重症肺炎患者病原菌与证型关系的回顾性研究

陈海襄　朱维娜　隆红艳

（江苏省南京市中医院，江苏南京210001）

重症肺炎患者病原菌与证型关系的回顾性研究

陈海襄朱维娜隆红艳△

（江苏省南京市中医院，江苏南京210001）

重症肺炎病原菌证型

重症肺炎是重症监护病房（ICU）的常见病、多发病，也是ICU病房患者死亡首要原因。随着老龄化社会到来、各种创伤性操作和抗生素的广泛使用、多重耐药菌广泛流行，多重感染和侵袭性真菌感染的问题成为ICU医师面临的挑战。笔者认为，中医药应用于重症肺炎治疗中具有疗效确切、耐受性好、不良反应相对较少、多靶点作用、耐药率低等特点，可在这一领域中发挥一定作用。然而，检索国内文献，对重症肺炎证型分析和细菌分布相关性的研究甚少；患者基础病多，营养不良，免疫力低下，体质虚弱，正气亏虚，往往虚实夹杂，辨证甚为不易。因此，笔者对我院ICU重症肺炎患者的住院病历进行回顾和统计，试图寻找病原菌分布特点、证型分布特点以及证型分布和感染之间的关系，从而为中医药治疗重症肺炎作用机理研究提供参考。现报告如下。

1　资料和方法

1.1诊断标准1）重症肺炎诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［1］和《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》［2］。包括：意识障碍；呼吸频率≥30次/min；PaO2＜60 mmHg，PaO2/ FiO2＜300，需行机械通气治疗；动脉收缩压＜90 mmHg；并发脓毒性休克；X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%；少尿：尿量＜20 mL/h，或＜80 mL/4 h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。2）中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》［3］中风温肺热病的诊断，结合四诊资料，将病例划入以下证型：风热犯肺、痰热蕴肺、热闭心包、气阴两虚、邪陷正脱。

1.2临床资料选取2009年1月至2014年5月笔者所在医院ICU和EICU住院病历中，已经出院或者死亡的重症肺炎患者，共计158例。其中男性94例，女性64例；年龄50～96岁，平均（80.81±8.58）岁；50～65岁者7例，男性3例，女性4例；65～74岁者22例，男性13例，女性9例；75～84岁者73例，男性41例，女性32例；85～96岁者56例，男性37例，女性19例。

1.3研究方法根据病历内容进行中医辩证，将患者划分入风温肺热病5个证型，探讨证型分布特点；同时对患者致病菌株情况进行统计和分类，探讨致病菌与证型之间是否具有相关性。

1.4统计学处理采用SPSS16.0统计软件。以频数、百分率做描述性统计分析，组间比较计数资料采用确切概率法χ2检验。所有统计检验采用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1各种培养所得菌株分布情况

2.1.1痰培养细菌菌株分布情况痰培养结果示，培养出铜绿假单胞菌66株，不动杆菌44株，奇异变形杆菌27株，肺炎克雷伯杆菌21株，葡萄球菌25株，沙雷菌28株，嗜麦芽窄食单胞菌26株，肠杆菌4株，肠球菌2株，白假丝酵母23株，光滑假丝酵母8株，热带假丝酵母6株，近平滑假丝酵母1株，毛霉菌1株，霉菌1株，其他真菌1株。

2.1.2尿培养细菌菌株分布情况尿培养结果显示，白假丝酵母23株，不动杆菌9株，大肠杆菌8株，肺炎克雷伯杆菌4株，产酸克雷伯杆菌1株，肠球菌37株，光滑假丝酵母9株，金色葡萄球菌2株，近平滑假丝酵母5株，克柔假丝酵母10株，奇异变形杆菌3株，热带假丝酵母12株，铜绿假单胞菌6株，牛链球菌1株。

2.1.3血培养细菌菌种分布情况血培养结果示，葡萄球菌25株，白假丝酵母3株，不动杆菌5株，铜绿假单胞菌4株，肺炎克雷伯杆菌9株，大肠杆菌2株，肠球菌14株，奇异变形杆菌1株，沙雷菌8株，其他念珠菌3株，奇异变形杆菌1株，阴沟肠杆菌1株，近平滑假丝酵母2株，克柔假丝酵母1株，热带假丝酵母1株。

2.1.4锁穿管细菌培养结果锁穿管培养结果示，不动杆菌1株，肺炎克雷伯杆菌3株，奇异变形杆菌2株，铜绿假单胞菌2株，沙雷菌3株，鸟肠球菌1株。

2.1.5导管培养结果导管培养出不动杆菌1株，近平滑假丝酵母1株，铜绿假单胞菌2株。

2.1.6脓液培养培养出白假丝酵母1株。

2.1.7各种培养前3位菌株统计见表1。痰培养菌株前3位依次是：铜绿假单胞菌，不动杆菌，沙雷菌；尿培养菌株前3位依次是：肠球菌，白假丝酵母，热带假丝酵母；血培养菌株前3位依次是：葡萄球菌，肠球菌，肺炎克雷伯杆菌。

表1　各种培养前3位菌株统计

2.2中医证型分布情况风热犯肺患者21例，痰热壅肺92例，热闭心包16例，邪陷正脱5例，气阴两虚24例。可见，重症肺炎以痰热壅肺、气阴两虚、风热犯肺3种证型最为常见，尤其是痰热壅肺证比例高达58.22%，这也与临床实际相符，重症肺炎患者初期绝大多数以热、咳、痰、喘、煽为主要表现。

2.3证型与年龄分布之间关系见表2。证型分布与年龄无关（P＞0.05）。痰热壅肺患者最多，共92例，其中75岁以上患者75例，为各组中最多。

表2　证型年龄分布情况（n）

2.4证型与性别分布的关系见表3，证型分布与性别无关（P＞0.05）。其余证型男女例数基本相近，痰热壅肺组中男女比例接近2∶1，表明痰热蕴肺患者中男性人数多于女性患者。

2.5证型与多重部位感染的关系见表4。证型和多重部位的感染之间存在相关性（P＜0.05）。其中，风热犯肺、痰热壅肺、热闭心包、气阴两虚患者与邪陷正脱患者之间比较有明显差异（P＜0.05）；其余证型组间两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明热证患者更容易出现多重部位的感染。

表3　证型与性别分布的关系（n）

表4　证型与多重部位感染之间的关系（n）

2.6年龄和多重感染的关系见表5。年龄和多重感染无关（P＞0.05）。

表5　年龄和多重感染之间的关系（n）

3　讨论

本研究结果示，重症肺炎患者年龄分布从50～96岁，集中在71～90岁，出现明显老龄化趋势，这与目前的老龄化社会现状一致。高龄患者的生理特点、多种基础疾病的存在、各种原因造成的长期卧床和失能，导致部分患者反复入住病房；住院后各种治疗和操作，进一步加剧了耐药菌的产生和流行。从各种标本获取的菌株情况来看，我院常见的菌株与我国耐药菌的分布情况是一致的［4-6］。ICU常见多药耐药葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、沙雷菌、奇异变形杆菌、克雷伯杆菌、各种霉菌等都在这些临床病例中广泛存在。痰培养最常见铜绿假单胞菌，不动杆菌，沙雷菌；尿培养最多见肠球菌，白假丝酵母，热带假丝酵母；血培养前3位菌株葡萄球菌，肠球菌，肺炎克雷伯杆菌，在近年来出现快速、广泛耐药特点，成为国内普遍性的治疗难题［7-10］。这些菌株具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、老龄、基础病多、免疫力低下、多种操作置管，导致多部位感染常见，虚实夹杂，易于传变，外邪、热毒、痰浊互相交错，给准确辨证带来困难。与此同时，国内对重症肺炎证型进行研究文献并不多［11-12］。本研究表明，临床以痰热壅肺最多见，其中痰热壅肺患者多部位感染例数也最多；其次是气阴两伤，再次是邪在肺卫。这与风温肺热病的发病机理相关，也可能因为病例全部来自于城市，与城市患者本身就医便利条件相关联。

广泛耐药、全耐药的菌株越来越常见。因此，抗生素选择和使用变得越来越困难。

从统计结果来看，年龄和性别与是否发生多重感染之间并无关联，证型与多重感染之间存在相关性。其中风热犯肺、痰热壅肺、热闭心包患者比邪陷正脱患者更容易发生多重感染。这提示热证患者多重感染的发生率更高。这可能与疾病传变规律有关；同时本研究资料未能将死亡率纳入观察标准，也是原因之一，值得进一步研究。

中医学对风温肺热病有数千年治疗历史，已经有系统的经验总结和针对不同病机立法的经典方剂。抗生素广泛耐药的患者中药汤剂往往依然能够起效，可能与中药多靶点作用相关。本研究对笔者所在医院目前的感染现状进行了系统的调查和摸底，为进一步研究中药治疗风温肺热病的机理奠定了研究基础。

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R563.1

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1004-745X（2015）11-1959-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.026

2015-06-16）

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