益气温阳方治疗心肾阳虚型窦性心动过缓经验探析

马春燕

【摘要】窦性心动过缓属于中医学“脉迟”“胸痹”“心悸”的范畴，陆峰副教授认为其病因病机大多是心肾阳虚，以胸闷气短，动则更甚为辨证要点，法以益气温阳，方药采用益气温阳方加减，在临床上取得了良好的效果。

【关键词】窦性心动过缓；心肾阳虚；益气温阳方

【中图分类号】R256.21【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2015）20-0028-01

窦性心动过缓属于中医学“胸痹、心悸”的范畴，早在《内经》就有对其症状的相关记载：“寒气入经而稽迟”、“其脉迟者病”等。另外《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》对“惊悸”亦有相关描述，其多见迟脉，并见沉、细、结脉等。《濒湖脉学》言“代脉，动而中止，不能自还，因而复动，脉至还入尺，良久方来”。窦性心动过缓临床表现不仅有胸闷、心悸、气短等心气虚弱证候，也常伴有面色白光白、畏寒、腰膝酸软等心肾阳虚的症状。窦性心率低于60次/min即为窦性心动过缓，窦性心动过缓可分为生理性和病理性。生理性窦性心动过缓一般心率在50～60次/min，常见于正常人睡眠状态和体力活动较多的人，无明显不适，以观察为主；若心率低于40次/min，常可出现心绞痛、心功能不全或晕厥等，属病理状态，需要治疗。陆峰副教授，主要从事心脏介入与重症监护工作，擅长治疗高血压、难治性冠心病和心力衰竭、心房颤动、肺动脉高压、肺栓塞、睡眠呼吸暂停综合征，对心动过缓积累了一定的经验，兹介绍如下。

1病因病机

中医学认为窦性心动过缓一般为体虚劳倦、七情所伤、药石不当所致，基本病机是气血阴阳亏虚，阳气不充以致胸阳不振，气机痹阻，血行不畅，故而心动无力，“良久方来”。其病位在心，并与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。《濒湖脉学》曰“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒。”指出本病多属阴盛阳衰之证。本病患者以老年为主，其年近半百，精气自半，肾气虚衰。肾为一身阳气之源，阳气之根，肾阳充盛则心阳盛，因此温肾阳为助心阳之基础。目前对该病的病因病机及辨证分型尚未完全统一。陆老师结合十余载临床经验认为心肾阳虚是本病的主要病理基础。

2治法方药

根据本病心肾阳虚之病理基础，陆老师认为治疗窦性心动过缓应采用温肾益气、振奋心阳之法，遣方用药多获效验。方药采用自拟益气温阳方，整方为：黄芪30g，桂枝12g，淫羊藿15g，桑寄生12g，黄精9g，细辛3g，川芎21g，元胡12g，牛膝9g，三七粉3g，补骨脂6g。黄芪补中益气，促进血行，为君药。桂枝温通经脉，助阳化气；淫羊藿、补骨脂益气助阳，温补心肾；桑寄生滋肾养心；黄精以平衡阴阳。以上诸药共同温补肾阳，为臣药。“气为血之帅”，阳气不振易致血瘀，佐以通经之诸药，牛膝以逐瘀通经；川芎为“血中之气药”，辛散温通，通达气血；三七粉活血祛瘀；元胡“行血中之气滞，气中之血滞”，活血止痛。细辛助君臣之药温补肾阳，以鼓动心阳，为佐药。诸药合用，通补兼施，使补而不留瘀，共奏温肾益气，振奋心阳之效。陆老师主张现代中医要在继承基础上适当地结合现代药理学研究辨证施药。应用具有加快心率作用的中药，如黄芪、补骨脂、细辛等，有助于提高治疗效果，以求既缓解症状又改善生活质量。现代药理研究表明[1-2]，黄芪主要含有黄芪总皂苷、黄芪总多糖、黄芪总黄酮等成分，具有利尿作用，能减轻心脏前负荷，扩冠和周围血管，减轻心脏后负荷，同时黄芪能使心肌cAMP增高，钙离子内流增加，心肌收缩力增强。桂枝能降低冠脉阻力，增加冠脉血流，抗动脉粥样硬化和心律失常[3]。补骨脂、细辛有增强窦房结功能的作用，细辛具有兴奋窦房结、提高窦房结频率、改善窦房结周围组织的功能[4]，川芎提取物川芎嗪对实验动物有强心作用[5]。

3验案举例

初诊患者，女，45岁，2015年2月5日因“间歇性胸闷一月余”前来就诊。患者一月前晨起后出现胸闷症状，并伴有胸骨左后方压榨样疼痛。自觉有痰难咯，近5天劳累后出现头晕头痛症状，劳累时血压为120/80mmHg，平时血压为90/60mmHg，现症见：胸闷气短，面色白光白，神疲畏寒，四肢欠温，每分钟48次，无恶心呕吐，纳可，眠差，二便调。舌暗红苔薄白，脉沉缓。陆老师认为该患者属窦性心动过缓的心肾阳虚证型，治以温肾益气，振奋心阳之法。处方：黄芪30g，桂枝12g，淫羊藿15g，黄精9g，茯苓15g，厚朴花12g，细辛3g，川芎21g，元胡12g，桑寄生12g，怀牛膝9g，三七粉3g（冲服），补骨脂6g，14剂，水煎服，日一剂。

二诊（2015年3月4日）病史同前，症状减轻，偶有胸闷，余无明显不适。两天前生气时胸闷，偶发胸痛，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉缓，血压为104/72mmHg，心率每分钟52次，律齐。处方：上方去细辛，改桂枝15g，补骨脂9g，川芎24g，黄精12g，加郁金12g，继服14剂，水煎服，日一剂。

三诊（2015年3月19日）病史同前，诸症大减。现症见偶有胸闷，余无明显不适，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉缓，血压为108/80mmHg，心率每分钟55次。经过仔细望闻问切，陆老师认为该患者病情已基本稳定，继服上方14剂，两日一剂，进一步巩固治疗。

按：该患者年近半百，精气自半，肾阳不足，故心阳不振，出现心动过缓，神疲畏寒，四肢欠温，面色白光白等症状，上方在自拟益气温阳方的基础上加厚朴花、茯苓，全方黄芪、桂枝、淫羊藿、补骨脂、桑寄生、黄精益气温肾；牛膝、川芎、细辛、元胡疏通经脉；三七通瘀助阳；厚朴花理气化湿，茯苓性平和，宁心安神，健脾化湿，二者相配合以化咽喉难咯之痰，并助安眠。二诊诸症均有所缓解，加大滋肾和助阳的力度以求达到最佳治疗效果，患者因生气而胸闷，故加郁金以行气解郁。全方随症加减，药无虚设，标本兼顾，故有良效。参考文献

[1]张全贵.黄芪治疗充血性心86例[J].中华现代实用医学杂志，1998，1（2）：81-83.

[2]汪德清，沈文梅，田亚平，等.黄芪活性提取成分对膜脂质过氧化损伤的保护作用[J].中国中药杂志，1996，21（12）：746-749.

[3]敬群，罗晓星，王四旺，等，桂皮醛对抗血小板聚集和血栓形成的特点[J]，中国临床康复，2006，10（31）：34-36.

[4]伊书红，宋菊梅.益气升阳汤治疗病态窦房结综合征36例[J].河南中医学院学报，2003，22，（105）：48.

[5]栾天竹，赵秀琴，韩迪.病态窦房结综合征的临床研究概况[J].中西医结合心脑血管病杂志，2005，3（11）：997-1000.

（收稿日期：2015.07.21）