危重症患者胃肠功能障碍的中医证候学研究*

许敏怡　熊秀萍　沈瑜倩

（江苏省常熟市中医院，江苏常熟215500）

·研究报告·

危重症患者胃肠功能障碍的中医证候学研究*

许敏怡熊秀萍△沈瑜倩

（江苏省常熟市中医院，江苏常熟215500）

目的研究危重症患者胃肠功能障碍的中医证候特征。方法通过采集危重症患者初次发生胃肠功能障碍时的临床症状、体征，并对患者症状、舌脉、证型分布等采用频次描述的方法进行研究，从而探索危重症患者胃肠功能障碍的中医证候学研究。结果在79例病例中，症状方面：纳差（58例）、便秘（41例）、腹胀（40例）、少尿（34例）、呕吐（29例）出现频次最多，频率分别为73.42%、52.90%、50.63%、43.38%、36.71%。舌象方面：舌红、腻苔、黄苔、舌淡红、薄苔、厚苔出现频次最高，频率分别为59.49%、48.10%、39.24%、34.18%、32.91%、29.11%。脉象方面以细脉、数脉、弦脉、滑脉出现频次最高，频率依次为46.84%、31.65%、27.85%、24.05%。证型方面：脾胃虚弱证24例，湿热壅滞证共20例，寒湿内盛证共15例，瘀滞胃肠证共15例，肠热腑实证共5例，各自所占比例为30.38%、25.32%、18.99%、18.99%、6.33%。结论危重症胃肠功能障碍的主要病理因素为湿、热、瘀，主要证型以脾胃虚弱证、湿热壅滞证较为多见。初次发生胃肠功能障碍的危重症患者入院时即表现出整体状况不佳，发生胃肠功能障碍的程度则以轻中度为主。

危重症胃肠功能障碍中医证候学

胃肠道是疾病演变过程中的重要角色。疾病过程中，若胃肠功能得不到有效的保护，则不利于疾病的治疗与预后，因此，胃肠道功能受到越来越多的重视。危重症患者胃肠功能障碍的发生机制与防治方法的研究亦在不断发展。然而由于其机制复杂，并受多种因素的影响，西医的治疗方法仍然比较局限。相反的，中医药在胃肠功能障碍中的地位越来越受到重视。缪希雍根据《黄帝内经》理论认为“胃气者，即后天元气也，以谷气为本”，故重视“胃气理论”对于胃肠功能障碍的早期防治，对改善预后等方面具有重大的意义。因此，为了初步研究危重症患者胃肠功能障碍的中医证候特征，从而指导病情轻重和预后的判断，笔者进行了此项研究。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料观察对象为2011年10月至2013年9月入住常熟市中医院ICU病房且符合胃肠功能障碍诊断标准的危重症患者，共79例，其中男性43例，女性36例，男女比例为1.19∶1。患者年龄18～90岁，多数集中在60岁以上，其中70～89岁人数占69.6%，平均年龄为（74.27±12.56）岁。所有患者均符合2007年中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会及中国中西医结合学会急救医学专业委员会联合制定的诊断标准，排除原发病为胃肠道疾病，存在外伤疾病患者，入科时已存在胃肠功能障碍，且难以完整收集临床资料者。

1.2研究方法参照《中药新药临床研究指导原则》设计危重症患者并胃肠道功能障碍的证候调查报告表；记录患者一般情况（年龄、性别、主要疾病、主要实验室指标等），以及初次发生胃肠功能障碍时的症状等，统计发生胃肠功能障碍的原发病，症状分布特点，舌脉象分布特点、证型分布特点；对初次发生胃肠功能障碍时进行胃肠功能障碍分级，采用2007年国内中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会、中国中西医结合学会急救医学专业委员会联合制定的胃肠功能障碍严重程度分级标准；对初次发生胃肠功能障碍时进行APACHEⅡ评分分级和多脏器功能障碍综合征（MODS）评分分级。

2　结果

2.1原发病统计将79例危重症胃肠功能障碍患者的原发病进行统计后，可见肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、脑出血出现频率较高，分别为37.97%，22.78%，15.19%。

2.2危重症胃肠功能障碍患者的症状体征分布特点见表1。将79例危重症胃肠功能障碍患者的症状学结果进行统计学处理，即对记录的79例患者的症状及体征的出现次数及频率进行计算，发现出现最多的症状依次为：纳差（58例）、便秘（41例）、腹胀（40例）、少尿（34例）、呕吐（29例）。

2.3危重症胃肠功能障碍患者的舌象、脉象特点将危重症胃肠功能障碍患者的舌象进行统计后，其中舌红、舌淡红59.49%、34.18%；腻苔、黄苔、薄苔、厚苔频率分别为48.10%、39.24%、32.91%、29.11%；而脉象方面，细脉、数脉、弦脉、滑脉出现频次最高，在46.84%、31.65%、27.85%、24.05%的病例中都有表达。

2.4证型分布见表2。将危重症胃肠功能障碍患者的各项症状、体征按照中医诊断标准进行分型及统计后，可发现：脾胃虚弱证24例，湿热壅滞证共20例，寒湿内盛证共15例，瘀滞胃肠证共15例，肠热腑实证共5例，各自所占比例为30.38%、25.32%、18.99%、18.99%、6.33%。

表1　危重症患者胃肠功能障碍主要症状体征分布表

表2　危重症胃肠功能障碍证型分布表

2.5各类积分统计

2.5.1APACHEⅡ积分统计对79例病例进行常用的危重病评分，APACHEⅡ积分＜10分的有7人，10～15分的有24人，16～20分的有23人，21～25分的有19人，＞25分的有6人，其中10～15分之间的人数最多，占30.38%。

2.5.2胃肠功能障碍分级统计对79例病例进行胃肠功能障碍评分分级，1级（轻度）的有20人，2级（中度）的有58人，3级（重度）的有1人，其中2级（中度）所占比例最多，为73.42%。

2.5.3多器官功能障碍评分统计对79例病例进行多器官功能障碍评分，1～4分有26人，5～8分有38人，9～12分有12人，12～16分有3人，其中5～8分所占比例最高，为48.10%。

2.5.4APACHEⅡ评分与MODS评分相关性比较所有发生胃肠功能障碍的危重症患者APACHEⅡ评分为（17.80±6.13）分，MODS评分为（5.76±2.34）（P＜0.05），提示APACHEⅡ评分与MODS评分呈正相关。

表3　不同程度危重症胃肠功能障碍患者的APACHEⅡ评分、MODS评分（分，±s）

表3　不同程度危重症胃肠功能障碍患者的APACHEⅡ评分、MODS评分（分，±s）

胃肠功能障碍分级nAPACHEⅡ评分MODS评分轻度2016.15±6.285.50±2.28中度5818.40±6.085.88±2.38

2.5.5APACHEⅡ评分、MODS评分与胃肠功能障碍分级相关性比较见表3。两组胃肠功能障碍中属于轻度的APACHEⅡ评分、MODS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；属于重度的只有1例，故无法评估。

3　讨论

胃肠功能障碍是危重病患者的常见病和多发病，多处于疾病的终末期，预后一般均较差。中医药在胃肠疾病的治疗领域方面颇有特色及成就。脾胃位处人体中焦，不仅是全身气机升降出入的“枢纽”，更是“气血生化之源”、“后天之本”。古代文献多次强调脾胃功能的旺盛对全身情况的重要影响，如《灵枢·五癃津液别》云“脾为之卫”。《景岳全书·杂证谟·脾胃》篇云“凡欲查病者，必须先查胃气，凡欲治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑”。李东垣《脾胃论》提出“内伤脾胃，百病由生”的论点，认为脾胃是人体生、长、寿、养的根本，若脾胃受伤，人体的精气血精液受其影响出现一系列病理现象，人体正常的生命活动自然无法维系。《内经》认为“有胃气则生，无胃气则死”，更是体现了中医学对胃气的重视［1］。姜树民认为应当重视“保胃气”思想，并将其贯穿于治疗始终，往往都能取得良好的疗效［2］。常熟市中医院周本善名老中医在临证时尤为重视“胃气学说”，巧妙运用“顾护胃气”这一中医学中重要的治疗原则。因此，如脾胃功能正常，则元气得充，脏腑功能正常，疾病不由内生。在急诊急救领域，重视胃肠功能障碍的中医证候学研究，对于发挥中医中药特色优势在改善保护脾胃功能，从而改善危重症患者的预后，无疑是有积极的作用。从本研究的结果看，对于危重症患者，必须尽早关注其食欲、大便通畅情况、腹部情况，对于舌苔厚腻有浊邪的患者，更应尽早在发生胃肠功能障碍前予以化湿祛浊。

4　问题与展望

4.1样本量不够由于研究时间过短，加之ICU的部分患者无法完整收集临床资料，如气管插管患者无法采集舌象资料，因此导致所收集的病例数量偏少。而实际临床中，发生胃肠功能障碍的危重症患者远远大于本研究中收集到的病例数量。今后可以延长研究时间，分不同病种分别进行研究。

4.2四诊资料采集不全中医在疾病诊断过程中，尤为重视“诊法合参”。“诊法合参”是指四诊并用，诸法参用，综合收集病情资料。望闻问切四诊是从不同角度检查病情和收集临床资料，各有其独特的方法与意义。但是，对于ICU病房中的危重症患者而言，如何更好有效地应用望闻问切对疾病进行诊断，是非常值得探讨的。如对于可以采集到舌象的患者而言，尤应重视其舌苔的变化，对邪气的消长以及胃气有无的判断有着重要的意义；对于无法采集舌象的患者而言，应该增加对观察患者的临床症状、体格检查等资料采集的权重，来弥补无法采集舌象的不足。

4.3四诊采集存在一定的主观性由于研究对象为ICU病房内的危重症患者，多数患者的语言功能、运动功能障碍或丧失，无法自己表达最主要的不适症状，故病历书写中患者的主诉只能依靠医护人员的临床观察、体格检查、辅助检查等进行描述。由于采集病例的医务人员之间或多或少会存在一定的主观因素，所以误差难以避免的。如何保证危重症患者的基本资料具有客观性，那必须依靠各种仪器或者实验室检查的介入。比如，在采集患者舌象时，可以采用舌象自动分析仪，为根据舌象特征分析中医证候提供了一种量化方法［3］；在采集患者脉象时，通过精密的中医脉诊仪的科学检测与辨证分析，使脉诊客观化研究能真正地服务于中医临床诊断［4］。

4.4胃肠功能障碍程度与疾病严重程度的思考危重症患者一旦发生胃肠功能障碍，直接影响病情的预后。而APACHEⅡ评分与MODS评分都是评估疾病严重程度的评分方法，应与胃肠功能障碍程度呈正相关性，但是本研究中两两比较后，唯独APACHEⅡ评分与MODS评分呈正相关，而胃肠功能障碍的轻重程度与两评分间无明显相关性，考虑其与样本量偏小有极大的关系；也可能跟胃肠功能障碍分级的方法与APACHEⅡ评分、MODS评分方法的精确程度存在一定差异有关。后两种评分均采用检验及多个客观指标进行计算，胃肠功能分级则部分采用主观指标以及仅用有或无进行计算，相对比较粗糙。因此，在研究疾病严重程度上，可能难以体现胃肠功能障碍分级的优势。因此，在今后的临床工作中，除了要注重“胃气理论”顾护危重患者的胃气外，还需要进行大样本研究，或者对胃肠功能障碍分级的方法采取适当的改良，继续探索三者间的相关性，从而指导疾病发展、预后等。

本研究仅将初次发生胃肠功能障碍的患者列入研究对象，而发生胃肠功能障碍之后的症情演变，将留待日后研究。

［1］许敏怡，熊秀萍，沈瑜倩.中医药在危重症患者胃肠功能障碍中的应用［J］.中国中医急症，2013，22（11）：1876-1877.

［2］姜树民，王宇，王哲.以“保胃气”治疗多器官功能障碍综合征［J］.中国中医急症，2012，21（1）：29-30．

［3］沈兰荪，蔡轶衍.中医舌象信息采集与分析新进展［J］.世界科学技术中医药现代化，2007，19（5）：97-101.

［4］付文倩，齐向华.中医脉诊辨证模式下的临床辨治研究［J］.光明中医，2013，28（11）：2239-2240.

Clinical Research of TCM Syndrome in Patients with Severe Gastrointestinal Dysfunction

XU Minyi，XIONG Xiuping，SHEN Yuqian.

Changshu Hospital of TCM，Jiangsu Province，Jiangsu，Changshu 215500，China

Objective：To study the TCM syndromes of gastrointestinal dysfunction in critical patients characteristics，thus guiding the severity and prognosis of judgment.Methods：After collecting the initial event of gastrointestinal dysfunction in critical patients clinical symptoms，signs，tongue veins，and treat patients with symptoms，syndromes and other frequency descriptions were used in research and exploration of TCM syndromes of gastrointestinal dysfunction in critical patients study.Results：The symptoms aspects of the 79 cases were poor appetite（58 cases），constipation（41 cases），bloating（40 cases），less urine（34 cases），and vomiting（29 cases）appeared the most frequency.Their frequency were 73.42%，52.90%，50.63%，43.38%，36.71%.The Tongue signs were respectivly red tongue，greasy moss，yellow moss，tongue reddish，thin and thick moss in the highest frequency.Their frequency were 59.49%，48.10%，39.24%，34.18%，32.91%，29.11%.The pulse were respectivly the frequency of thready pulse，rapid pulse，taut pulse，slippery pulse was 46.84%，31.65%，27.85%and 24.05%.Meanwhile，the TCM syndormes were insufficiency of the spleen with 24 cases，damp-heat obstructing lag with 20 cases，cold and damp inside with 15 cases，blood stasis in gastrointestinal with 15 cases，intestinal dryness with 5 cases.Their respective proportions were 25.32%，30.38%，18.99%and 6.33%.Conclusion：The results of this study shows that severe pathological factors of gastrointestinal dysfunction as dampness，heat and blood stasis，and the types of insufficiency of the spleen，damp-heat obstructing lag syndrome is more common.Occurred first gastrointestinal dysfunction in critically ill patients admitted to hospital when that shows the overall condition，the degree of gastrointestinal dysfunction occurs is given priority to with mild-moderate donor.

Critically ill；Gastrointestinal dysfunction；TCM syndrome

R278

A

1004-745X（2015）01-0069-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.023

2014-09-16）

江苏省苏州市科技发展计划项目（SYSD2010034）

（电子邮箱：xumy891224.se@163.com）