制度变迁与医疗服务组织：一个研究述评

胡重明 （浙江行政学院公共管理教研部，浙江杭州 311121）

自改革开放以来，中国医疗卫生领域经历了一场深度的制度变迁运动。作为医疗服务直接的提供者，公立医院等组织在组织结构和行为方式等方面也历经转型和变革。很多学者致力于研究制度变迁对这些医疗服务组织可能造成的影响。他们认为，在国家主导型的医疗卫生领域，公立医院等医疗服务组织的生存和发展在很大程度上是由制度环境决定的，制度形塑了组织的行动和结构。也有一些学者发现，部分公立医院，尤其是实力雄厚的大型公立医院表现出较强的自主性，甚至正在影响制度变迁的过程。大量观点的碰撞背后都关乎一个基本的理论问题，即：如何认识制度变迁与医疗服务组织间的关系。

在中西方学者的文献中，与上述问题相关的研究不在少数。本文试图以“制度结构”和“制度过程”的二元划分为基础①“制度结构”与“制度过程”的划分来源于组织和制度分析中关于“结构”和“过程”这组基础性的二元关系的讨论。例如，吉登斯著名的“结构二重性”论断可以说明作为社会系统的制度或组织的这一重要特征，即结构与过程相互联系，辩证统一于人类活动中。，对制度变迁与医疗服务组织间关系的两类研究分别进行回顾和考察。这两类研究在理论假定、考察重点、分析层次、工具选择等方面有所差异。为了能够给出一个总体性的框架以囊括这些不同的研究路径，本文的分析将建基于斯科特关于制度的定义。他认为：“制度包括为社会生活提供稳定性和意义的规制性、规范性和文化—认知性要素，以及相关的活动与资源。”［1］借助这个综合性的定义，本文尝试对具体研究成果间的差异进行更为清晰的梳理和解释。

一、制度结构与作为代理人的医疗服务组织

在传统的制度理论家和组织理论家看来，制度和组织都是结构性的实体，是人类为达到既定目标而运用的工具。主流的中西方学者对制度变迁与医疗服务组织间关系的研究，特别是早期研究都建立在这样的假定基础上。它们一般致力于回答“医疗服务组织是怎样的一种结构性实体”“怎样的制度设计最利于组织发挥医疗服务的功能”“制度变迁对医疗服务组织会产生怎样的影响”等问题。

早期西方社会学家所做的大部分研究试图观察医院、诊所等医疗服务组织的专业性行为，做了许多关于个体组织的案例研究。这些研究强调医生通过医疗表格管理等手段形成了一系列独特的组织化整合形式，这使得他们能够避免成为行政结构的从属角色［2］。一些大样本的研究则检验了医务人员组织和医院组织结构对服务质量的影响［3］。此外，部分研究记录了协会在限制竞争性和保护专业提供者的自主性方面的作用［4］。直到20世纪70年代，大部分研究仍聚焦于对这类专业性机构的独特面向的考察。

与此同时，由经济学家所作的早期研究发现，医疗服务机构的市场交易活动并不符合传统的经济学模型。譬如，医疗护理活动较高的不确定性使得常常不能保证获得预期的结果，而且很难对护理质量的优劣作出适当评估。医疗护理的标准并不能直接由患者需求和选择来决定。而作为中介代理人的医生实质影响了医疗服务的提供，包括服务的数量和类型，以及医疗护理工作的组织化方式［5］。此外，一些提供者（包括社区医院和数量有限的医生等）在交易活动中有着近乎垄断的地位，对限制交易价格产生了重要影响［6］。

20世纪60年代以来，美国等西方国家的医疗服务机构受到了越来越多的政治性干预。许多社会科学家发现，这种政府干预活动呈现出快速的变化态势①在20世纪中期后的美国，联邦政府对医疗服务组织的干预呈现加强的趋势。通过各种补助项目等规制性措施来加强对地方医疗服务提供者的控制，以达到政治性的目标。。起初，政府尝试通过“健康计划”等制度性措施来提升医疗服务的有效性。接着，为了保证弱势人群也能平等地获得医疗服务机会，政府设法为老龄人群和贫困人群购买服务。之后，他们开始追求更为多样化的策略，以加强服务成本的控制。和经济学家一起，政治科学家和政策分析家考察了这种关于管制和出资体制的建立过程，并分析了改革试验所造成的影响。许多研究者都关注政府的制度性措施对医疗保健服务体系的影响。譬如，戴维斯研究了医疗保险的成本和收益［7］；斯蒂芬等人研究了医疗补助计划的影响［8］。这些研究大多聚焦于具体的政策或规制性过程，重视结果评估，一般强调制度对单一类型的医疗服务组织（经常是医院）的影响。

20世纪70年代后，以英、美等国家的新公共管理改革②作为一种改革的“运动”或“思潮”，“新公共管理”背后的理论主张是建议在政府等公共部门广泛采用私营部门成功的管理方法和竞争机制，重视公共服务的产出，倡导政府应该“掌舵而不是划桨”“授权而不是服务”。 因此，应该借助企业家精神来“改革政府”，并且要把企业经营管理的一些成功方法移植到政府中来，使政府这类公共组织能像企业一样富有效率。为实践背景，伴随着公共选择理论、委托代理理论、交易成本理论和新制度经济学理论等分析工具的影响力的扩大，更多的关于公共医疗服务和公立医院等代理机构的制度设计和组织分析的研究不断涌现。新的理论工具也对传统模型进行了必要修正和补充。在公共医疗服务领域，政府所要扮演的角色是制定政策和监管公立医院的运行，在基本制度确立后，执行机构的主要任务就是提供良好的公共服务。公立医院是政府卫生政策的执行者，政府不必过多地干预医院运行。新公共管理的理论基础——委托代理理论等假设了一种强调结果控制，而非过程控制的逻辑可能性。与委托代理理论一样，交易成本经济学、产权理论和公共选择理论等都较为重视对服务提供者实施适当的激励和必要的控制。在普力克与哈丁看来，时下流行的西方式的公立医院改革深受这些理论的影响。两位学者把这些理论都纳入到组织经济学的范畴当中，并指出这些理论都较为一致地“与信息、激励、创新以及如何最好地组织生产活动相关”［9］。作为一种简便的、易被广泛应用的模型，组织经济学已经成为公共服务和公共组织的制度设计的理论基础。

同样是在20世纪后期，中国医疗服务组织所处的制度环境经历了更深层次的变迁，由国家推动的公立医院的“如火如荼”的改革成为理论研究主要的分析素材。随着西方经验的传播，相应的理论和方法被中国学者借鉴运用，制度性或政策性的顶层设计便与公立医院改革的实践频繁地联系起来。值得注意的是，由于和美国等西方国家私营性医疗服务组织占据较大比重的实践情况不同，中国关于制度变迁和医疗服务组织的研究主要是以公立医院这类独特的组织形式及其所处的制度环境为研究对象而展开的。

大量学者充当了西方经验的引介者，在一些较为规范的研究文献中，学者们主要通过借用一些西方流行的理论工具对本国经验进行分析和解释。譬如，有一些研究者试图通过援引产权理论、新制度经济学、委托代理理论、交易成本经济学、公共选择理论等来为公立医院市场化改革提供理论支持［10］。作为一种倡导改革的手段，这些西方理论被当作标杆，研究者常常只是依据它们演绎出推动改革实施的措施和路径。

由于主流声音对公共服务市场化改革的支持，中国学界大量文献着墨于政府与市场的宏观体制对医疗服务组织的影响。许多研究属于公立医院改革的病理分析，并突出强调其背后的制度性成因。赵棣指出了眼下公立医院面临的困境和挑战，包括产权形式与实际作用不匹配、陈旧的人力资源管理系统、不合理的医疗服务定价机制等九大方面［11］。这些问题关系公立医院改革的一些基本的制度问题，如产权制度、人事制度和定价制度。从更深层面来看，这些问题关乎政府与市场之间的体制安排，即一些公共政策学者所强调的行政化与市场化的博弈选择问题［12］。顾昕以“新医改”中所呈现的医保改革（即需方改革）与医疗服务体系改革（即供方改革）的制度安排失衡格局的分析，指出了公立医院改革所面临的这种结构性矛盾［13］。

另外有学者发现，公立医院改革实施的困难可能还受到“医改”政策本身缺陷的影响。由于国家层面的“医改”方案没有明确的关于如何具体执行的安排，就无法为改革落实提供清晰的标准。缺乏较为明确的法律和制度性规定，不仅为各地改革的“探索”“尝试”提供了条件，而且为实施中的各类“走样”现象的产生提供了可能［14］。于是，很多学者开始关注既定制度对医疗服务可能造成的“额外”影响，并聚焦于制度对各类行动者行为的塑造作用。这些研究围绕地方政府、医管部门、公立医院及其领导人的利益、权力、改革动机而展开，着重于分析在既定制度框架下公立医院改革的动力和阻力［15］。有些研究者开始运用公共选择理论和新制度经济学来分析不同制度条件下不同组织之间形成的博弈结构。

此外，对“ 管办分离”［16］、“ 法人治理”［17］以及现有的医院组织管理制度的结构性分析则强调了医疗服务组织在监管和治理方面所面临的制度性障碍及应对策略。诸如此类的研究重视制度的规制性要素，强调制度设计对组织行动的塑造，以及代理机构如何在既定的规制系统下实现产出的最大化。虽然中国学者的研究承认实践中医疗服务代理机构具有一定的自主性空间，但是制度变迁似乎还是作为一种外生性变量而被界定的，制度对组织的规制性作用成为考察重点，如何设计好的制度以达到一定的组织产出成为与西方主流研究的相同之处。

诚然，这种对结构设计和功能分析的过分关注并不能直接带来对制度化和组织化逻辑本身的客观性认识，即使是西方国家的研究也面临着同样的困境。如若组织都是遵循既定的制度框架而行动的，那为什么在组织化实践中产生了许多没有按照预期制度设计目标的结果？制度本身是如何变迁的？行动中的医疗服务组织如何影响制度变迁？这些问题都是强调制度“结构”的研究不能很好解释的方面。这种先天性的不足也为研究者创新和拓展理论工具和分析方法提供了必要性。

二、制度过程与作为行动者的医疗服务组织

为了回应实践的变化和弥补既有研究的缺陷，部分西方学者开始借助一些新的理论工具，以解释制度变迁与医疗服务组织所呈现出的更为复杂的关系。与实体论不同，新观点认为，组织与制度间并不存在明显的界限，二者都不过是人类行动的产物而已。学者们开始承认，制度不仅仅具有规制性功能，它对组织等社会行动者而言也具有规范性和文化认知性的作用①制度的规范性要素以规范的形式扩散，强调适当性的逻辑标准，以资格承认、道德支配等来维系；文化认知性要素则强调建构性图示和模仿的扩散机制，以共同信念和行动逻辑来维系。，行动者的自主性和非正式制度也是值得关注的方面。于是，研究者们逐步将视野从组织层次扩展到组织种群或组织场域的层次，更多地对组织之间的互动和依赖关系、制度变迁对组织的长期影响、行动者对制度变迁的作用等开展动态的过程研究。组织生态学理论、资源依赖理论、新制度主义组织理论②这里的“新制度主义组织理论”指的是“组织分析的新制度主义”。其代表人物包括迈耶、罗恩、迪马吉奥、鲍威尔、斯科特等人。该学派的主要贡献是将新制度理论引入组织研究中。等成为重要的分析工具。这种趋势在一定程度上也影响了中国学者对本国经验的观察和分析。

20世纪60年代后，生态学理论开始影响组织研究。一些西方社会学家对组织的研究就建基于组织生态学的框架。比如，汉南和弗里曼考察了影响某个组织种群的建立、成长和最终衰落的因素［18］。这些生态学家常常将目光置于影响种群生存的环境动力（譬如物质资源和政治支持的可获得性）。诸如医院、健康维护组织和家庭健康护理等不同形式的医疗服务组织的种群得到了研究者们更多的关注。但是这类研究的数量并不算多，从20世纪90年代伊始，还没有研究者考察一个组织种群的变迁对其他种群的影响。

另外的一些研究主要分析医疗服务组织之间或医疗服务组织与其他相关组织之间的互动和依赖关系。这些研究成果一般以医院为考察对象，经常聚焦于处于同一地理区域内的组织。莱文和怀特的早期研究强调相互依赖构成了患者、资源和关键信息的交易中介［19］。普费弗、萨兰西克则以资源依赖观点为视角，分析了医院组织内经理人的继任以及与其他相依组织间相互兼任董事等“适应性”的行动［20］。他们认为，诸如制度等环境因素是通过作用于组织的权力分配来影响组织的行动和结构的。在此过程中，作为组织与环境间中介的管理者不但需要为争取资源、控制产出而扮演回应性和权衡性的角色，而且需要为组织的生存延续扮演一种规范和认知层面的象征性角色。米尔纳以一个社区内的25个医疗机构为样本，考察了组织间创造服务和顾客的不同制度以及维持“地位—秩序性关系”的社会过程［21］。芬纳尔考察了在美国15个城市的医院“集群”之间的劳动力供给［22］。许多研究还检视了为推动诊疗训练实施和技术创新扩散，由联邦政府、医院以及研究中心等建立的合作网络［23］。

除了关于组织间互动和相依关系的研究，跨时间序列的纵向研究也越来越多。比如，斯塔克韦瑟考察了加州3个社区的医院群体之间的竞争性与合作性行为［24］。迈耶等人从1975—1989年圣弗朗西斯科海湾地区的四个县的55个医院中随机抽取30个做了纵向研究［25］。起初，他们计划研究这些医院个体行动策略的变迁。而随着研究的开展，他们马上发现，这种变迁是十分“剧烈”的。为了更清晰地观察医院和“集体行动”变迁的联系，必须将注意力从组织层次提升到组织场域的层次。

最近具有重要影响的研究文献之一无疑是斯科特团队所做的关于制度变迁与医疗服务组织间关系的研究［26］。虽然是新制度主义学派的代表，但斯科特等人的研究建立在一个制度变迁的综合性框架的基础上，对1945年以来圣弗朗西斯科海湾地区的医疗服务组织及其制度环境的变迁状况进行了长期研究。通过对制度时期进行分类，他们试图分析作为外生变量的制度环境的变迁对医疗服务组织的影响（既包括从规范性和文化认知性层面来分析制度变迁对医疗服务组织的合法性的影响，也包括从规制性层面来分析制度变迁通过调节资源环境以影响医疗服务组织生存的过程），同时还对焦点种群之间的互动关系以及焦点组织的变迁案例进行考察，以诠释一种内生性的制度过程。作者对20世纪70年代后医疗服务供给领域日益形成的管理市场化的趋势做了及时观察，对新出现的医疗服务组织集团化和并购等现象做了大样本分析。该项研究的意义还在于，作者区分了组织和制度分析研究的不同理论工具的适用性层次和范围，不但运用了制度学和生态学的理论，而且借鉴了资源依赖观点和传统产业经济学，将制度变迁与医疗服务组织间关系的认识提升到一个更为系统的层次。

正当西方学者为实践中出现的问题寻求新的理论认识路径之时，中国医疗服务供给体系的改革也开始面临许多新的困难。事实上，制度的确立必须得到民众的接受，否则难以长久，而民众接受的内在基础，需要心理认同［27］。所以，很多学者发现，新世纪以来，公立医院的改革实践呈现出一些新的景象，譬如在一些国家级试点城市以及其他一些地方，一些局部性的制度创新探索开始出现，但总体来说，实质性的变革尚未开展。不少公立医院，尤其是大中型公立医院，正处于“购销两旺”的好时期。公立医院改革出现了“左右摇摆，举棋不定”的情形。这些现象的出现似乎都不能以传统的经济学理论或制度分析模型加以解释，而这进一步激发了理论研究者更多地关注制度变迁和医疗服务组织的实践，特别是一些偏离于制度设计目标的现象。

许多研究者发觉，很多问题并不出在制度本身的设计方面（与强调制度结构的视角不同），而是出现在地方层面的行动过程中。这类“地方性现象”实际上影响了制度变迁的实现过程以及医疗服务组织的生存和发展。许多研究着重于检视公立医院与政府主管部门之间在资金、人事等方面的相互依赖关系，以及一些（正式的或非正式的）政治性的社会过程对制度或政策执行的影响。其中有部分研究成果是从委托代理或交易成本视角出发，来解释医院组织及其主管部门的行动逻辑［28］。但是这些研究还没有真正给出关于组织行动或组织间互动的“过程”的说明。也有一些论者尝试从组织生态和制度演化的视角出发，通过借用诺斯的理论来分析公立医院改革的制度变迁方式、面临的问题以及对策选择［29］。他们认为，在“正式渠道”尚未提供充足的制度资源的情况下，各利益集团间自发性的行为以及博弈过程推动了一种地方性的“诱致性变迁”，并在之后促成了国家层面的“强制性变迁”的出现。虽然开启了一个有益的研究视角，但是许多论者并没有给出充分的经验证据。

为了弥补上述不足，夏冕尝试研究了利益集团博弈对中国医疗卫生制度变迁的影响［30］。借用利益集团理论、新制度经济学等分析工具，作者对公立医院等医疗服务组织与其他相关利益主体间的关系进行了更为充分的研究。相较于那些仅关注医院组织或者医院与政府主管部门间关系的研究，这类新的成果对医疗服务组织所在场域内的多种组织都有所观照。组织间关系的分析加深了对中国医疗服务供给体系改革中实际的制度变迁机制的认识。值得注意的是，作者同样借用了诺斯的框架以阐释跨时段的制度演化过程。大部分这类新制度主义的研究实际纳入了组织经济学的许多观点和方法（如交易成本理论、公共选择理论等）。虽然重视制度变迁的过程，但是由于依旧是将制度的规制性作用作为基本出发点，将行动者简约为自利性个体，进而把制度变迁的来源解释为行动者降低交易成本的内在动机，所以它们依然强调制度结构的重要性。

事实上，在国内关于制度变迁与医疗服务组织的研究文献中，占据主流的仍然是以传统的结构功能主义思维和组织经济学理论为基础的演绎分析。尽管生态学理论、新制度主义组织理论、资源依赖理论等已较为广泛地影响了国内的组织研究，可借助这些工具对公立医院等医疗服务组织进行研究的文献尚不多见。遗憾的是，对中国医疗卫生领域的制度变迁的生成逻辑进行“强制性变迁”和“诱致性变迁”的简单划分，并不足以说明实践中的制度变迁机制的复杂性和特殊性。甚至可以说，这种对制度变迁与医疗服务组织间关系的解释只是交代了组织面对外部环境及约束条件时的一种回应方式和策略选择，对作为组织的公立医院自身如何变革及制度变迁的影响如何在组织层面成为可能的问题都没能阐述清楚。

三、总结与评论

本文基于制度结构和制度过程的划分，对关于制度变迁与医疗服务组织间关系的两类研究进行了回顾和考察，见表1。总的来说，前者聚焦于制度的规制性要素，重视制度设计和结构对医院等医疗服务组织的外部影响，更强调结果评估和工具性考量，这种研究取向广泛地体现于早期和主流的文献中；后者则在考察规制性要素的同时，将视野更多地转向规范性和文化认知性的制度要素，不只是将制度当成外生变量，也将其视作一种内生性过程，对组织的行动、组织间的互动和相互依赖关系、行动者对制度的影响等实施了更多的观照，这类研究虽然在中国学者的文献中还并不多见，但是自20世纪后期以来已经越来越成为一种趋势。需要注意的是，本文所区分的两类研究并不截然对立。事实上，二者在许多方面都存在共通之处，尤其是在分析层次、理论工具的选择方面都可能存在一致性。若从一些学者所做的更具系统性的研究成果来看，这种区分就愈发不明显了。本文的分类主要是为了描述和阐明一种趋势，即从制度结构的研究转向制度过程的研究意味着制度变迁与医疗服务组织间关系的研究经历着一场延续性的拓展和深化的运动，而不是历史的断裂。

可以说，这种转变不仅与学者们不同的学科背景和研究旨趣有关，也与各国医疗服务组织所处的社会环境的变迁深刻相连。例如，在20世纪早期的美国，医疗服务提供领域由私营性机构占据主导地位，该领域相对未受到国家干预的过多影响，此时的研究聚焦于对医院等专业性组织的结构特征的分析。而之后随着政治性干预的加剧，政治科学家和公共政策学家对许多政府项目和管制措施的研究就出现了。随后的研究则更趋多元化，不仅政府与医院之间的关系得到了考察，而且很多不同组织之间的横向和纵向的互动也得到了重视。这种变化自然使得生态学理论、资源依赖理论得以传播和运用。同样在英国，政治经济环境的改变和公共服务市场化的改革推动了诸多关于政府与医疗服务代理机构间契约关系的研究，此时委托代理理论、公共选择理论就成为重要的分析工具。尽管诸多非正式的政治或社会联系促使社会学家更多地从规范性和文化认知性的层面去分析制度的作用，可我们同样可以看到，随着政府对医疗服务领域的介入，许多关于制度设计和规制性功能的分析非但没有减少，反而稳固地占据了主流位置。

此外，这种研究的拓展和变化还顺应了组织理论研究从理性系统范式走向自然系统、开放系统范式的趋势。随着西方国家的医疗服务领域越来越受到国家政治性因素的影响，原来相对独立和封闭的医疗服务组织被迫变得更加开放，行动者的理性设计变得更加艰难。从理论上讲，医疗服务组织将会受到来自环境的更多影响，这关涉组织对外部环境的生态适应过程以及与环境间更趋主动性的交互过程，即：一方面，医院等医疗服务组织必须在愈益复杂的制度环境中通过适应性的行动回应来自环境的不同要求（比如来自政府、医保部门、行业协会等组织的要求）；另一方面，这些医疗服务组织又能够借助这些开放的机会，在资源、能量、信息的交换行动中获得成长的可能（比如借助组织间并购或者缔结协议等手段以谋求发展）。当然，这并不表示过去的理性系统的组织研究不再有用。实际上，各种分析工具和研究路径的适用性都存在限度。虽然关于制度变迁与医疗服务组织间关系的研究成果层出不穷，但是它们仍然不能充分地诠释复杂的实践情况。就制度过程的研究而言，亟待更为广泛和深入的探索，才能迈向成熟。关键问题是，我们需要选择合适的工具，对特殊的实践进行客观的考察。前述斯科特等人的系统研究无疑为我们研究制度变迁与医疗服务组织间的关系提供了一种范例。

表1 关于制度变迁与医疗服务组织间关系的两类研究①表中列举了一些“备选的理论工具”，在实际研究中，依据研究需要，不排除某一类研究者选择对方偏好的理论工具的可能，而且并不限于表中所列的这些。其中，“组织经济学”的范畴不仅包括交易成本理论、委托代理理论、产权理论、公共选择理论等，还包括演化经济学等其他的一些新制度经济学理论在组织研究中的运用。这些理论在研究主题、考察对象和分析层次上有所不同。演化经济学等理论已经受到达尔文进化论、生态学的影响，反对新古典经济学的经济人假设，强调开放系统的变革和学习、竞争的非均衡性以及路径依赖的机制，因而比起传统的制度经济学理论更加强调制度过程的重要性。此处参考了普力克与哈丁（2011）关于组织经济学的研究和斯科特（2010）关于新制度理论的研究。

对于中国的研究者而言，需要甄别西方式的分析工具，从本土经验出发，深入考察医疗服务组织的实践，进而寻求一种适当的解释逻辑。

其一，需要更多的关于中国公立医院这类独特的医疗服务组织的研究。虽然对公立医院的研究很多，但是公立医院究竟是“怎样一种医疗服务组织”仍然值得探究。中国的公立医院拥有不同于西方国家医疗服务组织的独特面向。仅仅借助私营性组织的模型去评估中国公立医院的实践势必遇到许多困境。与此同时，虽然很多观察者都同意，中国公立医院处于一种具有本土特色的“单位”体制中，制度的影响显得尤为显著，但实际上，关于“作为单位的公立医院”的研究成果并不多见。另外，我们还不能忽视作为医疗服务组织的公立医院所从事活动的专业性。总的来讲，这类独特的组织形式并非能够以传统制度（组织）理论的国家模型或者市场模型来简单解释。即使对组织属性的研究或多或少地存在认识论和方法论上的缺陷，可对于处于转型中的中国医疗服务领域的实践来说，这类研究依然具有重要的现实意义。

其二，需要更多的关于组织行动、组织间关系和组织场域层次的研究。新世纪以来中国医疗服务领域的许多变化体现在公立医院等医疗服务组织的创新实践中。一些地方性的改革，譬如管办分离、法人治理的探索都关系到医院与政府，甚至政府内部上下或平行组织之间的新的制度化形式。一些过去不常见的现象，譬如组建医院集团，很多医院成为大学的附属医院或者建立合作关系，都涉及医院与新的相依组织之间的关系建构。如果说医疗服务组织在改革之前更多的是需要处理与上级主管部门间的关系，那么现在越来越需要具备更强的回应各类环境压力的能力。在此背景下，制度变迁的过程将不仅仅像过去那样，呈现于垂直系统内部，而是发生在横向或纵向的多个组织之间。因此，理论研究者就需要及时对这类现象加以观察。组织场域或生态层面的分析将会越发成为一种趋势。而且，将目光聚焦于组织行动、组织间的互动和相依关系将有助于我们更为准确地把握医疗服务组织所受到的来自制度的实际影响——而不是像现有的一些研究成果，只就医疗卫生体制对组织的影响作一种宏观、抽象的阐释。

其三，需要更多关于制度变迁与医疗服务组织间关系的历时性研究。中国学者虽已尝试借用新制度经济学工具对组织和制度变迁的过程进行分析，但大量研究仍然预设了组织是一种自利性的行动者。这类研究在功能主义的解释中回避了除了经济利益诉求之外的行动者所追逐的其他的“意义”，忽视了行动者的个体认知、自反性和历史情境、文化因素、地方性知识的作用，以及组织与所在环境中的其他行动者的交互影响，将制度作为一个客观化的外在于行动者的变量加以考量，将公立医院改革的实现定位于一种线性的中央政策的执行结果或地方自发性的改革结果，将改革的生成机制视作一种在制度所提供的“游戏规则”之下、原子化的理性行动者之间的相互博弈过程。可以说，这类研究对制度变迁的过程的认识是有失偏颇的，至少是不完整的。对历史过程的研究，需要考虑多种环境因素的影响。制度经由具体的社会过程作用于组织和人，既具有规制性功能，也常与社会规范性和文化认知性的过程相连。跨时段（如从改革开放前的全能政府时期到更具市场化色彩的新的历史时期）分析有助于我们更清晰地描述制度变迁的过程、组织行动的细节以及制度变迁对组织的长期影响。

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