单侧经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的疗效分析和技术总结

郭小伟，潘玉林，焦云龙，张猛，李保田，郭营

单侧经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的疗效分析和技术总结

郭小伟，潘玉林，焦云龙，张猛，李保田，郭营

目的评估单侧经皮椎体成形术（PVP）治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折（OVCF）的临床疗效，总结PVP穿刺技术和骨水泥注射技术要点。方法回顾性分析2011年5月至2013年3月郑州市骨科医院采用单侧PVP治疗的108例（154个椎体）骨质疏松性OVCF患者的临床资料。采用视觉模拟量表（VAS）评分评价患者疼痛症状，依照日常生活能力（ADL）评分评价患者的日常生活能力。结果患者均顺利完成手术，手术时间35～90 min（平均55 min）；骨水泥注射量为胸椎1.5～5.8 mL（平均3.9 mL）、腰椎2.7～7.0 mL（平均4.7 mL）。17个椎体（11.0%）发生骨水泥渗漏，其中椎间隙渗漏9个、椎体前方及椎旁渗漏7个、椎管内渗漏1个（术后3个月复查CT时发现），均无神经病学症状。随访时间13～28个月，平均随访时间14.2个月。患者1年随访时胸腰背部疼痛及日常生活能力均较术前有明显改善［（1.71±0.28）分vs（7.80±1.43）分、（90±13）分vs（49±11）分］。结论单侧PVP治疗骨质疏松性OVCF能迅速缓解患者疼痛症状，显著改善患者日常生活能力，具有手术时间短、安全可靠等优点；但应熟练掌握穿刺方法及骨水泥注射技巧。

脊柱骨折；胸椎；腰椎；骨质疏松；椎体成形术；脊椎穿刺；骨水泥

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporoticvertebralcompressionfracture，OVCF）的有效方法，可迅速缓解疼痛、改善患者生命质量，临床应用广泛［1-2］。2011年5月至2013年3月我科采用单侧经皮椎体成形术治疗OVCF患者108例，疗效满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者108例（154个椎体），其中男35例，女73例；年龄57～88岁，平均年龄71岁；病程1 d～8个月，平均病程9 d；T4～T12椎体72个，L1～L5椎体82个，其中胸腰段椎体T11～L2116例；均有胸腰背部活动时疼痛症状，无椎体压缩骨折引起的下肢神经症状；76例患者有明确外伤史。3例患者伴陈旧性骨折不愈合，X线片检查提示椎体楔形变，CT重建显示椎体内骨折线明显且边缘硬化、真空征，甚至有假关节形成。

1.2 手术方法

心电监护，局部麻醉，患者取俯卧位，C型臂X线机透视定位下标记伤椎及双侧椎弓根影。结合术前CT影像，测量患者皮肤进针点旁开中线的距离和内聚角度，常规消毒、铺巾，采用单侧入路，根据CT重建结果选择压缩较重的一侧。腰椎穿刺采用经椎弓根进针法，使用国产椎体成形术穿刺包（山东冠龙公司）；胸椎椎弓根直径较小，CT测量时按最大穿刺角度仍不能穿刺至椎体中线者采用肋横突入路。透视侧位显示穿刺钻置于椎体前1/3、透视正位穿刺钻置于椎体中线或接近中线时提示穿刺成功。调配MENDEC骨水泥（意大利Tecres SPA公司），置于0～5°低温盐水中增加骨水泥拉丝期时间。C型臂X线机透视下用推杆向椎体内低压注入骨水泥，每次注射量不超过0.5 mL。当骨水泥达到椎体后1/3～1/4或正侧位透视弥散满意时停止注射。旋转推杆避免骨水泥拖尾，1 min后拔出推杆及穿刺套筒，敷贴覆盖伤口。

1.3 术后处理

术后平卧2 h后可变换体位，心电监护生命体征6 h，卧床1 d后可佩戴腰围下床活动。术后予唑来磷酸注射液治疗骨质疏松。术后常规拍摄正侧位X线片，必要时行CT检查。采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分［3］评价患者疼痛症状，根据日常生活能力（activity of daily life，ADL）评分［4］评价患者生活能力的改善情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后VAS评分和ADL评分比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者均顺利完成手术，手术时间35～90 min（平均45 min）；骨水泥注射量为胸椎1.5～5.8 mL（平均3.9 mL）、腰椎2.7～7.0 mL（平均4.7 mL）。17个椎体（11.0%）发生骨水泥渗漏，其中椎间隙渗漏9个、椎体前方及椎旁渗漏7个、椎管内渗漏1个（术后3个月复查CT时发现），均未出现神经损伤症状。

随访时间13～28个月，平均随访时间14.2个月。如表1所示，术后1周、12个月VAS评分均较术前明显降低（q=64.671，71.739；P=0.000，0.000），ADL评分均较术前明显增加（q=27.3732，31.583；P=0.000，0.000）。患者术后胸腰背部疼痛均显著改善，日常生活能力恢复良好。典型病例见图1，2。

3 讨论

3.1 单侧PVP治疗OVCF的临床疗效及并发症

Tohmeh等［5］认为，经单侧椎弓根注入的骨水泥也可经过椎体中线到达对侧，不会引起非注射侧的塌陷和脊柱侧弯；杨贺军等［6］对135例OVCF患者施行单侧PVP，术后VAS评分及穿刺侧、对侧椎体高度均较术前明显改善。诸多临床研究亦表明，单、双侧入路PVP治疗OVCF的椎体生物力学性能及临床疗效并无显著差异［7-9］；但单侧入路PVP可明显缩短手术时间、减少放射暴露及骨水泥用量。本组患者均采用单侧经皮PVP术进行治疗，平均手术时间45 min；术后1年随访结果提示患者胸腰背部疼痛显著改善，日常生活能力恢复良好，手术安全有效。

表1 108例骨质疏松性椎体压缩性骨折手术前后VAS评分和ADL评分比较（±s，分）

表1 108例骨质疏松性椎体压缩性骨折手术前后VAS评分和ADL评分比较（±s，分）

注：VAS：视觉模拟量表；ADL：日常生活能力

指标VAS评分ADL评分术前7.80±1.43 49±11术后1周2.31±0.46 85±16术后12个月1.71±0.28 90±13 F值1 563.1 296.9 P值0.000 0.000

图1 单侧经皮椎体成形术（PVP）治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折（OVCF）手术前后X线片（女，70岁，T6椎体骨折）1A，1B术前胸椎正侧位片1C，1D术后6个月胸椎正侧位片图2单侧PVP治疗OVCF手术前后X线片（女，72岁，L1椎体骨折）2A，2B术前腰椎正侧位片2C，2D术后6个月腰椎正侧位片

PVP术中并发症主要包括骨水泥渗漏、骨水泥植入综合征、椎体附件骨折等。其中骨水泥渗漏是最为常见的并发症，发生率为19%～65%［10］；术后邻近椎体骨折可能与骨水泥刚度过高、弹性模量不足有关［11］；而术后疼痛则可能是由于骨水泥聚合过程中的热反应导致周围组织及神经损伤［12］或新骨折出现所致［13］。

3.2 技术总结

3.2.1 穿刺技术要点①根据骨折部位和脊柱曲度调整C型臂X线机的位置，以清晰显露椎体及椎弓根影像。②根据术前CT二维重建影像，选择由伤椎椎体压缩严重的一侧进针，如两侧骨折程度相同，则选择椎弓根直径大的一侧。对于胸椎椎弓根直径较小、按最大穿刺角度仍不能穿刺至椎体中线者可采用肋横突入路。③穿刺进针点应适当偏外，以加大外展角度，但当侧位X线片示穿刺针达椎体后缘时，正位X线片上的穿刺针不能超过椎弓根内缘，以避免椎管内壁损伤造成的直接神经损伤或术后血肿压迫性神经损伤。④穿刺针进入椎体达后1/3时拔出针芯，沿工作套管开路钻开路，开路钻需尽量接近椎体前缘皮质，使骨水泥更靠近椎体中线并从椎体前侧向后充填，以增加骨水泥注射量，同时降低骨水泥椎管内渗漏的风险。⑤对于陈旧性骨折不愈合者，穿刺要尽量达骨折缝隙，使骨水泥沿骨折缝隙充填。⑥若CT重建显示椎体前侧皮质骨骨折碎裂者，可在穿刺成功后将小块明胶海绵通过通道放置于椎体前缘皮质下，以预防骨水泥渗漏。

3.2.2 骨水泥注射技术要点有学者认为，PVP治疗效果的好坏取决于骨水泥在伤椎内的分布情况，而不取决于骨水泥注入量［14］。简志训等［15］的有限元研究结果则表明，骨水泥注入量越多，刚度越高；在骨水泥注入量相同的情况下，单侧（左侧、右侧、中间）与双侧注入的疗效差异无统计学意义。多数学者报道骨水泥平均注入量为腰椎4～6 mL、胸椎3～4 mL（本组患者胸椎平均骨水泥注射量3.9 mL、腰椎为4.7 mL）［16-17］，尤其是椎体内合并囊腔形成者应尽可能多地充填骨水泥［18］。我们认为，PVP手术的目的不仅在于迅速缓解患者疼痛，更在于要在患者恢复过程中维持椎体高度。因此除在冠状面上骨水泥需尽量分布至两侧外，矢状面上也应尽可能达到上下终板处，这样才能起到较好的固定和支撑作用，避免远期椎体高度丢失。

就具体注射过程而言，需要强调的有以下几点：①推注时低压匀速，每次不超过0.5 mL，透视监测骨水泥弥散情况；②尽可能从椎体前侧开始推注骨水泥，推注时骨水泥从椎体前侧向后弥散充填。③若发现推注阻力较大，椎体椎间隙或椎旁、椎前出现骨水泥渗漏，应立即停止推注1 min，然后向后稍稍拔出推杆后继续匀速推注。④只要骨水泥不超过椎体后1/3～1/4，就可继续推注以获得较多的骨水泥充填；但考虑到胸椎椎体较小，一旦发生骨水泥椎管内渗漏，后果较为严重，因此需格外谨慎，不能过分追求注射量。

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Therapeutic effect analysis and technological summary on unilateral percutaneous vertebroplasty for thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fracture

GUO Xiaowei，PAN Yulin，JIAO Yunlong，ZHANG Meng，LI Baotian，GUO Ying.Department of Spine SurgeryⅡ，Zhengzhou Orthopaedics Hospital，Zhengzhou，Henan 450052，China

Objective To evaluate the effects of unilateral percutaneous vertebroplasty（PVP）in treating thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fracture（OVCF），and to summarize the key points of PVP punctureandcementinjectionprocedures.MethodsClinicaldataof108patients（154 vertebrae）of thoracolumbar OVCF treated with unilateral PVP from May 2011 to March 2013 in Zhengzhou Orthopaedics Hospital were analyzed retrospectively.The improvement of pain symptom was evaluated by visual analoguescale（VAS），and the patients'activity was measured by the scale of activity of daily life（ADL）.Results All patients underwent the surgery smoothly.The mean operation time was 55 min（35-90 min）；The mean cement injection volume was 3.9 mL（1.5-5.8 mL）in thoracic vertebrae and 4.7 mL（2.7-7.0 mL）in lumbar vertebrae. Cement leakage was found in 17 vertebrae（11.0%），including 9 in intervertebral space，7 in anterior vertebral or paravertebral position，and 1 in vertebral canal（which was found by CT scanning 3 months after the surgery）.No neurological symptoms had happened.The mean follow-up period was 14.2 months with the range of 13-28 months.At one year follow-up，VAS and ADL scores were improved［（1.71±0.28）and（90±13）］compared with the preoperative ones［（7.80±1.43）and（49±11）］.Conclusions Unilateral PVP is an effective and safe procedure for treating thoracolumbar OVCF which could relieve pain rapidly，improve the activity of daily life significantly；As for PVP operation techniques，puncture and cement injection should be mastered skillfully.

Spinal fractures；Thoracic vertebrae；Lumbar vertebrae；Osteoporosis；Vertebroplasty；Spinal puncture；Bone cement

R681.4，R683.2

A

1674-666X（2015）01-024-05

2014-11-02；

2014-12-10）

（本文编辑：张辉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.01.004

450052郑州市骨科医院脊柱二科

E-mail：gxwgcx@126.com