糖皮质激素低钾性麻痹与原发性低钾性麻痹比较研究

王兆平 高峰 刘洁一 庄雷 王莹峰

低钾性周期麻痹(hypokalemic periodic paralysis，HypoPP)是以发作性骨骼肌弛缓性无力和血清钾过低为特征的一组常染色体显性遗传性疾病，严重时可危及生命，通常发生在亚洲人群。该病在我国以散发性多见，约43.3%的患者是继发性HypoPP，其中16.6%～32%为甲状腺功能亢进症。其他可继发于肾小管酸中毒、原发性醛固酮增多症、腹泻、吸收不良、糖尿病酸中毒及使用药物(如排钾型利尿剂、地塞米松、顺铂等)［1，2］。目前，对于甲状腺功能亢进性周期性麻痹研究较多，而对于糖皮质激素(glucocorticoids，GC)HypoPP(GCHypoPP)较少研究。本文分析因GCHypo PP 我院住院患者临床诊治特点并与原发性HypoPP(primary hypokalemic periodic paralysis，PHypoPP)进行比较，以期为临床的诊治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2000 年2 月至2014 年6 月在我院住院GCHypoPP 17 例(地塞米松10 例，泼尼松龙7 例)及PHypoPP 28 例。入选标准:(1)有发作性骨骼肌弛缓性无力(包括一块或几块甚至全身的骨骼肌)并无感觉异常;(2)发作时血清钾至少1 次低于3.5 mmol/L;(3)补钾治疗临床症状好转;(4)排除GC以外的可能性病因的患者。

1.2 方法记录患者的基本特征、家族史、服药史、每次发作的时间、肌无力的程度、是否存在呼吸机的累及、肌无力恢复的时间、血清钾恢复的时间等。实验室检查结果(包括血清钾、尿钾、肝肾功能、甲状腺功能、电解质)、心电图及肌电图也被收集。肌无力的程度分级依据Lovett 分级法进行相应的分级。

1.3 统计学分析应用SPSS 13.0 统计软件，计量资料以±s 表示，采用两独立样本的t 检验，计数资料比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GCHypoPP 的临床特征GCHypoPP 患者的首发年龄21 ～55 岁，平均年龄37.86 岁，仅有5 例为女性。8 例均是首次发作，只有1 例发作2 次。使用激素原因:急性上呼吸道感染5 例，皮肤过敏4 例，类风湿关节炎急性发作期2 例，哮喘急性发作5 例，前列腺切除术伴泌尿系感染1 例。所有患者均为静脉注射GC。所有患者除常规输液及使用GC 外无饮酒、劳累、压抑、锻炼、大量进食碳水化合物等诱因。肌无力的程度0 ～5 级，双侧对称，下肢重于上肢，近端重于远端，无感觉异常，呼吸肌、咽喉肌、面肌及眼肌均无累及。发作时平均血清钾水平2.18 mmol/L，其中有3 例血清钾水平低于2.00 mmol/L，血镁、磷、钠、钙、氯、pH 值及尿钾、镁、磷、钠、钙、氯、pH 值均正常。所有患者发作期均给予静脉或口服补钾治疗，肌无力恢复时间11.35 ～52.43 h 平均40.95 h，地塞米松HypoPP 组在肌无力恢复的时间、血清钾恢复正常时间与泼尼松龙HypoPP 组相比较长(P ＜0.05)，而使用药物到开始发作时间、发作时血K+水平2 组差异无统计学意义(P ＞0.05);在治疗过程中未发现反弹性高钾血症的发生。见表1。

表1 2 组HypoPP 临床特点比较 ±s

表1 2 组HypoPP 临床特点比较 ±s

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2.2 2 组临床特点比较与PHypoPP 组比较GCHypoPP 组有发作时较低的血清钾水平，肌无力症状及血清钾水平恢复较慢，发作时肌无力程度较轻(P ＜0.05);其首发年龄、肌电图、心电图等2 组间差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 2 组临床特征比较 ±s

表2 2 组临床特征比较 ±s

注:发作时肌无力程度=发作时四肢肌力之和/4

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3 讨论

GC 因有较好的抗炎作用，故临床广泛应用于多种疾病的辅助性药物，如:社区获得性肺炎、重症感染、休克、类风湿关节炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺炎和银屑病等［3］。GC 的副作用如:高血压、糖尿病、消化性溃疡等已广为人知。而GCHypoPP 在国内外报道较少。本研究系统总结GCHypoPP 的临床特点:发作时肌无力程度相对较轻，下肢重于上肢，近端重于远端，无感觉异常;首发年龄、肌电图、心电图表现类似PHypoPP;相对PHypoPP，GCHypoPP 具有发作次数较少，发作时血清钾水平较低，肌无力及血清钾水平的恢复较慢。

目前，认为GC 通过抑制蛋白质、脂肪的合成代谢作用进而影响周围组织对葡萄糖的摄取，引起全身性的高胰岛素血症，诱导胰岛素抵抗，增加整体的β 细胞的活性及增强骨骼肌细胞膜对胰岛素的敏感性［4］，胰岛素不仅激活Na+/K+-ATP 酶，也刺激Na+/K+-ATP 酶分子转运到骨骼肌细胞膜。通过以上的各种协同作用导致血清钾的降低，胞膜持续性去极化及对刺激的无应答，最后骨骼肌发生弛缓性瘫痪。Arzel-Hézode 等［5］报道了12 例不同疾病患者GC 引起周期麻痹的临床特点及基因分析发现:在散发患者没有发现基因突变并提出GC 导致低血钾除上述机制外还有其他因素介导。Teagarden 等［6］报道1 例妊32 周的23岁患者因胎膜早破接受12 mg 倍他米松肌注发生GCHypoPP。我们患者的原发病是急性上呼吸道感染、哮喘急性发作、皮肤过敏、类风湿关节炎急性发作期、前列腺切除术伴泌尿系感染。我们推断:这些疾病都会引起应激反应致儿茶酚胺等多种介质增多可能暂时增加GC 药理作用，故可以部分解释GCHypoPP 发作次数少，多数在特定的条件下仅一次发作。另外，雄激素可增强Na+/K+-ATP 酶的活性而孕激素抑制其活性，这解释本研究男性患者占明显的优势的原因。

我们也发现GCHypoPP 患者肌无力程度与血钾水平不一致且肌无力恢复早于血钾，Levitt 等［7］也有类似的发现，造成这种差异可能与GCHypoPP 患者血镁、磷、钠、钙正常有关，而在HypoPP 血镁降低为患者肢体瘫痪严重程度的一个因素。因此，GCHypoPP 的治疗效果的观察、监测及终止治疗的时间不仅要依据临床症状也要结合血钾、血镁水平，以防止再次发作。PHypoPP 血钾水平在发作间期即刻恢复正常，我们结果提示:GCHypoPP 患者肌无力及血清钾水平的恢复较慢是由于GC 致肾脏排泄钾及胃肠道丢失钾有关。本研究发现地塞米松HypoPP 组在肌无力恢复的时间、血清钾恢复正常时间是长于泼尼松龙HypoPP 组，与地塞米松半衰期较泼尼松龙长有关。我们患者发作期尿钾水平正常与PHypoPP 患者发作期尿钾浓度降低不同，提示:GC 虽然可以导致肾脏排钾的增多，但在GCHypoPP 的发病中可能不是主要原因或GC 导致尿钾轻度排出增多与因血钾低致肾脏重新收钾增多相当有关。因我们的样本较少需更多深入研究。

在治疗上，主要是停用糖皮质激素及积极治疗原发病并补钾治疗。除低血钾导致的心律失常、吞咽困难或呼吸肌麻痹引起的呼吸衰竭需要静脉钾外，口服补钾优于静脉钾。静脉钾需在严密的监测下进行，防止反跳性高钾血症。因大量含钠溶液及葡萄糖会导致钾进一步进入胞内加重血钾的降低，故国外有学者主张用甘露醇(惰性)作溶剂进行补钾［7］。近年来研究表明使用微量泵输注技术高浓度静脉补钾是安全有效的。

总之，临床医生对易感低钾麻痹风险的患者使用GC 时，应预防性补钾，如发生无力症状应考虑GCHypoPP 的可能并进行相应的辅助检查与PHypoPP 及其他原因引起继发性HypoPP 鉴别。

1 Maurya PK，Kalita J，Misra UK，et al.Spectrum of hypokalaemic periodic paralysis in a tertiary care centre in India.Postgrad Med J，2010，86:692-695.

2 郑桂玲.低钾血症中相关内分泌代谢疾病的临床分析.河北医药，2012，34:380-381.

3 黎克江，雷永红，刘新华.小剂量糖皮质激素联合消炎痛用于亚急性甲状腺炎治疗效果的分析.河北医药，2014，36:65-67.

4 Lin SH，Huang CL.Mechanism of thyrotoxic periodic paralysis.J Am Soc Nephrol，2012，23:985-988.

5 Arzel-Hézode M，McGoey S，Sternberg D，et al.Glucocorticoids may trigger attacks in several types of periodic paralysis.Neuromuscul Disord，2009，19:217-219.

6 Teagarden CM，Picardo CW.Betamethasone-induced hypokalemic periodic paralysis in pregnancy.Obstet Gynecol，2011，117:433-435.

7 Levitt JO.Practical aspects in the management of hypokalemic periodic paralysis.J Transl Med，2008，21;6:18.