荧光膀胱镜引导TUR－bt术疗效的荟萃分析

王伟 刘光明 马洪顺 郝晓明 徐磊

(天津医科大学一中心临床学院/天津市第一中心医院 泌尿外科 天津 300192)

普通膀胱镜引导TUR－bt 是治疗非肌层浸润性膀胱癌的标准方法，但术后肿瘤复发率仍然较高。有报道指出，膀胱癌术后3 个月复发率接近30%，术后1年复发率接近50%［1］。另有报道指出，膀胱癌术后复发与肿瘤残存有关［2］。自荧光膀胱镜引入NMIBC 治疗后，肿瘤术后残存率逐渐降低［3］，但其远期疗效至今仍存在争议。为此，本文荟萃分析国内外15 a 内相关研究，旨在探讨荧光膀胱镜辅助下TUR－bt 术较普通膀胱镜在疗效上是否存在优势。

1 材料和方法

1.1 检索方法 英文以fluorescence，white light，bladder cancer/tumour，transurethral resection，recurrence 为关键词，中文以荧光膀胱镜、膀胱癌/膀胱肿瘤、经尿道电切、复发为关键词，检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、万方、中国知网数据库2000年1月至2014年12月的随机对照研究，并对相关文献的参考文献进行二次检索，以防遗漏。

1.2 纳入及排除标准 纳入的研究必须同时满足以下标准:①随机对照前瞻性试验;②病例必须有明确的非肌层浸润性膀胱癌诊断证据(病理诊断);③患者TUR－bt 术后必须根据非肌层浸润性膀胱癌危险度进行膀胱灌注治疗;④术后每次随访间隔不得超过3 个月，随访时间至少1 a;⑤至少包含以下1 个目的数据:术后12、24 个月肿瘤复发率及进展率相关数据。满足以下任何1 条的文献均被排除:①非随机对照试验;②独立群组试验;③回顾性试验;④单纯分析Cis、Ta、T1 其中某1 项的研究。

1.3 资料提取和质量评估 由两位研究者独立进行资料的提取和质量评价;若遇到分歧，则返回原文查找证据或发邮件咨询原作者或咨询第三方，直到达成一致意见。提取的资料包括研究特征(包括纳入患者的数量、随访时间及发表的杂志等)、患者基本资料(包括年龄、性别、荧光剂的种类等)。入选文献采用Jadad 评分方法［4］进行质量评价，随机化给0～2 分、盲法给0～2 分、撤出和退出给0～1 分，总分≥3 分的文献研究质量较高。

1.4 统计分析 采用ReMan 5.2 软件进行荟萃分析。通过χ2检验评价不同研究间的异质性，显著性水平设定为α=0.1;采用I2对异质性进行定量分析，当I2＞50%时，认为纳入的不同研究间存在较大的异质性。根据资料的类型和评价目的选择效应量和统计方法。无异质性或异质性较小的数据采用固定效应模型;有异质性且较大者采用随机效应模型，荟萃分析结果采用森林图表示。

2 结果

2.1 文献纳入情况及文献质量评价 共检出相关文献196 篇，阅读文题、摘要后，有128 篇文献被剔除(综述4 篇、与研究标准不符99 篇、动物实验13篇、个案报道12 篇)，剩余68 篇经阅读全文再次排除不符合纳入标准的文献53 篇(观察性研究50篇、无法提取数据3 篇)，最终纳入15 个RCT 研究。总病例2 718例。入选研究的一般资料及临床特征见表1。纳入的研究均为临床RCT 研究，所有文献随机化方法均正确，所有研究的Jadad 评分均≥3 分，研究质量均较高。

表1 纳入研究的基本资料

2.2 荟萃分析结果

2.2.1 术后1年、2年复发率影响 对13 组研究的2 865例膀胱癌患者进行荟萃分析显示，荧光膀胱镜引导TUR－bt 术后与普通膀胱镜引导TUR－bt 术后1年复发率差异有统计学意义(RR = 0.71，95% CI 0.58～0.87)，荧光组复发率低于普通组。各项研究之间的异质性中等(I2=64%)。为提高结果可信度，在此采用随机效应模型。见图1。

对5 组研究的1 024例膀胱癌患者进行荟萃分析显示:术后2年其复发率差异有统计学意义(RR =0.59，95% CI 0.43～0.81)，荧光组2年复发率低于普通光组。但此指标各研究之间表现出中等强度异质性(I2=59%)。为提高结果可信度，在此亦采用随机效应模型。见图2。

2.2.2 术后远期肿瘤进展率 对10 组研究的2 205例膀胱癌患者术后肿瘤进展率进行荟萃分析显示，荧光组与普通光组术后复发率差异无统计学意义(RR =0.84，95%CI 0.62～1.13)。各研究之间无明显异质性(I2=0%)，在此采用固定效应模型。见图3。

图1 荧光膀胱镜与普通膀胱镜治疗NMIBC 术后1年复发率比较

图2 荧光膀胱镜与普通膀胱镜治疗NMIBC 术后2年复发率比较

图3 荧光膀胱镜与普通膀胱镜治疗NMIBC 术后远期进展率比较

3 讨论

荧光膀胱镜引入膀胱癌的诊断和治疗后，其带来的直接益处是:①更多肿瘤被探测到;②提高了肿瘤的发现率;③减少了肿瘤的残存［19］。但是，荧光膀胱镜辅助TUR－bt 的治疗效果一直存在争论。Shen 等［20］曾荟萃分析14 组随机对照研究显示，荧光膀胱镜辅助下TUR－bt 可以降低肿瘤残存率，但在肿瘤1年、2年复发率方面并不存在优势。仔细阅读其文章后发现，其原始文献纳入过程存在缺陷:虽然此文章纳入了14组随机对照研究，但其中一组研究是回顾性研究，且有3 篇文献存在数据重叠。对其结果应慎重解释。

近几年，相关RCT 研究逐渐增多，且其结论大多提示荧光膀胱镜辅助下TUR－bt 复发率较普通膀胱镜有优越性。为此，本研究重新搜集相关数据，严格执行纳入排除标准，对现有原始数据进行荟萃分析。意外的是，所得结论与Shen 等［20］所得结论并不一致。

本文所纳入文献均为前瞻性随机对照研究，且Jadad 评分均≥3 分，文献质量均较高。观察图1、图2可发现，荧光组肿瘤1年复发率总风险比为0.71(95% CI 0.58～0.87)、2年复发率总风险比为0.60(95% CI 0.50～0.73)，均小于1，且95% CI 均在中线左侧，提示荧光膀胱镜引导下TUR－bt 在肿瘤1年、2年复发率上存在优势。但观察图3发现，尽管荧光组与普通光组总风险比为0.84，可是总效应区间与中线重叠，不能得出有统计学意义的结论。因此，荧光膀胱镜引导TUR－bt 在远期肿瘤复发率上并无优势。

另外，本研究在文献搜集过程中发现，虽然与本文研究目的符合的相关研究较多，但质量参差不齐，部分研究的细节数据不完整，亦不能通过联系相关作者获取。尽管本文纳入了13 个研究中心的14 个RCT 研究，但许多适合亚组分析的细节资料缺失，难以实施进一步的亚组分析:比如原发肿瘤与复发肿瘤复发率的比较、单发肿瘤与多发肿瘤复发率的比较、不同危险度肿瘤间复发率的比较等。

总之，现有资料分析表明，对比普通膀胱镜，荧光膀胱镜辅助TUR－bt 可降低肿瘤1年、2年复发率，但不能改善肿瘤进展率。如资料条件充足，施行更进一步的亚组分析，其结果可能对临床实践更有指导意义。

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