组和B组，A组患者38例，髓核摘除体积在2 cm×2 cm×2 cm以上，其中男22例，女16例，年龄21～65岁，平均(38.4±2.1)岁，病程2个月～12 a，平均(1.5±0.5)a;L4～524例，L5～S114例。B组42例患者，髓核摘除体积在2 cm×2 cm×2 cm以下，其中男24例，女18例，年龄20～64岁，平均(38.6±2.0)岁，病程3个月～14 a，平均(1.6±0.6)a;L4～526例，L5～S116例。两组年龄、病程等差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术操作 两组患者均行腰椎侧后路椎间孔镜术治疗，取俯卧位，X线C型臂机下确定穿刺点且标记定位线。常规消毒铺巾，皮肤、皮下、穿刺径路行利多卡因(1%)浸润麻醉至目标节段关节突，X线C型臂机引导下穿刺(18号穿刺针且带有导丝)至靶点，透视正侧位以确定穿刺节段、位置正确，随后将亚甲蓝(已稀释2.5倍)注入椎间盘以染色，留置导丝，撤出穿刺针后行切口，大小8μm左右，顺着导丝将引导杆置入至靶点，逐级将扩张管置入前端工作通道，连接内镜。探查摘除突出的髓核组织，行直腿抬高实验确定无异常后冲洗后靶区，同时注射利多卡因、复方倍他米松预防神经根充血性水肿。最后将内镜、工作通道撤出，处理切口后结束手术。

1.2.2 髓核摘除量测定 测定条件设置:保持手术室温度20℃，湿度50%～60%，滴管吸取一定量的0.9%氯化钠注射液滴入量筒中(10 ml)。将摘除髓核放入量筒中读数，髓核放入前后读数之差即为髓核摘除总体积。

1.3 观察指标 术后随访3～6个月，观察和记录两组患者术前、末次随访时VAS(疼痛视觉模拟评分)评分、ODI(功能障碍指数)评分等指标。另外，术后6个月用改良Macnab评分评价临床疗效，优:无痛，活动不受限;良:偶尔腿痛或腰痛，对患者日常生活有一定的影响;可:间歇性疼痛，需适当改变生活方式;差:症状不变，需再次手术。

1.4 统计学方法 SPSS 18.0软件分析上述数据，定性资料用率表示，行χ2检验，定量资料用均数±标准差(±s)表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前、末次随访时VAS评分、ODI评分 两组末次随访时腰痛VAS评分、下肢VAS评分及ODI评分均明显低于术前(A组t=7.54、11.85、7.30，B组t=6.81、11.82、8.24，P＜0.05)，两组术后上述指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者术前、末次随访时VAS评分、ODI评分比较(±s，分)

表1 两组患者术前、末次随访时VAS评分、ODI评分比较(±s，分)

组别 n 腰痛VAS评分术前 末次随访下肢VAS评分术前 末次随访ODI 评分术前 末次随访A组 38 7.3±2.6 3.5±1.7 6.8±2.0 2.5±1.0 58.9±19.0 33.2±10.5 B组 42 7.2±2.8 3.7±1.8 6.7±1.9 2.6±1.2 60.0±18.5 33.0±10.4 t －0.17 0.51 0.23 0.40 0.26 0.09 P －＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 改良Macnab评分结果 术后6个月，A组优良率92.1%，B组优良率90.5%，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组改良Macnab评分结果比较(n，%)

3 讨论

近年来脊柱微创手术已成为腰椎间盘突出症治疗的主要手段，传统微创手术通常行髓核中心减压以使突出物回缩，间接减压受压部位，最终缓解腰痛相关症状，但术后影响检查，显示突出物未消失，进而易出现疾病复发、远期疗效较差现象［3］。腰椎侧后路椎间孔镜术利用解剖工作通道操作，椎间孔镜术系统下不仅能将突出或退变的髓核彻底摘除，而且能对腰椎间盘突出部位直接切除，直接减压，同时术后影像学检查显示退变髓核、突出物均不存在［4］。郑拥军等［5］认为经皮椎间孔镜技术是当下治疗腰椎间盘突出症的重要手段，特别是侧后路椎间孔镜术，被认为是脊柱微创手术的革命性技术。

过往微创手术治疗腰椎间盘突出症以彻底摘除髓核组织为指导思想，认为退变髓核组织摘除越多，效果可能越好。随着微创技术的不断发展及临床实践的增多，有学者指出腰椎侧后路椎间孔镜术髓核摘除数目并不是越多越好，自此临床关于椎间孔镜术髓核摘除数目对手术效果的影响一直存在争议。本研究结果显示，两组术后末次随访VAS评分(腰痛、下肢疼痛)、ODI评分差异无统计学意义(P＞0.05)，表明术中髓核摘除数目与临床疗效无显著相关性，同时笔者认为腰椎侧后路椎间孔镜术中不必刻意追求髓核摘除数目，将突出或退变髓核摘除，解除神经根压迫，改善患者症状便可。其中下肢疼痛可能与工作通道操作时间较长、通道移动过程中对神经根造成一定的影响等致使神经根损伤有关。另外，表2中可知术后6个月，两组改良Macnab评分优良率比较差异也无统计学意义(P＞0.05)，进一步表明髓核摘除数目对腰椎侧后路椎间孔镜术临床疗效影响不大，与靳宪辉等［6］研究结果一致。

综上所述，腰椎侧后路椎间孔镜术治疗腰椎间盘突出症疗效明确，且其临床疗效与髓核摘除数目无明显关联性，建议术中无需刻意追求髓核摘除量，但具体需进一步研究。

［1］陈学武，徐宏光，刘平，等.侧后路经皮椎间孔镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症的疗效观察［J］.皖南医学院学报，2011，30(5):368－370.

［2］李振宙，侯树勋，吴闻文，等.经皮侧后路腰椎间孔成形术对腰椎解剖及生物力学影响的实验研究［J］.中国骨肿瘤骨病，2010，9(6):503－508.

［3］李振宙，吴闻文，侯树勋，等.经皮侧后路腰椎间孔成形手术器械的设计及临床应用［J］.中华骨科杂志，2011，31(10):1026－1032.

［4］吴华荣，王会旺，吴占勇，等.侧后路椎间孔镜下髓核摘除术治疗青少年腰椎间盘突出症的早期疗效观察［J］.生物骨科材料与临床研究，2014，11(3):30－34.

［5］郑拥军，叶乐，王祥瑞，等.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症30例的近期疗效［J］.上海医学，2012，35(6):473－475.

［6］靳宪辉，李鹏飞，贾楠，等.腰椎侧后路微创椎间孔镜术中髓核摘除体积的临床意义［J］.颈腰痛杂志，2014，35(1):29－32.