超脉冲CO2点阵激光治疗甲真菌病疗效观察

杨阳 刘涵 杨蓉娅 黄昕欣 景东云 王玲 刘维达 吕雪莲

·论著·

超脉冲CO2点阵激光治疗甲真菌病疗效观察

杨阳 刘涵 杨蓉娅 黄昕欣 景东云 王玲 刘维达 吕雪莲

目的 评估超脉冲CO2点阵激光治疗甲真菌病的疗效及安全性。方法 收集临床具有甲真菌病典型临床表现且真菌真接镜检阳性病例，给予超脉冲CO2点阵激光治疗8次，根据患者年龄、病甲感染类型、甲板厚度、感染面积、甲板感染长度等进行临床甲真菌病临床评分指数（SCIO）和甲真菌病严重度指数（OSI）评估，比较治疗前、治疗结束、疗后1个月和疗后3个月的临床评分变化，计算真菌学清除率，记录观察激光治疗的不良反应。结果 共入组20例甲真菌病患者共75个病甲，完成治疗及随访18例71个病甲。治疗前、治疗结束、疗后 1个月及 3个月SCIO分别为13.07±6.47、9.03±6.14、8.51±6.99、7.89±7.26，OSI分别为 21.11±11.94、13.63±12.10、14.18±13.65、13.70± 13.93，疗后 3个时间点真菌学清除率分别为 57.75%（41/71）、59.15%（42/71）、61.97%（44/71），SCIO、OSI与治疗前相比差异均有统计学意义（均P＜0.05）。其中远端侧位甲下型SCIO和OSI治疗前分别为12.48±5.41和16.44±9.89，疗后3个月降至5.01±5.56和6.44±8.26；而全甲营养不良型SCIO和OSI治疗前分别为17.86±3.98和34.05±2.56，疗后3个月分别为15.88±4.10和31.00±7.28。治疗过程中偶有一过性轻微疼痛，未发生甲下出血等其他不良反应。结论 超脉冲CO2点阵激光治疗远端侧位甲下型等轻中度甲真菌病，尤其甲板侵入较浅且甲板生长速度较快时疗效可靠。超脉冲CO2激光对真菌仅表现为直接的抑制和杀伤作用，治疗时应根据病情适当延长疗程。

激光疗法；甲癣；治疗结果；安全性；治疗，临床研究性

作者单位：100700北京军区总医院皮肤科（杨阳、刘涵、杨蓉娅、吕雪莲）；大连医科大学大连市皮肤病医院真菌科（黄昕欣、景东云、王玲）；中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所（刘维达）

激光治疗甲真菌病做为一种新型疗法，近年在临床得以快速发展，其优势在于它的靶向性治疗，而且没有禁忌证，不良反应小，但其作用机制、疗效和不良反应均缺少系统的临床与实验研究。Q开关Nd:YAG 1 064 nm激光在已完成的体外及临床研究中，不同研究学者的结果存在较大差异［1-5］，其临床有效性仍存在较大疑问。我们观察了超脉冲CO2激光治疗甲真菌病的临床疗效和不良反应。

对象与方法

一、对象

入组标准：①年龄＞16岁，男女不限；②具有典型临床表现，甲屑KOH镜检显示菌丝和（或）孢子；③1个月内未局部外用抗真菌药物，6个月内未系统应用抗真菌药物。对于符合标准患者充分解读并签署知情同意书，自愿入组，遵从患者意愿随时可以退出。剔除标准：治疗期间内服和（或）指趾甲外用其他抗真菌药物者；自行中断治疗、失访者；伴发其他甲病患者；靶甲外伤；发生不良反应而终止治疗者（不计入疗效，但计入不良反应发生率）。

二、治疗方法

采用美国Lumenis科医人公司的Toetouch超脉冲CO2点阵激光。激光模式：CW；脉冲模式：单脉冲；频率：1.0 s；光斑直径：3.0 mm；能量：5.0 J/cm2。治疗中所有靶甲都采取统一的治疗参数。治疗前甲板表面乙醇消毒，增厚的甲板治疗前进行磨削处理，尽可能去除肉眼可见的变色、浑浊、增厚的病甲。整个甲板均进行激光治疗，采用十字交叉扫射，连续5遍。治疗过程中如出现疼痛，可暂时中断，待疼痛缓解继续完成治疗。如果病甲周围同时合并手足癣，则指（趾）甲周围受累皮肤给予外用抗真菌药物涂搽。

治疗过程分为两个阶段，第1阶段每周治疗1次，共4次，持续1个月。第2阶段每2周接受1次巩固治疗，共4次，持续2个月。

三、疗效评估

1.临床疗效评估：采用 Sergeev 等［6］的甲真菌病临 床 评 分 指 数 （scoringclinicalindexfor onychomycosis，SCIO）和 Carney 等［7］的甲真菌病严重度指数（onychomycosis severity index，OSI）评分标准，分别于治疗前、治疗结束、疗后1个月、疗后3个月拍照并记录靶甲位置、甲板厚薄、感染长度、受累面积、有无甲下角化过度或条纹黄斑变等情况，计算并比较靶甲SCIO和OSI。临床总疗效评价：痊愈：新甲完全长出，甲板光滑平整，色泽明亮，允许有不超过5%的瑕疵；显效：新甲长出＞75%；好转：新甲长出40%～75%；无效：新甲长出＜40%。总有效率按临床痊愈与显效的总和计算。分别于治疗结束、疗后1个月和疗后3个月进行临床总有效率评价。

2.真菌学检查：分别于治疗前、治疗结束、疗后1个月和疗后3个月采集患者的甲屑进行真菌镜检和沙氏葡萄糖琼脂培养基（SDA）真菌培养。真菌培养及镜检均阴性时，判定为真菌学检查阴性。根据真菌学检查阴性所占比例，计算真菌学清除率。

3.不良反应：治疗及随访期间详细记录患者发生的不良反应、起止时间和程度。

四、统计学分析

应用SPSS（17.0）统计软件进行统计学分析。真菌学清除率及临床疗效评价采用χ2检验，偏态分布的计量资料采用两个相关样本的Wilcoxon符号秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

共收集20例患者75个病甲（指甲5个，趾甲70个），年龄（37.3±12.93）岁，男女各10例。完成治疗与随访者18例71个病甲，2例因个人原因中途退出。完成治疗的71个病甲中，远端侧位甲下型（DLSO）43个（60.56%），全甲营养不良型（TDO）21个（29.58%），白色浅表型（SWO）6个（8.45%），近端甲下型（PSO）1个（1.41%）。黄斑条纹及甲下角化过度42个占59.15%。治疗前20例真菌镜检全部阳性，13例真菌培养阳性，其中红色毛癣菌10例，絮状表皮癣菌1例，酵母菌2例。

二、临床疗效

治疗前、治疗结束、疗后1个月及疗后3个月的SCIO、OSI评分详见表1。经统计学分析，治疗结束时、疗后1个月及疗后3个月与治疗前相比，SCIO（Z=6.160、6.038、6.041，均 P ＜ 0.05） 和 OSI（Z=6.342、5.887、5.938，均 P ＜ 0.05）差异均有统计学意义。在治疗结束、疗后1个月及疗后3个月DLSO与TDO的临床总有效率比较，差异均有统计学意义（χ2=11.155、15.449、20.483，均 P ＜ 0.05）；黄斑条纹甲与非黄斑条纹甲比较，差异均有统计学意义（χ2=7.036、14.336、18.450，均P＜0.05）。疗后 3个月时临床痊愈26例（36.62%），显效11例（15.49%），总有效率 52.11%。见表 1、2，图 1。

表1 不同类型甲真菌病超脉冲CO2激光治疗后不同时间临床疗效评分比较（±s）

表1 不同类型甲真菌病超脉冲CO2激光治疗后不同时间临床疗效评分比较（±s）

注：a：与治疗前比较，P<0.05；b：与治疗结束比较，P<0.05；c：与疗后 1 个月比较，P<0.05

分组 甲数 甲真菌病临床评分指数 甲真菌病严重度指数治疗前 治疗结束 疗后1个月 疗后3个月 治疗前 治疗结束 疗后1个月 疗后3个月远端侧位甲下型 43 12.48±5.41 7.41±4.87a 6.14±5.48ab 5.01±5.56abc16.44±9.89 7.63±7.46 7.51±8.60a 6.44±8.26abc全甲营养不良型 21 17.86±3.98 14.63±4.83a 15.69±4.53a 15.88±4.10a 34.05±2.56 28.10±7.86a 30.81±7.37a 31.00±7.28黄斑条纹家 42 17.05±4.16 12.50±5.20a 12.5±5.78a 12.20±6.11a 29.57±6.01 20.48±10.69a22.14±11.78a21.40±12.50a非黄斑条纹甲 29 7.30±4.57 4.00±3.21a 2.62±3.50a 1.64±2.99abc 8.86±6.40 3.72±5.15a 2.66±5.46ab 2.55±6.20ab

表2 不同类型甲真菌病超脉冲CO2激光治疗后临床疗效评价［甲数（%）］

三、真菌学疗效

见表3。治疗结束时、疗后1个月及疗后3个月清除率比较差异无统计学意义（P＞0.05），黄斑条纹甲和非黄斑条纹比较，差异均有统计学意义（χ2=30.255、18.875、15.942，均 P<0.05），DLSO 病甲与TDO病甲差异亦有统计学意义（χ2=14.575、22.366、32.202，均 P<0.05）。

四、不良反应与安全性

治疗过程中较薄的甲板会出现一过性轻微疼痛，中断治疗后自行缓解，并可继续耐受至治疗结束，无因疼痛退出观察的病例。一过性疼痛的发生率5.6%（4/71），均为SWO。治疗期间未出现甲下出血和甲板缺损等其他不良反应。

讨 论

超脉冲CO2激光治疗甲真菌病目前仅有个例治疗有效的观察。我们采用随机开放的方法，对超脉冲CO2激光的ToeTouch模式治疗甲真菌病的临床疗效和不良反应进行系统观察。结果显示，与治疗前相比，治疗结束时、疗后1个月和疗后3个月SCIO/OSI均有显著性差异，但治疗结束时，疗后1个月以及疗后3个月之间没有显著性差异，真菌学清除率变化不大，提示超脉冲CO2激光对真菌仅表现为直接的抑制和杀伤作用，缺少类似于口服药物的后续效应，使得部分靶甲中没有被完全杀灭的真菌在停止治疗后继续存活并繁殖。因此，对于较为严重的甲真菌病采用超脉冲CO2激光治疗时应适当延长疗程。

表3 超脉冲CO2激光用于治疗不同类型甲真菌病的真菌学清除率比较［甲数（%）］

我们观察的病例中，有59.15%的病甲表现为黄斑条纹或甲板角化过度。在治疗过程中发现，尽管黄斑条纹甲病甲面积有所缩小，但甲板的生长速度较非条纹黄斑甲慢，疗后3个月时，黄斑条纹甲的临床总有效率仅为30.95%，远低于非黄斑条纹甲（82.75%），提示超脉冲CO2激光治疗黄斑条纹甲的疗效有限。一般认为，黄斑条纹甲的形成与甲板局部真菌菌丝及孢子堆积形成皮肤癣菌球有关［8］，真菌胞外多糖在真菌团块表面形成生物膜是导致治疗效果不佳的主要原因。Scher等［9］把黄斑条纹甲列为预后不良的因素之一。Roberts和Evans［10］统计研究显示，黄斑条纹甲不管是应用口服药物治疗还是采用局部治疗其治疗失败率一直保持在20%，是很多甲真菌病治疗失败的原因。我们的研究发现，黄斑条纹甲亦是超脉冲CO2激光治疗甲真菌病失败的主要影响因素。我们还发现，不同感染类型的甲真菌病临床疗效亦存在较大差异。疗后3个月时，TDO的临床总有效率仅为9.52%（2/21），远远低于DLSO［69.77%（30/43）］，提示超脉冲CO2激光治疗轻中度的DLSO的临床疗效优于TDO。

禚风麟等［11］用 Nd∶YAG1064 nm 激光治疗 28 例甲真菌病，结果1个疗程组和2个疗程组有效率分别为 62.3%和 60.3%。Hochman［12］利用 1 064 nm 脉冲激光治疗8例甲真菌病，治疗后7例培养转阴。Carney等［3］2013年利用1 064 nm脉冲激光治疗甲真菌病，无临床或真菌学治愈，可见轻微的临床改善。同为激光治疗但研究结果存在较大差异，这可能与入选病例类型、病甲严重程度、感染类型、激光仪器参数、治疗能量选择、操作手法、患者年龄及自身健康状况、是否伴发手足癣、增厚病甲是否有效磨削处理、患者健康教育及生活习惯调整等多种因素有关。我们在临床观察过程中对患者进行流行病学调查并详细记录分析，找到可能诱因，在此基础上进行针对性健康教育，改进个人卫生习惯，包括穿鞋习惯、接触水的时间、工作环境改善等，同时治疗病甲周围皮肤合并的手足癣，防止生活环境及病甲周围皮肤中的真菌再接触，尽可能避免再感染的发生，从而较好地保证疗效。

图1 超脉冲CO2激光治疗远端侧位甲下型（DLSO）、全甲营养不良型（TDO）、白色浅表型（SWO）、黄斑条纹甲不同时间后的疗效

我们在治疗过程中对所有病甲采用统一治疗参数，部分病甲较薄的患者治疗期间出现一过性烧灼样疼痛，在暂时中断治疗后立刻缓解，可继续完成全部治疗，没有因疼痛导致退出观察的病例。没有发现其他不良事件。

我们的研究显示，超脉冲CO2点阵激光是治疗甲真菌病的一种安全有效的方法，可有效地治疗不同临床类型尤其轻中度甲真菌病，值得临床推广，但需扩大样本进一步研究证实。

［1］Vural E,Winfield HL,Shingleton AW,et al.The effects of laser irradiation onTrichophyton rubrumgrowth ［J］.Lasers Med Sci,2008,23（4）:349-353.

［2］Gupta A,Simpson F.Device-based therapies for onychomycosis treatment［J］.Skin Therapy Lett,2012,17（9）:4-9.

［3］Carney C,Cantrell W,Warner J,et al.Treatment of onychomycosis using a submillisecond 1064-nm neodymium:yttrium-aluminumgarnet laser［J］.J Am Acad Dermatol,2013,69（4）:578-582.

［4］Hollmig ST,Rahman Z,Henderson MT,et al.Lack of efficacy with 1064-nm neodymium:yttrium-aluminum-garnetlaserforthe treatment of onychomycosis:a randomized,controlled trial［J］.J Am Acad Dermatol,2014,70（5）:911-917.

［5］Moon SH,Hur H,Oh YJ,et al.Treatment of onychomycosis with a 1,064-nm long-pulsed Nd:YAG laser［J］.J Cosmet Laser Ther,2014,16（4）:165-170.

［6］Sergeev AY,Gupta AK,Sergeev YV.The Scoring Clinical Index for Onychomycosis （SCIO index）［J］.Skin Therapy Lett,2002,7（Suppl 1）:6-7.

［7］Carney C,Tosti A,Daniel R,et al.A new classification system for grading the severity of onychomycosis:Onychomycosis Severity Index［J］.Arch Dermatol,2011,147（11）:1277-1282.

［8］Burkhart CN,Burkhart CG,Gupta AK.Dermatophytoma:recalcitrance to treatment because of existence of fungal biofilm ［J］.J Am Acad Dermatol,2002,47（4）:629-631.

［9］Scher RK,Tavakkol A,Sigurgeirsson B,et al.Onychomycosis:diagnosis and definition of cure［J］.J Am Acad Dermatol,2007,56（6）:939-944.

［10］Roberts DT,Evans EG.Subungual dermatophytoma complicating dermatophyte onychomycosis ［J］.Br J Dermatol,1998,138（1）:189-190.

［11］禚风麟,张蕊娜,段晓涵,等.Nd:YAG 1064 nm激光治疗28例甲真菌病疗效评估［J］.中华皮肤科杂志,2012,45（12）:908-909.

［12］Hochman LG.Laser treatment of onychomycosis using a novel 0.65-millisecond pulsed Nd:YAG 1064-nm laser［J］.J Cosmet Laser Ther,2011,13（1）:2-5.

全国皮肤病理培训班及苏鲁浙病理年会通知

中国医学科学院皮肤病研究所定于2015年10月在南京举办国家级继续医学教育项目全国皮肤病理培训班，内容如下。

全国皮肤病理初级培训班：2015年10月17-20日。主要讲授皮肤病理基础知识，从临床角度着手了解常见炎症性皮肤病和皮肤肿瘤的组织病理特点，内容包括浅表血管周围浸润性皮炎、肉芽肿、血管炎、水疱病、脂膜炎、表皮肿瘤、黑素瘤和淋巴瘤的组织病理，并配合大量阅片和临床病例解析，是往皮肤病理方向发展的入门培训，并帮助皮肤科医生提高临床诊断能力。结业者授予国家继续医学教育学分8分。

全国皮肤病理高级培训班：2015年10月21-23日，重点讲授皮肤淋巴瘤和附属器肿瘤的组织病理诊断和鉴别诊断，并对历届皮肤病理年会的疑难病例进行回顾和讨论。欢迎学员自带病例和组织切片，有知名专家为你答疑解惑。结业者授予国家继续医学教育学分6分。

苏鲁浙皮肤病理年会：2015年10月24-25日在南京召开。对疑难皮肤病的病理诊断问题进行讨论和交流，欢迎相关单位送片参会，会议授予Ⅰ类省级继续教育学分。

咨询和联系方式：210042，南京市玄武区蒋王庙街12号皮肤病研究所病理科姜祎群、邵雪宝，电话：025－85478016，Email：pysblk@sina.cn或yiqunjiang@qq.com。

2015年全国皮肤外科及美容治疗学习班通知

为推动我国皮肤外科及美容治疗学的发展，中国医学科学院皮肤病医院定于2015年11月19-22日在江苏苏州太仓市举办全国皮肤外科及美容学习班，届时将邀请皮肤美容外科领域知名专家就皮肤美容外科的基础及临床进行系统的讲座，并有丰富精彩的临床病例展示。学习内容涉及皮肤肿瘤、形体雕塑（吸脂及脂肪移植）、色素性皮肤病、注射微整形、皮肤抗衰老、激光技术应用、中医特色外治疗法等。学习结束、经考核合格后，颁发中国医学科学院皮肤病医院皮肤外科学习班结业证书，并授予国家级一类继续医学教育10学分。报名网址：http://jjxmglxt.pumc.edu.cn/ci/web.temp.index.do。（中国医学科学院北京协和医学院→教育教学→继续教育→继教项目管理系统→项目报名→皮肤外科及美容治疗学习班入口报名）。学习班微信号：tcszyyfjq，Email：pfwk201510@126.com，联系地址：南京玄武区蒋王庙街12号中国医学科学院皮肤病医院，邮编210042；联系人：张倩，手机15150642234。江苏苏州太仓城厢镇人民南路140号太仓市中医医院皮肤科，邮编215400，张立坤，手机13962606635。

《协和皮肤镜图谱》购书信息

《协和皮肤镜图谱》已由人民卫生出版社于2015年5月正式出版发行。该书由中国医学科学院北京协和医院孙秋宁、刘洁教授主编。在编排上力求由浅入深，先介绍皮肤镜的历史、成像原理，之后结合临床和组织病理图像，分章节介绍皮肤镜对各种皮肤病诊断的要点，并用专门的章节介绍皮肤镜进行评估，及治疗前后对比的技术方法。编写团队主要由北京协和医院皮肤科一批热情、敬业的中青年医师组成，编写期间，各位作者大量翻阅文献，捕捉国际前沿动态，利用现有的设备对各种皮肤病进行皮肤镜成像观察，准确呈现各种皮肤病皮损的皮肤镜下特点。该书文字简洁、高度概括、图片清晰、代表性强，小贴士虽简洁，但精辟之处颇多。在人民卫生出版社天猫旗舰店、当当网、亚马逊、京东商城及各地新华书店均有售。人民卫生出版社购书电话：010-59787584/59787226/59787074/59787531，曲春晓010-59787108，乔晓 010-59787254，邮箱renweifuer@pmph.com；天猫旗舰店http://rmws.tmall.com。

Efficacy of a superpulse-mode fractional carbon dioxide laser for the treatment of onychomycosis:a clinical observational study

Yang Yang*,Liu Han,Yang Rongya,Huang Xinxin,Jing Dongyun,Wang Ling,Liu Weida,Lyu Xuelian.*Department of Dermatology,General Hospital of Beijing Military Command,Beijing 100700,China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of a superpulse-mode fractional carbon dioxide（CO2）laser for the treatment of onychomycosis.MethodsPatients with typical clinical manifestations of onychomycosis and positive for direct microscopic examinations of fungi were enrolled into this study,and treated with a superpulse-mode fractional CO2laser for eight sessions.The scoring clinical index for onychomycosis（SCIO）and onychomycosis severity index （OSI）were calculated according to patients′age,clinical type of onychomycosis,thickness of nails,area and length of nail involvement before the treatment,at the end of treatment,1 month and 3 months after completion of treatment.Mycological clearance was also evaluated according to direct microscopy and fungal culture results.Adverse reactions to laser therapy were recorded.Statistical analysis was carried out by using the chi-square test and Wilcoxon signed-rank sum test with the SPSS 17.0 software.ResultsTotally,20 patients with onychomycosis were enrolled into this study,and 75 affected nails were treated.Finally,18 patients with 71 target nails completed the treatment and followup.The SCIO and OSI were 13.07±6.47 and 21.11±11.94 in these patients at baseline respectively,both significantly different from those at the end of treatment（9.03±6.14 and 13.63 ±12.10,respectively,bothP ＜ 0.05）,1 month（（8.51 ±6.99 and 14.18±13.65,respectively,bothP＜0.05）and 3 months（7.89±7.26 and 13.70±13.93 respectively,bothP＜0.05）after completion of treatment.No significant differences were observed in mycological clearance rates between the posttreatment time points（57.75%（41/71）at the end of treatment vs.59.15%（42/71）at 1 month vs.61.97%（44/71）at 3 months after completion of treatment,P＞0.05）.The SCIO and OSI decreased from 12.48±5.41 and 16.44±9.89 at the baseline to 5.01±5.56 and 6.44±8.26 at 3 months after the treatment,respectively,in patients with distal and lateral subungual onychomycosis（DLSO）,and from 17.86±3.98 and 34.05±2.56 to 15.88±4.10 and 31.00±7.28 respectively in patients with total dystrophic onychomycosis（TDO）.During the treatment,several patients felt transient mild pain,but no subungual hemorrhage or other adverse reactions occurred.ConclusionsThe fractional CO2laser in superpulse mode shows a reliable efficacy for the treatment of mild to moderate onychomycosis such as DLSO,especially when the nail plate is superficially invaded and grows rapidly.It directly inhibits and kills fungi,and treatment duration should be prolonged according to conditions.

Laser therapy;Onychomycosis;Treatment outcome;Safety;Therapies,investigational

s:Lyu Xuelian,Email:mycoses@gmail.com;Liu Weida,Email:liuweida@medmail.com.cn

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.08.002

吕雪莲，Email：mycoses@gmail.com；刘维达，Email：liuweida@medmail.com.cn

2014-08-29）

（本文编辑：尚淑贤）