墨菲定律与引航安全管理

连云港引航站 傅大平

墨菲定律的根本内容是“凡是可能会出错的事有很大几率会出错”，指任何一件事只要具有大于零的概率出错，就假设会发生。

一、墨菲定律的描述

1.墨菲定律的由来

“墨菲定律”得名于美国空军上尉爱德华·墨菲。1949年，他是莱特机场飞机实验室的研发工程师，参加了美国空军组织的火箭减速超重实验，目的是监测人类对于加速度的承受极限，其中有个项目要求将加速度计安装固定在指定的支架上。在实验中，竟然有人将16个加速度计全部安装在错误的位置。墨菲根据这一现象推论出，如果某项工作有多种方法，而其中一种会导致事故，则必定有人会采取这种方法。这一著名的论断为美国空军后来的技术实验带来了指导性的安全理念，以至于他们多年来一直保持着模拟实验中的良好安全纪录。

在科技高度发达的今天，引航技术也有了革命性的发展，先进的雷达、精确的卫星导航系统、完善的通信网络，使我们的港口引航工作越来越便捷和可控。然而，墨菲定律告诉我们，我们每个人都有可能犯错，无论科技有多发达，事故都会发生。我们解决问题的手段越高明，面临的麻烦就越严重。根据统计数据得知，随着港口的发展和船舶的现代化，港区所发生的事故没有比以前减少，反而增加了。对设备的过度依赖和人为的误判所带来的教训是惨痛的。

2.墨菲定律的数理观点

墨菲定律阐述了一种偶然中的必然性，而不是强调人为错误的概率，从客观的数理公式来解释墨菲定理则更加直观。事故发生的概率虽然很小，但是重复积累到一定程度，就会从最薄弱环节爆发。在港口的数据统计中，每隔一个阶段就会发生一次事故，或大或小，既有时间性规律，也有地域性规律。假设某港口事件在一次引航作业中发生的概率为p（p＞0），则在n次引航作业中至少有一次发生的概率为

由此可见，无论概率多么小，当n越来越大时，pn都会越来越接近1。港口是船舶的集散地，常年有大量的船舶进出港口，引航作业量巨大，如果客观上存在一种错误的做法导致引航事故，或者存在发生某种引航事故可能性，不管发生的可能性有多小，当港口重复作业时，事故总会发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性有多小，这个事故迟早会发生。这是港口引航员所不愿意看到的，关键是如何通过对墨菲定律的分析，正确认识事故存在的客观性，提高警惕，杜绝一切事故隐患，为长期反复进行的引航工作做好安全保障。

二、以墨菲定律的客观性分析引航事故案例

1.案例1

在L港口，一个资深引航员引领一条船长为190 m的中型巴拿马船舶进港。该船是老旧船，而且满载，作为在港口工作了30余年的引航员，引领过大量不同级别、不同种类的进出港船舶，对这类船舶的掌控可以说是轻而易举。当该船舶航行至内港区弯段时，匪夷所思的事故发生了：该船舶由于转向时转向角速度过快，一头插进了航道外面的浅水区搁浅。由于当时正值涨潮，通过及时的抢险作业使船舶顺利脱浅，从而避免了一场重大事故发生。在事故分析会上，该引航员描述了事故的经过以及事故发生的原因。是什么原因使一名高级引航员犯下如此低级的错误呢？原来多年来该引航员一直有用航向口令代替舵角口令进行转向的习惯（连续发出新航向口令进行转向，而不是直接用舵角口令控制船舶转向）。该习惯大多时候没有太多问题，正常情况下接收口令的舵工明白这是一个转向过程，所以在操舵的时候会及时用反舵大舵角控制转头角速度。但这里就埋下了事故隐患，由于该船舶舵工的操舵习惯不同，且不知道港区内的风流情况以及船舶受浅水影响操纵性能发生了变化，所以操船时都是按照船在深水中的特性来进行。该事故发生时是在晚上，该船舵工接到引航员发出“STEADY”口令后习惯性只用20°反向舵角把定，加上之前引航员一直下达向右的航向，该舵工就懒得操左舵控制转头角速度，而任由船舶向右偏转，当到达新航向之前，转头角速度已经严重超过标准，最终导致搁浅。

2.案例2

在M港口，引航站接到港口调度计划，凌晨4点左右有一条老旧船舶即将进港，该船的型深超过同类型的其他船舶，且具有25年的船龄。引航站值班长接到任务后，将该船的进港任务分配给一名有二十多年工作经验的引航员。凌晨时分，引航员登船，引领该船进港。当天早上有浓雾，能见度一直不佳，不过进出港交通流不是很大，进港过程一直比较顺利。快接近港池完成最后一个转向的时候，引航员发现对面有出港船，于是到驾驶台后面的海图室用高频呼叫出港船。而此时，船舶正在用舵角进行转向，引航员完全忽视了这点。等到引航员回到驾驶台前面时，发现船舶已经完全偏离进港航道，而进入到对面的出港航道上，引航员立即下令倒车，抛锚。而出港船在大雾中没有发现进港船的偏离动态，以为进港船会沿着进口航道中心线正常行驶，所以一直行驶在出口航道上。当两船相互发现时为时已晚，出港船一头撞在进港大船的右舷船首，使该进港重载船已不可控的转向角速度和惯性撞向了在建中的码头，造成重大损失。海事分析会上发现，该引航员多年来一直患有眼疾，并且随着年龄的增加，反应力和健康状况不如以前，在日常工作中，凭借多年的经验，引领工作可以勉强完成。但这次引领的船舶状况极为特殊，加之能见度不良等状况，最终导致事故的发生。

3.案例分析

港口的引航系统由引航员、设备、船员、船机、环境等诸多因素构成，每个因素可以分为更细的条目，上下承接，环环相扣。每个因素都为墨菲定律形成奠定了一定的基础，区分这些因素对事故产生所起的作用对于分析墨菲定律有着重要意义。各个因素权重级别的正确判断是复杂的，在具体的船舶引航作业过程中，根据这些因素和结果影响程度不同，可将其区分为主要因素和次要因素。主要因素发生失误，立即造成事故；次要因素是允许出现设定值以内的误差，只要在设定值之内就视同合格，超出设定值，就造成事故。在上述两个案例中，出现失误就是主要因素中的引航员，由此在引航作业中，关键性的主要因素一定不能出错。

（1）如何抓住主要因素。案例1中引航员工作业绩中并没有出现许多不良记录，反而是兢兢业业，通过分析我们发现，该引航员常年工作中经常性使用航向口令代替舵角口令进行转向，这就使单次引航作业发生事故的概率略微增加了，随着时间的推移，在长年多次的引航作业之后，出现事故的概率大大增加，出现事故就绝非偶然了，墨菲定律得到验证。引航员实际使用的操船方法不符合操作规范，然而并没有得到纠正，这就是管理上的漏洞。同样在案例2当中，身体原因导致引航员这个主要因素出现差错，每一次的工作可能略有懈怠，但不足以形成事故，遇到极端情况之后，在最薄弱的环节爆发，最终酿成事故。所以引航员身体出现问题应该得到足够的重视，而不是根据以前的工作业绩判断现在的胜任能力。这两起事故分析告诉我们，安全的引航工作应该建立在引航员肯定会犯错误的基础上，对安全规范的设定是必需的。这是安全管理的必备范畴，贯彻于对引航流程的控制过程中，引航站首先要重视理论研究，建立相应的理论和操作方法，再进行操作规范研究，比如船舶经过某段航路在特定能见度下的限速、船位控制、转弯进入港池的余速、船舶入泊之前在规定时间内的准备程度等。针对不同船舶、不同泊位、不同条件下的特点，设定专业的操作规范，并将规范法制化。

（2）次要因素。这体现在提供安全基础的船舶状况、风流状况、码头岸线具体情况以及反制紧急情况的措施等。每个因素的共同影响决定了最终结果的安全性。对于引航员来讲，次要因素是除了主要因素之外的其他因素总和，次要因素达不到安全标准，如船舶状况、船员配合能力、港口风、流、能见度、交通流等指标有不合格的，安全引航就没有保障。在案例1中，次要因素之一的舵工在晚上不能完全觉察到达新航向所需完成的转向角度，一直使用习惯性的操舵方式，最终导致事故。案例2中能见度则是一个影响安全的次要因素，另外船舶结构的特殊以及驾驶台高频电话的位置设置等诸多因素都是事故发生的原因之一。安全的引航工作要建立在这些次要因素一定会出错的基础之上，使引航员一直紧绷安全理念这根弦，为工作提前做好安全基础工作，时刻注意墨菲定律的出现。

（3）分析结论。港口引航安全的本质是引航员指挥下的安全生产，是港口标准认可下的最优化。达到这个最优化，就需要有最优化的引航员基础，引航员因素是预防事故发生的基础。在港口进出港引航作业中，只要引航员岗位发生关键失误，全系统的安全就不存在。安全虽是各部门各岗位整体素质的综合体现，但指挥功能的失误必然导致灾难性的后果。因此，引航员在平时工作中要重视细节，全面分析，掌握各因素的综合影响，策划应急措施。引航站应将工作重点放在全方位建立和量化判断的标准上，制定相应的规则，突破被动的安全管理，利用安全技术主动识别新的危险，建立防控机制。

三、建立引航员数据库对安全管理的启示

根据上述事故案例分析可知，引航工作具有大量的不确定因素的存在，即使认真履行工作职责，完善工作流程，但由于各个因素的存在，我们终究会犯错。这时系统安全性就形同虚设，墨菲定律的验证是肯定的，只是时间问题。引航员在工作中偶尔出现紧急状况可能是偶然性的，而事故的必然性实际上就是通过大量的偶然性表现出来，是偶然性的支配力量，凡是大量存在偶然性的紧急情况的地方，其背后总是隐藏着事故的必然性，恩格斯说：“被判定为必然的东西，是由纯粹的偶然性构成的，而所谓偶然的东西，是一种由必然性隐藏在里面的形式。”任何偶然性的紧急状况都不能完全地、绝对地摆脱必然性的支配和制约。

1.重视检查和监视，设立引航员数据库

充分利用信息技术来为安全引航提供保障，建立统一的引航数据库。最明显的例子就是某引航员如果在几年内连续发生偶然的紧急状况，特别是很多类似的险些构成事故的紧急状态，就要录入数据库进行分析，使我们知道某一引航员的工作规律、周期性工作状态和长时间的成长状况。在没有数据库的情况下，某引航员如果发生很多的紧急状况就可能被简单认为是疏忽大意，发生事故也被认为是偶然性的。如果录入数据库进行分析后就会发现，个人的操作习惯、速度控制、转向速率方面可能都存在问题，一次两次是不会出问题的，长期下来发生事故则是必然的。在对大量的事故进行统计后发现，事故的背后存在着大量的不易察觉的隐患、特征、差错和问题。真正的事故只是冰山一角，如果没有建立完善的信息统计系统，大量导致事故的隐患信息都悄悄流失了，就屏蔽了我们对问题数量和严重性的感知，很多问题因为事故链没有完全形成，所以侥幸没有酿成事故，统计信息发现单个引航员存在的隐患信息之后，就能找到发生必然事故后面的规律性，从而避免墨菲定律的发生。

2.港口条件预分析及引航系统安全指数的设定

对于港口来讲，绝对的安全保障和百分之百的准确成本是巨大的，故要求有限条件的最优化。由于客观条件的限制，我们不能对所有的进出港口的船舶提出绝对的高标准要求，对港口的航行环境也是如此，由此造成了对一定数量安全因素控制阀值的不确定。比如中国沿海港口不能百分之百杜绝小渔船的作业，大量工程船舶和非民用设施占用港口资源也是安全隐患之一。作为安全管理者来说，不能就此图省事和疏忽大意。可容忍因素的增多不等于对微小违章的纵容，对微小事故不能及时制止，会使量变逐渐变成质变，就可能酿成重大事故。因此对港口条件预分析和判断是建立引航员数据库先决条件。

引航站在日常安全生产中要善于总结，在规范作业的前提下，将作业规范化，这项工作非常具有挑战性。最优化的安全操作应建立在最简单的操作层面。与航空产业不同，引航工作的安全系数不会随着自动化的程度和智能化整体水平的提高而增加多少，航空产业突出发展高自动化是为了减少易犯错的人工作业环节，从而提高安全保障，也为简单化作业提供条件。引航工作则不然，随着导航系统自动化的发展和港口复杂程度的增加，各方面都增加了许多主要因素和次要因素。引航员应该系统化分析港口条件设施，至少达到即使脱离复杂的科学仪器和外围辅助设施，也能靠提高船舶操纵水平来具备避免危险的能力。

四、结束语

在港口引航的安全管理中要彻底摒弃“事故只是偶发的”的想法，防止对安全问题无动于衷，从思想上根本转变对安全隐患的警觉，认清在偶然现象之中有必然的趋势，扎扎实实地落实港口各方面规范要求，应用系统安全的思维，建立完善的信息管理体系，积极主动地查找发生问题的各个层面原因，从系统安全的角度分析安全责任是否健全、引航员培训是否到位、操作程序是否按章运行、监督管理机制是否到位、发现问题能不能立即整改。如果上述工作落实到位，就足以切断事故链的链条，从根本上消除安全事故的隐患。

[1]崔全会.墨菲定律的启示[J].中国安全科学学报,1999(4):21-23.

[2]黎铭晖.安全管理中的墨菲定律[N].广东通信报,2004-11-04(4).

[3]爱德华·特纳.技术的报复——墨菲法则和事与愿违[M].徐俊培,钟季廉,姚时宗,译.上海:上海科技教育出版社,1999.