安徽省异地医疗保险结算难问题探究

赵娜娜

【摘要】随着我国不断推进的医疗体制改革，经濟的发展、社会的转型、跨区域就业和人员流动日益频繁，参保人员异地就医的人数的逐年增长，现阶段实施的医保异地就医管理中存在的问题日益突出，异地就医已成为医疗保险经办机构管理工作的重点和难点问题。本研究立足于安徽省异地就医管理现状及需求情况，通过论述保险相关理论、系统分析和实证研究，深刻探索安徽省异地就医，为更好地解决安徽省异地就医问题提供实践性、操作性强的意见和对策。

【关键词】异地医疗保险 费用结算 安徽省

安徽省一直以来都是劳务输出大省，人口流动频繁。随着长三角洲地区间经济贸易的密切往来，在省内外医院看病的参保患者越来越多，人们对异地就医的需求大大增长。我省虽然陆续出台了相关的地方性文件和办法，但是目前异地医疗保险的现状不容乐观。跨地区结算目前还是个瓶颈；政策平台、技术平台两大难题一时难突破；目前全省医保基金是自行统筹，政策差异和筹资水平都不同。实施异地即时结算还有个过程，医保卡不能异地使用，医疗费用报销困难，医保关系不能完全转移。如果不能实行即时结报，参保患者就诊后将面临着垫付资金多、报销手续繁琐、报销周期长等诸多难题。参保人员对异地就医报销的呼声越来越高，要求相关部门紧迫解决医保关系转移接续等问题。如何解决好参保人员的异地就医及报销问题，将直接关系到我省十二五规划医改目标的实现。

一、安徽省异地医疗保险结算现状分析

（一）安徽省异地医疗保险政策

安徽省早在2010年1月江苏、浙江、安徽3省就已印发《关于长三角地区职工基本医疗保险关系转移接续的意见》。这意味着在长三角地区“跳槽”，医保关系可以“带着走”，转移接续后，在新就业地享受医保待遇。其次我省已有21个新农合统筹地区与27个省外医院开展即时结报业务，约占所有统筹地区的四分之一。2013年上半年，全省共有2万多名参合患者享受到“在哪住院、在哪报销；当天出院，当时报销”的跨省即时结报服务带来的便利。根据“十二五”医改规划，到2015年我国将初步实现跨省就医即时报销。我省将在确保新农合基金安全、合理引导病人流向的基础上，进一步加快推进跨省即时结报。再次城镇居民异地医疗报销联网开始试点。为方便城镇医保参保患者异地就医，解决其医药费用垫付和往返报销等问题，我省分步推进城镇医保省内异地就医即时结算工作，截至2013年底，全省16个市全部接入异地就医结算网络平台，实现与合肥地区23家异地就医定点医疗机构的单向即时结算。最后2014年8月12日起全省医保参保人员在参保地之外的省内其他城市定点医疗机构就医，无需先行垫付医药费，而在出院时即时保险结算。[1]这意味着安徽省目前顺利完成异地就医双向联网结算上线工作。

（二）安徽省异地医疗保险结算实施现状

1.总体报销水平上升。自2013年9月安徽省实现医保异地双向结算以来，共有10986人次受益于异地就医结算平台，医保基金支付约1.31亿元。医保异地结算，极大了方便了参保者享受医保待遇。2014年，安徽省异地就医联网结算工作顺利推进，异地就医结算平台逐渐成熟，结算人次稳定增长。据结算支付中心统计，去年通过异地就医结算平台结算出院10986人次，总费用约2.1亿元，符合基本医疗费用约1.53亿元，基金支付约1.31亿元，政策内报销比例76.0%，总体报销比例65.2%。

2.定点医疗机构不断增加。从2013年5月起，省人社厅重点推进异地就医双向联网结算工作，不断扩大定点医疗机构范围。按照人社部门制定的计划，第一批芜湖、蚌埠、六安、铜陵、马鞍山和淮南6市，于2013年6月中旬完成联网上线；第二批淮北、亳州、阜阳、宿州和滁州5市，于2013年7月中旬完成联网上线；第三批池州、宣城、安庆、黄山4市，于2013年8月中旬完成联网上线。从9月中旬开始，对全省异地就医结算系统进行验收，当月，实现了全省异地就医双向联网上线运行。至此，全省参加基本医疗保险的城镇职工和居民，无论在哪个城市参保，都可以在全省其他城市的定点医疗机构实现医保费用即时结算。

二、安徽省异地医疗保险结算存在的问题

异地就医医疗报销即时结算是医疗保险发展的一种趋势，自2013年7月起，安徽省启动基本医疗保险异地就医联网结算工作开始到现在已经两个年头了。但是随着《安徽省基本医疗保险异地就医结算管理暂行办法》的逐步推行实施，安徽省异地就医即时结算出现了一些难题亟待解决。

（一）异地就医结算有规定范围，申请办理程序较为繁琐

根据《安徽省基本医疗保险异地就医结算管理暂行办法》通知具有以下四种情形之一的参保人员才能申请办理规定范围内的异地就医结算：1.异地安置退休人员；2.一年以上长期驻外工作、学习的人员；3.需要转外就医的人员；4.其他符合异地就医条件的人员。再根据该范围又公布五种异地就医申请，其中异地安置和长期驻外人员和异地转诊的参保人员分别要填写《安徽省基本医疗保险参保人员异地安置（工作）申请表》、《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医转诊（院）申请表》，并且要持相关材料，到参保地医疗保险经办机构进行申报。这一规定会增加就医者申报异地就医的步骤，“跑退”现象也没有得到很好改善。同时极大程度上会造成医疗保险机构办事效率低下，异地申请就医成本增加。

（二）异地就医服务对象局限，定点医院覆盖面不广

目前城乡居民参加的医保主要有三种：农村合作医疗保险、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险。虽然我省新农合异地即时结报工作近日已经全面铺开，新农合病人进城看病，可在医院即时结报相关费用。但是根据查询相关资料笔者发现目前农村合作医疗保险尚不在人社部门管辖范围之内，因此也没办法联网，这一现象就导致农村地区异地就医报销问题还是没有得到妥善解决。实施目前情况并不如预期效果。其中最大的制约因素是能够进行医疗保险异地报销的地区和定点医疗机构具有局限性。全省只有16个市72家三甲医院能够互联互通，并没有实现完全的异地报销覆盖。

（三）地区间的医疗负担差距拉大

由于医保统筹层次比较低，各省之间省内各市之间都根据自己的经济情况制定报销比列，这就造成报销的标准并不统一。参保人员异地就诊虽然有望实现即时报销结算，但是报销的标准肯定是按照参保地的标准进行报销。这样就可能导致两种情况：1、对于参保地的标准高于异地就诊地区的就医人员来说会造成报销比列相对减少和报销结果不满意；2、对于参保标准低于异地就诊地区的医疗保险管理机构来说，造成异地就诊市的医疗保险费用支出变大。长期下去会使各省或全省范围的医疗保险基金调剂变得更加困难，各地区转移支付的财力有限，地区间的医保负担差距拉大。城镇职工、居民与农村合作医疗，异地和投保地区负担差距明显拉大，由此引发医保矛盾越来越突出。

三、完善安徽省异地医疗保险结算的路径探析

十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》在社会保障总体方面要求建立更加公平可持续的社会保障制度，完善社会保险关系化转移接续政策；在医疗改革方面要求改革医保支付方式，健全全民医保体系。根据《决定》面对医保异地报销“跑腿”、“垫支”等难题，从长远看要彻底解决异地就医问题必须从国家层面上衔接、完善和统一有关的医保政策，打破现有医保制度条块分割的局面，消解地方之间的利益冲突。鉴于目前的社会经济现实，这一目标短期内是不可能实现的，甚至实现省级统筹都还有相当长的路要走。现实的选择应该是立足于安徽省医疗保险工作的现状，从实际出发提出跨统筹区异地就医结算的管理思路和办法，逐步解决异地就医服务管理问题。这就要求我们必须做到以下几点：

（一）提高医保报销的统筹层次，完善异地就医服务管理体系

如果同省内医疗报销的制度、政策统一，那么在各省之间医保对接也相对容易，医保异地报销就不难实现。并且，对于劳动力输出省和劳动力输入省之间统筹水平的差距，可以先尝试选取几个大医院作为异地结算定点医疗机构，再逐步扩大范围。根据三部委要求各省要建立完善省级异地就医结算平台，支持省内统筹地区之间就医人员信息、医疗服务数据以及费用结算数据等信息的交换，并通过平台开展省内异地就医直接结算工作的指示，进一步完善全省统一的异地就医经办管理工作制度，包括异地就医刷卡流程、各级医保局的工作职责、异地医疗费用监管制度、统一清算制度等。规范异地就医的结算流程。充分利用好全省统一的社会医疗保险卡。完善异地就医审批、结算方面的服务。

（二）健全经办流程、开展异地持卡就医联网结算

针对各地医保政策不同，经济发展水平的差异，需要加快推进异地就医省级平台建立。结合户籍和居住证制度改革的推进，探索将其他跨省异地居住人员纳入住院医疗费用直接结算范围。设置一个分级诊疗转诊的制度安排，引导大家合理的就医。按照统一规划、统一标准、信息共享、分级负担的原则进行省级医疗保险信息系统异地联网结算项目建设。安徽省目前正进一步完善全省异地就医联网结算，异地就医省级平台的建设。通过这个平台，可以将全省的医保信息系统连接起来，实现各地医疗信息能够共享，实现医保一卡通。并在此基础上，各省级平台再与国家医保信息平台连接，就能形成全国联网，实现跨省就医即时报销。

（三）通盘考虑，加强政策整合、信息互通和宣传

笔者曾经在铜陵市民意调查局做过民生政策调查。在社会保障问题方面大多数的人尤其是乡镇以下的务工务农人员并不是很了解相关政策，甚至是对社保基本概念都不清楚。由此可见，由于社保知识宣传不到位，医保统筹层次低，异地就医问题普遍存在于城镇职工基本醫疗保险、新型农村合作医疗保险以及城镇居民基本医疗保险制度中。在医保的城乡统筹和居民统筹的大趋势下，解决异地就医问题首先不能走一步看一步，各自为政，应该通盘考虑，努力均衡医疗资源配置。其次加强基层社保人才输入建设，定期开展社保知识入基层活动，使参保人员及时了解全省医保联网工作的进展及申办异地就医的相关政策。

四、结语

异地医保报销问题其实就是解决好三个层次、五个群体间联系问题。所谓三个层次，第一个层面就是在一个城市里面，不同的区县之间异地就医。第二个层面是在一个省里，不同城市之间的异地就医。第三个层面才是跨省的异地就医。五个群体，第一是异地安置的退休人员，是长期在异地居住；第二是异地居住的常住人口；第三是成建制的异地流动工作的群体；第四是临时出差旅游需要急诊的患者；第五是有疑难杂症、重大病患需要异地转诊的群体。只要把这个问题分析清楚了，就知道应该怎么解决，或者优先解决什么问题。[4]

今年人社部、财政部、卫计委近日联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》提出了分层次推进医疗保险异地就医费用结算的思路。这要求相关解决措施向总的三个层次的设计架构靠近，即达到60%的异地就医能够在同一城市内实现，就是所谓“同城无异地”；30%是在一个省内不同城市之间可以实行结算；最后只有10%左右的群体是需要跨省异地就医的。

参考文献

[1]人民网-地方领导2014-7-11，向日葵保险网、中安在线安徽日报

[2]合肥在线-合肥晚报2015-02-13.

[3]刘文先.安徽基层医改：回归公益性的制度创新行政管理改革，2011，（06）：42-46.

[4]人社部副部长胡晓义答记者问.

[5]相关数据文宪来源安徽省人力资源社会保障厅.